1、头位难产专题知识讲座2头位难产专题知识讲座3头位难产专题知识讲座一、概述一、概述定义：定义： 发生于头先露的难产称为头位难产。发生率：发生率： 1988年全国19个单位统计在33182例分娩中,头位难产占分娩总数的 23.98%，占难产总数的81.63%，臀位与横位共占18.37%。4头位难产专题知识讲座发病原因：发病原因：胎儿异常胎儿发育异常胎头位置异常胎儿过大产道异常骨盆狭窄骨盆畸形骨盆倾斜度过大软产道异常头盆不称头盆不适应产力异常继发性宫缩乏力原发性宫缩乏力娩出力不足阻力增加头位难产头位难产5头位难产专题知识讲座二、临床表现二、临床表现（1）胎膜早破： 骨盆入口平面头盆不称及胎头位置异常
2、、骨盆形态异常易导致 胎膜早破。胎膜早破往往是难产的先兆征象，在难产中有46.19%发 生胎膜早破，占分娩总数的14.89%。（2）原发性宫缩乏力： 临产一开始即出现宫缩过弱或不协调，应与假临产鉴别。如用 药后宫缩既不停止也不转为正常宫缩者，应考虑是器质性因素引起 的梗阻性分娩的早期表现。1、早期临床表现、早期临床表现6头位难产专题知识讲座（3）潜伏期延长： 原发性宫缩乏力的后果常常是潜伏期延长。在难产中占30.2%，往往 伴有头盆不称和胎头位置异常。手术产率高达85.9%，因此，潜伏期延长 是难产的最早信号。（4）胎头不衔接或延迟衔接： 正常情况下宫颈扩张5厘米时胎头应已衔接，若宫口扩张5厘
3、米以后胎头 方衔接，称为延迟衔接，说明胎头通过骨盆 入口面时曾遇到过困难。若宫 颈扩张5厘米以后直至开全胎头始终未能衔接者，称为胎头不衔接，说明胎 头在骨盆入口面有不可逾越的困难，存在着严重的头盆不称或胎头位置异 常。7头位难产专题知识讲座2、产程异常、产程异常（1）宫颈扩张延缓或阻滞： 初产妇在活跃期最速阶段宫口扩张每小时 1.2厘米，经产妇每小时 1.5厘米为活跃期宫颈扩张延缓。若持续 3小时宫颈尚未开全，除胎头 位置异常外，很可能伴有中骨盆及出口面狭窄。 活跃期宫颈停止扩张超过2小时为宫颈扩张停滞。发生在活跃早期， 提示在入口面遇到严重的头盆不称或严重的胎头位置异常，以致胎头不 能衔接，
4、宫颈也难以继续扩张。宫颈扩张68cm时停滞，首先应想到头 盆不称，较宫颈扩张延缓更为严重，分娩预后更差。 临床上常见的是延缓与阻滞同时存在的混合型宫颈扩张异常。8头位难产专题知识讲座（2）活跃期延长或阻滞： 宫颈扩张活跃期超过8小时为活跃期延长。活跃期宫颈扩张异常经 过处理产程仍无进展，宫颈始终未能开全，而不得不以剖宫产结束分 娩者， 称为活跃期停滞。（3）继发性宫缩乏力： 继发性宫缩乏力是指临产有一段时间的正常宫缩才出现异常，比较 容易识别。多是头盆不称，胎头位置异常等器质性因素，使胎儿娩出的 阻力增加引起的后果，如不及时处理，将导致产程延长，产妇衰竭。若 等到该时再处理，即使异常因素不严重
5、，也不得不以剖宫产结束分娩。9头位难产专题知识讲座（5）第二产程延长： 从宫颈开全到胎儿娩出超过2小时为第二产程延长。第二产程可分 为下降期及盆底期，宫口开全后，初产妇应在2050分钟内胎头达到盆 底，胎头达到盆底后至胎儿娩出为盆底期，约需2040分钟。下降期异 常应考虑骨盆出口面头盆不称，盆底期延长阻力多来自软组织及阴道 口、会阴部及盆底组织。（4）胎头下降延缓或阻滞： 胎头急速下降期是在宫颈扩张的减速阶段及第二产程，也就是宫 颈口近开全及开全以后。初产妇在此期胎头下降每小时 1cm为下 降延缓。若下降停止超过1小时为下降阻滞。胎头下降异常常提示胎儿 在中骨盆及出口面遇到困难，往往由于头盆不
6、称或胎头位置异常。10头位难产专题知识讲座3、母儿表现、母儿表现（1）母体方面： 体力衰竭，脱水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，宫颈阴道 水肿，肠胀气及尿潴溜，先兆子宫破裂，子宫破裂等。（2）儿体方面： 胎儿宫内窘迫，胎头水肿，血肿，胎儿颅骨重叠，新生儿 窒息，缺血、缺氧性脑病等。11头位难产专题知识讲座三、分娩监护三、分娩监护（一）产程图： 产程图是一种反映产程进展实况的图形，以判断产程进展，早期识别难产倾向，决定干预措施，指导临床处理的重要手段。 用产程图观察产程，可一目了然看到产程经过，体现产程进展所遇到的困难，显示困难在何期、困难的性质、困难的程度。12头位难产专题知识讲座13头位难产专题
7、知识讲座14头位难产专题知识讲座（二）头位分娩评分法： 根据骨盆的大小、胎儿的大小、胎头位置及产力强弱加以评分，与分娩有利的评高分，不利者评低分，以总分估计分娩的难易度及难产发生的可能性。 重庆二院对1444例行回顾性评分，12分无需剖宫产，9分绝大多数需剖宫产，1112分部分需剖宫产，1011分分娩方式大不相同，11分剖宫产占6.1%，10分占59.1%，10分以上阴道分娩机会大，经纠正胎头位置或加强产力后总分仍10分多需考虑剖宫产。 产程图异常提示有难产倾向或易出现难产，头位评分法可协助判断难产形成的原因及其严重程度，两者相互配合使头位难产的诊断和处理更为完备。 15头位难产专题知识讲座头
8、位分娩评分法骨盆大小 评分胎儿体重(g)评分胎头位置评分产力评分 正常 正常临界狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄6543212500 2503000 2503500 2504000 2504321枕前位枕横位枕后位高直前位面位32100强中弱32116头位难产专题知识讲座17头位难产专题知识讲座四、胎头位置异常四、胎头位置异常1、持续性枕后位：、持续性枕后位：定义：定义： 凡正式临产后，经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论 胎头在骨盆的哪一个平面上，只要其枕部仍位于母体骨盆后方者即 称为持续性枕后位。分娩机转与分娩方式：分娩机转与分娩方式： 胎头以枕后位入盆，多可向前转135 至枕前位，按枕
9、前位机转完 成分娩。部分枕后位不能向前旋转135 者可发生三种情况：胎头 在骨盆各个平面持续枕后位，如果胎头未衔接或停留在+2或+2以上，人 工旋转失败则多需剖宫产结束分娩。胎头向后旋转45 以低直后位 娩出多需用产钳助产。胎头向前旋转45 到盆底形成胎头低横位， 以持续性枕横位娩出。 18头位难产专题知识讲座19头位难产专题知识讲座原因：原因：（1）骨盆形态及大小异常是发生枕后位的重要原因。特别是男性骨盆 或类人猿型骨盆。（2）头盆不称妨碍胎头内旋转。（3）胎头俯屈不良使胎头通过产道径线增大，胎头内旋转及下降均发 生困难。（4）持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系。20头位难产专题知识讲座诊断
10、：诊断：（1）漏斗型骨盆易出现持续性枕后位。（2）产程图表现异常。（3）产妇临产后不久即感背部痛疼，随宫缩出现，随产程进展而加剧。（4）产妇提前出现下屏。活跃早期宫颈口仅张开3-5厘米时产妇即有下屏感，这是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。（5）宫颈前唇水肿，宫颈口扩张89cm停滞，不易开全。（6）第二产程时产妇肛门坠胀严重。（7）腹部检查： 母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏于母体侧后方，胎心在母体 右下腹听到。21头位难产专题知识讲座（8）肛查与腹部检查联合使用可提早诊断枕后位 宫颈扩张35cm 时， 肛门检查若矢状缝在左斜径上，耻骨联合右上方扪及胎儿颏部， 则可疑诊为枕左后位。反之为枕
11、右后位。（9）阴道检查准确率应达8090%。（10）超声检查（11）X线诊断22头位难产专题知识讲座处理：处理：（1）试产： 凡枕后位无明显头盆不称均应试产。产程中保持良好的产力是处 理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。（2）分娩方式的选择： 剖宫产： 经过充分试产，胎头始终不能衔接者应行剖宫产。即使胎头已衔 接，但阻滞于+2或+2以上，或伴有中骨盆 一出口面狭窄，徒手旋转胎 头失败，仍以剖宫产为妥。 阴道助产： 枕后位胎头达+3或+3以后，可出现2种情况 a胎头呈低直后位 可自 然分娩，但多数须产钳助产，不宜以胎头吸引器助产；b胎头持续枕后 位 目前多主张徒手旋转胎头至枕前位，如枕后位胎头
12、已达盆底，又 非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎吸助产。 23头位难产专题知识讲座2、持续性枕横位、持续性枕横位定义：定义： 凡正式临产后，经过充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面，只要胎头仍持续于枕横位，均称为持续性枕横位。原因：原因： 与持续性枕后位相同，受多种因素影响。24头位难产专题知识讲座处理：处理： 凡以枕横位入盆者，除明显头盆不称外均应试产，试产过程中出现产程异常，即应引起注意，应特别注意骨盆一系列的前后径。宫口开全后检查无头盆不称，胎头双顶径达到或超过坐骨棘水平，手法旋转胎头至枕前位，待其自然分娩或阴道助产，胎头已达盆底处于低横位时，产钳放置不易，应采用胎头吸引
13、器。若胎头不能衔接、下降、产程停滞，应以剖宫产结束分娩。诊断：诊断：骨盆检查：凡扁平型骨盆及男型骨盆，胎头以枕横位入盆者，应警惕发生 持续性枕横位的可能性。产程图多异常。腹部检查：母体腹部1/2被胎儿肢体占据，1/2被胎背占据，耻骨联合上触及 胎头比枕前位宽。肛门及阴道检查：胎头矢状缝在骨盆横径上，枕右横时，大囟在骨盆左方， 小囟在右方。 超声检查：观察枕横位动态变化的重要方法，能及早诊断持续性枕横位。 25头位难产专题知识讲座3、前不均倾位、前不均倾位 枕横位中的不均倾势有二种：前不均倾势和后不均倾势前不均倾势和后不均倾势。 后者胎头后顶骨滑过骶岬先入盆，利用骶骨凹向后退让，使前顶骨滑过耻骨
14、联合，胎头呈均倾势，以枕横位或枕前位娩出。前不均倾是以前顶骨先入盆，前顶骨落于耻骨联合后，由于耻骨联合后平直，不具备骶骨前陷凹，前顶骨无退让的余地，即使无头盆不称，顶乳突径难以通过骨盆入口，致使后顶骨架于骶岬上，无法入盆，随着产程进展，胎头侧屈加重，胎头前耳降至耻联后，骑跨在耻联上（忽略性前不均倾位），对母儿危害严重，难产度大。26头位难产专题知识讲座28头位难产专题知识讲座（5）肛查与阴道检查才发现胎头未入盆，前顶嵌于耻联后，但由于后顶架于骶 岬上，使骨盆后半部有空虚感，胎头矢状缝在骨盆横径上但偏后，随产程 进展，胎头侧屈加重，矢状缝不断后移。（6）胎儿娩出后，查看胎头产瘤所在部位，枕左横位
15、时产瘤在右顶骨上，枕右 横位时在左顶骨上。处理：处理： 一旦确诊立即剖宫产。产妇置深度垂头仰卧位，以利胎头娩出。对忽略性前不均倾位可选择下段直切口。29头位难产专题知识讲座4、胎头高直位、胎头高直位定义：定义： 当胎头的矢状缝位于骨盆入口面的前后径上时，称为胎头高直位。胎头的枕骨在耻骨联合后方称高直前位，又称枕耻位。胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前，称高直后位，又称枕骶位。病因：病因： 可能与下列因素有关：头盆不称，骨盆入口平面狭窄或扁平骨盆，胎头过大过小或长型头，腹壁松驰和腹直肌分离等。分娩机转：分娩机转： 高直前位临产后，胎头极度俯屈，大囟首先滑过骶岬，然后额沿着骶骨下滑，待胎头极度俯屈得到纠正
16、后，胎头不需内旋转，可按枕前位娩出。如胎头俯屈得不到纠正，胎头无法入盆，则需剖宫产。30头位难产专题知识讲座31头位难产专题知识讲座32头位难产专题知识讲座诊断：诊断： （1）产程异常： 高直前位时，胎头入盆困难，活跃早期宫颈扩张延缓或（和）阻滞，进入活跃晚期，胎头俯屈纠正，胎头衔接，产程不再困难。高直后位时，最突出的表现是胎头不入盆，不下降或入盆困难。宫颈约半数扩张阻滞于35cm，即使宫口开全或近开全，胎先露仍停留在“0”位及“0位以上。（2）腹部检查： 高直前位时，产妇腹部全部被胎背占据，触不到胎体，胎心在腹中线或稍偏左处最响亮。 高直后位时，母体腹部全部被胎儿小肢体所占据，耻联上可触到胎
17、儿颏部，胎心在下腹中线稍偏右最清楚。（3）阴道检查： 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，其偏斜度 15 ，高直前位小囟在耻联后，大囟在骶岬前，高直后位小囟在骶岬前，大囟在耻联后，先露高悬于“0”位以上，宫颈水肿，胎头水肿范围与宫颈扩张程度相同，一般为35cm。高直前位胎头水肿在枕骨正中，是极度俯屈所致。高直后位水肿在两顶骨之间，为胎头有不同程度的仰伸所致。33头位难产专题知识讲座处理：处理： 高直前位若无头盆不称可试产，通过加强宫缩和徒手转位，向一侧转45 ，即可成为枕左前或枕右前位，多能从阴道分娩。若产程无进展，则应剖宫产。高直后位一旦确诊，立即剖宫产结束分娩。34头位难产专题知识讲座五、处理
18、五、处理（一）剖宫产（一）剖宫产1、选择性剖宫产： （1）足月活婴无法通过的绝对性狭窄骨盆或明显畸形，歪斜骨盆。 （2）明显头盆不称或头盆评分5分。 （3）胎儿特殊畸形。2、临产过程中应考虑作剖宫产者： （1）严重的胎头位置异常。 （2）临产后产程出现异常，经积极处理后仍无进展，宫颈始终未能开全者。 （3）胎头始终未能衔接者。 （4）子宫收缩乏力，经积极治疗后仍无进展者。 35头位难产专题知识讲座（二）试产：（二）试产： 除符合选择性剖宫产条件外，头位足月分娩均应经过试产。试产目的： 克服不利因素向顺产转化，或争取阴道分娩的条件。试产条件： 保证产妇有舒适的待产环境，有利于待产与分娩的体势，充
19、沛的精力，足够的营养，良好的产力。试产原则： 骨盆入口面应予充分的试产机会，一般不会对母体有重大伤害，试产时间46小时。中骨盆或以下试产要特别慎重，不能让胎头受压时间过久，骨盆出口面异常禁忌试产。试产方法： 镇静剂应用，人工破膜，催产素静滴，纠正骨盆倾斜度，徒手旋转胎头等。36头位难产专题知识讲座37头位难产专题知识讲座38头位难产专题知识讲座宫颈扩张活跃期 延缓、阻滞阴 道 检 查 剖 宫 产剖 宫 产严重胎头 位 置异 常高 直 后位、 前不均倾位、颏后位、额位无进展徒手旋转胎头、持续性枕横、枕后位至枕前位人 工 破 膜无明显CPD无严重CPD催 产 素明显CPD胎儿娩出期有进展有进展无进展有进展宫颈扩张延缓或阻滞的处理原则39头位难产专题知识讲座40头位难产专题知识讲座 在头位难产中，头盆不称是客观存在，但胎头位置异在头位难产中，头盆不称是客观存在，但胎头位置异常和产力异常是构成难产的主要因素，且是可变因素。一常和产力异常是构成难产的主要因素，且是可变因素。一旦胎头位置转成枕前位，头盆不称就不存在，因此，纠正旦胎头位置转成枕前位，头盆不称就不存在，因此，纠正胎头位置和产力，是转难产为顺产的主要措施之一。胎头位置和产力，是转难产为顺产的主要措施之一。41头位难产专题知识讲座
