1、如何提高病历书写的内涵质量2如何提高病历书写的内涵质量前言 病历是 珍贵的文献资料珍贵的文献资料 诊疗的科学依据诊疗的科学依据 教研的信息源头教研的信息源头 司法的法律凭证司法的法律凭证 医保的原始帐册医保的原始帐册 医院的绩效体现医院的绩效体现 捍卫中医的行动捍卫中医的行动3如何提高病历书写的内涵质量 写好病历 规范格式与内涵质量内涵质量 并重并重 环节控制与终末平审并重并重 要从符合要从符合临床诊断逻辑规律临床诊断逻辑规律的高度提的高度提 高其书写的内涵质量高其书写的内涵质量 4如何提高病历书写的内涵质量一一. 主诉主诉 主诉主诉是医生对思维原料进行加是医生对思维原料进行加 工后形成的工后
2、形成的 能体现能体现 患者患者就诊原因就诊原因 具有具有 一定一定诊断价值诊断价值的的 概念群概念群5如何提高病历书写的内涵质量 1.注意选用概念外延的宽、窄性，能用反映某 一对象的“单独概念”，不用反映某类对象的 “普遍概念” 2.注意选用概念内涵的相容性及外延的概括性 和限制性,完成概念的逻辑过渡 3.注意选用概念的模糊性和精确性,能作精确 表达的不用模糊表达6如何提高病历书写的内涵质量1. 应能导致第一诊断应能导致第一诊断 例1. 头痛头晕伴恶心呕吐9小时 诊断: 颅脑损伤 右额叶血肿 更正: 头部摔伤后头痛头晕伴恶心 呕吐9小时 例2. 腰部疼痛4 年,加重3周 诊断: 腰椎间盘突出症
3、 更正: 下腰部疼痛向左臀下方 放射4年,加重3周7如何提高病历书写的内涵质量 2. 不要以诊断名词或检查结果入主诉不要以诊断名词或检查结果入主诉 例1. 过敏性紫癜伴血尿7天 更正: 皮肤出现瘀点伴尿血7天 例2. 发现蛋白尿7天 更正: 疲倦、厌食、全身水肿2周 8如何提高病历书写的内涵质量 3. 能体现患者就诊原因能体现患者就诊原因 例:胃癌根治切除术后1月 胃癌根治切除术后1月要求行第2疗程 化疗9如何提高病历书写的内涵质量 4. 急腹痛急腹痛3天内应以小时计算天内应以小时计算 例: 转移性右下腹痛3天 更正: 转移性右下腹痛50小时 5. 避免俗词俚语入主诉避免俗词俚语入主诉10如何
4、提高病历书写的内涵质量二二. 现现 病史病史 现病史的内涵质量在于是否能准确反映 疾病的发生、发展、演变过程 其记录方式多是以时间为序对问题及信息源作客观描述 其思维方式则应 变变“后馈结构后馈结构”为为“超前结构超前结构”,使使思维 程序化、条理化形成完整的思维框架11如何提高病历书写的内涵质量现病史不能反映疾病的发展变化过程现病史不能反映疾病的发展变化过程 例:某男,2月,诊断为新生儿肝炎,现病史只 写皮肤黄染 大便发白 尿黄50天 应在此基础上进一步询问12如何提高病历书写的内涵质量(1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄黄、金黄、褐黄到眼泪黄眼泪黄、 唾液黄唾液黄(2)大便黄:是否由黄白、黄
5、白、 白白、到灰白灰白(3)小便黄:是否由深黄、深黄、 红黄红黄 到黄如染料可黄如染料可 染黄尿布染黄尿布13如何提高病历书写的内涵质量2.重要病史问得不细重要病史问得不细 例:诊断为粘连性肠梗阻的病人只记载“两 年前作过阑尾切除术” 点评:粘连轻重与术中情况密切相关 应进一步询问14如何提高病历书写的内涵质量 （1）术后诊断是什么性质的阑尾炎? （2）术中有没有放腹腔引流? (3 ) 切口愈合好不好? 是几天拆的线?15如何提高病历书写的内涵质量3.重要病史遗漏重要病史遗漏 例:(1)诊断为心绞痛不问有无心前区疼痛 (2)系统性红斑性狼疮不问有无光过敏 (3)直肠癌病人不问有无大便性状改变
6、(4)阻黄不问二便颜色 (5)休克不问末次跑排尿时间16如何提高病历书写的内涵质量三三.既往史、个人史和家族史既往史、个人史和家族史 从适应医学模式转变的高度，采集好 既往史、个人史和家族史 医生治病第一靠语言、第二靠药物 、针刀 - 古希腊医学家、“医学之父” 希波克 拉底 要与患者进行感情上的沟通，适时地给患者 以心理学援助和人性、人文关怀 17如何提高病历书写的内涵质量应重视一般项目的正确填写应重视一般项目的正确填写 1. 职业须填写具体工作类别，如公务员、公 司职员、教师、记者、煤矿工人、车工、 农民、工会干部、家务、家政服务员、汽 车驾驶员、失业等 2. 供史者 若供史者非患者本人须
7、注明与患 者的关系18如何提高病历书写的内涵质量四四. 体格检查体格检查体格检查记录贵在既全面系统又重点突出 全面系统要求从生命体征到神经反射 各个部分均能按望、触、叩、听程序详 细记载 重点突出要求手术科室病历的专科情况部分及非 手术科室病历的病历摘要中体格检查部分能 记录与主要诊断疾病有关的阳性、阴性体 征，为临床诊断与鉴别诊断提供应有的依据19如何提高病历书写的内涵质量1.记录不全面记录不全面 遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征 例:诊断为机械性肠梗阻不描述 皮肤弹性 眼窝是否凹陷 唇 舌是否干燥 20如何提高病历书写的内涵质量2.重点不突出重点不突出
8、专科情况描述太简单专科情况描述太简单 例:腹股沟斜疝病人简单描述为 左腹股沟区扪及4 平方厘米大小包块 咳嗽冲击征阳性 正确的描述应该是21如何提高病历书写的内涵质量视:立位下左阴囊上方(外环下)可见4平方厘 米大小梨形肿块触:肿块质软、光滑，扪之咳时有膨胀性冲击感 肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余 触之指尖冲击征阳性 紧压内环咳嗽后肿块不再出现22如何提高病历书写的内涵质量五.实验室及器械检查 莫把形态当定性莫把形态当定性 正确记录影像学检查结果正确记录影像学检查结果 例:在实验室及器械检查中记录 “B超示胆囊息肉” 初步诊断也写胆囊息肉 其实更应该记录的是 23如何提高病历书写的内涵
9、质量胆囊腔内这一突出或隆起的病变胆囊腔内这一突出或隆起的病变 位于胆囊的哪一部位 直径多大 是单发还是多发 基底如何，有蒂无蒂 是否合并胆囊壁增厚或胆囊结石声影 初步诊断也应是胆囊息肉样病变24如何提高病历书写的内涵质量六.诊断 一个完整的临床诊断思维的全过程是 始 于 感性具体 经过 思维抽象 完善于 思维具体 思维抽象阶段诊断的是 “这个病” 思维具体阶段诊断的是 “这个人的病” 25如何提高病历书写的内涵质量 感性具体感性具体思维思维抽象思维具体思维具体验证诊断验证诊断治疗观察治疗观察获得临床资料获得临床资料分析临床资料分析临床资料感性阶段感性阶段理性阶段理性阶段普通思维普通思维辩证思维
10、辩证思维临床诊断思维过程临床诊断思维过程26如何提高病历书写的内涵质量诊断质量的第一层面要求是作出符合生物医 学模式的 完整诊断完整诊断 诊断质量的第二层面要求是作出符合生物 心理社会医学模式的 综合诊断综合诊断诊断质量的最高层面要求是作出体现中西医 结合的 全息诊断全息诊断27如何提高病历书写的内涵质量1. 不注意主要疾病的完整诊断不注意主要疾病的完整诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症诊断 28如何提高病历书写的内涵质量2. 忽视伴发病诊断忽视伴发病诊断 例如 高血压 糖尿病 病毒性肝炎等29如何提高病历书写的内涵质量3. 入院诊断只写待诊诊断入院诊断只写待诊诊断 不不 写明
11、可能性较大或待排除的病名写明可能性较大或待排除的病名 例如: 头颅外伤头颅外伤 左髋关节炎左髋关节炎 上消化道出血上消化道出血 30如何提高病历书写的内涵质量4. 诊断只停留在思维抽象阶段诊断只停留在思维抽象阶段 例如: 左乳癌 急性胰腺炎 肠梗阻 高血压 糖尿病 31如何提高病历书写的内涵质量七.首次病程记录首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现集中体现32如何提高病历书写的内涵质量1.首录书写的内容 （1）摘要记述疾病的特点 （2）提出诊断、鉴别诊断及其依据 （3）制定诊疗计划 （4）写明即予施行的诊疗措施33如何提高病历书写的内涵质量2. 首录与病历摘要的区别
12、病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资 料）但不是照抄病历资料34如何提高病历书写的内涵质量3.如何摘要记述疾病的特点 归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征或必见征而非仅见征和特异征 常见非必见常见非必见 可见可不见可见可不见 必见非仅见必见非仅见 他病也可见他病也可见 仅见非必见仅见非必见 他病不可见他病不可见 仅见加必见仅见加必见 特异金标准特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据35如何提高病历书写的内涵质量4.何谓确诊依据 确诊依据必须是某病的仅见征、特异征 或“非特异征的特异性组合” 仅见征 出
13、现可以诊断某病、排除他病，但不 出现不能排除某病 特异征或非特异征的特异性组合 出现可诊断某 病、排除他病，不出现可排除某病 只有找到仅见征或特异征才能作出确定 诊断 36如何提高病历书写的内涵质量5.如何进行鉴别诊断横的鉴别 与他病的鉴别（与酷似本病不是本病的病鉴别） 横的鉴别要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需作何种检查，不要作模棱两可的描述，更不要照抄书本上的鉴别诊断标准 37如何提高病历书写的内涵质量 纵的鉴别即分型、分期、分级的鉴别 例如: 结肠炎结肠炎 定性 溃疡性 定位 左半结肠 定型 慢性复发型 定期 活动期 定度 中度 定有无并发症38如何提高病历书写的内涵质量6.
14、诊疗计划诊疗计划 诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为例，在诊疗计划中应具体描述 进一步检查的项目有哪些 有无手术适应症，最宜采用哪种术式等 首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明 对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施39如何提高病历书写的内涵质量例1.*-*-*-*：* 某女，69岁，因颈部肿块7年，明显增大3月步行入院。患者于7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近3月来肿块明显增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静
15、脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及40如何提高病历书写的内涵质量 锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率80次/分，腹平软，肝脾未及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。41如何提高病历书写的内涵质量修改后 某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，
16、甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。42如何提高病历书写的内涵质量 根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显，右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常，可排除
17、。43如何提高病历书写的内涵质量诊疗计划： 作术前常规检查后行 甲状腺大部切除术 术中作快速切片检查 若为恶性，作相应根治手术 已预约明日作ECT检查 44如何提高病历书写的内涵质量例2.20061128 22: 00 患者，男性，55岁。因“右大腿受伤伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者11天前右侧大腿被钢板砸伤，出现右股骨下段粉碎性骨折、右腘动脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂，伴低血压休克，三小时后当地医院急诊行“清创术腘动脉吻合术股骨外支架固定术坐骨神经松解术股四头肌、股三头肌修补术”治疗。45如何提高病历书写的内涵质量 术中术后有休克，予积极扩容处理后血压稳定。术后烦躁明显，不
18、能交流，持续镇静处理，术后五天后拔除气管导管。神志曾一度好转，后转为模糊，无法交流。六天前出现少尿，查血Cr进行性升高，最高至534mmolL。每日予血液透析治疗，共五天，今日复查46如何提高病历书写的内涵质量 Cr 412mmolL。术后尚未进食，昨日出现口腔出血，量400m1，并解暗红色血便100ml。行腹部B超提示”胆囊炎、弥漫性肝病变，考虑血吸虫病变”，头颅CT未见异常。入室时神志不清，T 37。3，P 116次分，R 21次分，BP16373mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。巩膜无黄染。口腔内见黑色血痂，暗血性液体。48如何提高病历书写的内涵质量 入室诊断：1.多脏器功能衰竭
19、综合征；2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂、右腘动脉吻合术右股骨外支架固定术右坐骨神经松解术右股四头肌、股三头肌修补术后。49如何提高病历书写的内涵质量 主治医生查房指出： 1.患者多脏器功能衰竭综合征诊断成立，因口腔出血明显，暂不予抗凝治疗并复查凝血功能。 2.术后血象高，并有较长时间气管插管及机械通气过程，神志不清，气道保护能力下降，可能并发肺部感染、伤口感染等，暂予特治星抗感染治疗。50如何提高病历书写的内涵质量 3.患者无气道保护功能，随时可能发生液窒息，必要时紧急气管插管。 4.患者长期卧床，昏迷，可能并发肺部感染，感染加重致休克、肾功能进一步恶
20、化等，治疗费用高，预后差，己向家属交待。51如何提高病历书写的内涵质量修改后 患者，男性，55岁。因“右大腿外伤术后伴神志不清11天，少尿6天”入院。该病例特点是： (1)患者为中年男性，因右大腿被钢板砸伤致右股骨下段粉碎性骨折合并血管 神经 肌肉损伤行“清创术腘动脉吻合术股骨外支架固定术坐骨神经松解术股四头肌、股三头肌修补术“后11天，现右下肢敷料有暗血性渗液，右足背动脉触诊不满意T37.30C P116次分 WBC35.8109/L， N88%52如何提高病历书写的内涵质量 (2)患者伤后神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 头颅CT未见异常; (3)伤后出现休克 少尿 血Cr进行性升高，每日予
21、 血液透析治疗 (4)血气PH7.45，PaO255.6mmHg，PaCO2 27.2mmHg，BE-5.1mmolL (5)近2天呕血400m1，并解暗红色血便100ml， PT18.0s, PLT45*109L53如何提高病历书写的内涵质量 诊断 1.MODS 依据: (1)有严重外伤后大出血 休克史及SIRS 表现, P 116次分，R 21次分, PCO2 27.2mmHg,WBC35.8*109/L。为排除患肢严重感染 应作血培养 渗液培养 涂片及患肢超声检查 （2有序贯性多器官损害: a. ARF：少尿 血Cr进行性升高，需查尿液分析 尿比重 b. ARDS：血气PH7.45，Pa
22、O255.6mmHg， PaCO2 27.2mmHg, 需拍胸片54如何提高病历书写的内涵质量 c. 脑损害 神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 但头 颅CT未见异常可排除脑血管意外 d.应激性溃疡 有消化道出血，必要时作胃镜检查 e. DIC：PT18.0s,PLT45*109/L需作DIC常规检查 2. 右股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂行右腘动脉吻合术右股骨外支架固定术右坐骨神经松解术右股四头肌、股三头肌修补术后55如何提高病历书写的内涵质量诊疗计划: (1)进一步完善相关检查 血常规、凝血功能（BT、CT、TT Fib、APTT、3P试验）、血糖、电解质、
23、 肝肾功能、血培养 尿液分析 尿比重 局部渗液培养 涂片 胸片、ECG56如何提高病历书写的内涵质量 (2) 严密监测 维持重要脏器功能: 机械通气 血液透析 保护胃黏膜（奥美拉唑） 保护脑功能 （3）积极抗感染 ,根据细菌培养药物敏感试 验指导用药57如何提高病历书写的内涵质量 （4）加强支持治疗，维持足够热量，调节 水电、酸硷平衡 （5）立即请骨科 血管外科等相关科室会诊 (6 ) 进行医患沟通,交代病情预后 即作患肢多普勒超声检查58如何提高病历书写的内涵质量八.病程记录 病程记录的质量在于内容确切，有分析、判断，不记流水帐 例:外科手术病人手术后发回的病理报告，其中有着丰富的诊疗信息，病程录中 不能视而不记或记而不 用59如何提高病历书写的内涵质量如乳腺癌的病理报告会告诉你ER、PR的测定结果,作为手术医生应该会利用这一信息指导治疗，知道不同结果时的内分泌治疗有效率 ER（-）/ PR（-） 9% ER（+）/PR（-） 32% ER（-）/ PR（+） 53% ER（+）/PR（+） 可达可达71%60如何提高病历书写的内涵质量结语 抓病历质量，从环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的 时限意识 责任意识 法律意识 质量意识 尤其是质量意识 愿我们临床医生共同为提高病历书写的内涵质量而努力61如何提高病历书写的内涵质量 谢谢
