1、达格列净病例分享1课件患者基本信息性别：男年龄：37岁入院时间：2018年09月01日主诉： 多饮、多尿持续1年，加重2周现病史：1年前患者无明显诱因出现口干、多饮，饮水量约3000ml/日，测空腹血糖15.06mmol/L，无明显多食、体重减轻，无视物模糊、四肢麻木，当地医院考虑“糖尿病”，开始口服“二甲双胍缓释片0.5mg/Bid，格列齐特缓释片30mg/Qd”，空腹血糖约在69mmol/L,餐后1216mmol/L。1年来未规律监测血糖。2周前，患者无明显诱因感口干、多尿较前加重，乏力。发病来，神志清，精神差，纳食可，夜眠安，二便调。2课件既往病史既往史：高血压病史5年，平素服用非洛地平
2、缓释片及培哚普利叔丁胺片，血压控制尚可；颈椎病病史1年余，高脂血症病史1年余，腰椎间盘突出症病史1年，面神经麻痹病史半年，1岁时曾患“先天性幽门狭窄”并手术治疗。否认传染病病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：生于郑州市，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无地方病疫区住居史，无治游史，有吸烟史10余年，否认酗酒史。家族史：父母健在，一姐，父患有“糖尿病”、余体健；1女体健。否认家族性遗传病史。是否合并心血管高位风险因素（如高血脂、高血压、超重肥胖、吸烟等）：高血压、超重、吸烟是否合并心血管疾病：合并高血压和高脂血症3课件患者体格检查体温：36.4血压：161/103mmHg心率：7
3、4次/分身高：174cm体重：86kgBMI：28.41kg/m2查体：神清，精神差，步入病室，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存区在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻中隔无偏曲通气良好，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中、对称，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称、无畸形，双侧呼吸运动度对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未能明示
4、，未触及震颤，心浊音届无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肛门及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧足背脉搏正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。4课件初步诊断2型糖尿病高血压3级 很高危高脂血症腰椎间盘突出症面神经麻痹5课件实验室检查6课件实验室检查血脂：总胆固醇5.59mmol/L甘油三酯4.21mmol/L低密度脂蛋白胆固醇2.78mmol/L高密度脂蛋白胆固醇1.24mmol/L肝功能：总胆红素18.9mol/LALT42u/LAST25u
5、/L肾功能：肌酐57.3mol/L尿素氮6.97mol/L血清尿酸259mol/L尿常规：尿蛋白-尿糖-WBC+7课件其他辅助检查心电图：正常空腹彩超：肝、胆、胰、脾、肾无明显异常下肢血管B超：未查眼底检查：无糖尿病视网膜病变肌电图：无8课件治疗方案生活方式干预：低盐低脂、糖尿病饮食，适当运动药物干预：药物作用药物名称用法用量降糖药物达格列净片10mg，qd二甲双胍500mg，bid格列齐特缓释片60mg，qd降压药物非洛地平缓释片5mg，qd培哚普利叔丁胺片8mg，qd降脂药物瑞舒伐他汀钙片10mg，qd9课件血糖变化情况血糖（mmol/L）10课件血压变化情况血压（mmHg）11课件除了肌
6、肉和肝脏中的胰岛素抵抗和细胞胰岛素分泌受损，T2DM患者中SGLT2的表达和活性增强，致使肾脏葡萄糖重吸收增加，这在T2DM患者葡萄糖不耐受的发生发展中起着重要作用。脂解作用增强葡萄糖重吸收增加胰岛素分泌减少胰高血糖素分泌增多高血糖肝葡萄糖生成增多神经递质功能障碍肌肉组织葡萄糖摄取减少胰岛细胞12课件SGLT2抑制剂抑制肾小管SGLT2，降低肾糖阈，减少尿液中葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄，从而降低血液循环中葡萄糖的水平1,2。肾小球 近端小管 远端小管 集合管髓袢 葡萄糖排泄葡萄糖滤过 葡萄糖重吸收SGLT2抑制剂作用机制示意图3SGLT2抑制剂作用机制独特，不依赖于胰腺细胞的功能，也与胰
7、岛素抵抗的程度无关4。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的作用机制13课件改善胰岛形态 细胞量 细胞增殖 细胞凋亡 细胞纤维化 葡萄糖刺激的胰岛素分泌 胰岛素的生物合成 MafA、PDX1 Glut2、葡萄糖激酶 GLP-1和GIP受体SGLT2抑制剂可减少肾小管内葡萄糖的重吸收 尿葡萄糖排泄葡萄糖毒性下降胰腺细胞保护细胞的功能，维持细胞量SGLT2抑制剂可保护细胞的功能SGLT2抑制剂可减少肾小管内葡萄糖的重吸收，改善血糖控制。葡萄糖毒性的下降可以减少细胞的凋亡和纤维化。达格列净可保护细胞功能，改善胰岛素抵抗14课件AACE指南：肯定SGLT2i在2型糖尿病管理中的早期应用地位基于S
8、GLT2i众多获益的证据，AACE/ACE指南主张-当饮食和运动不能使血糖得到满意控制或二甲双胍不能耐受时，可单独使用SGLT2i-SGLT2抑制剂为仅次于二甲双胍的一线推荐口服用药-联合治疗中，SGLT2i作为联合Met的首选口服药物15课件单个肾单位GFR nl/min+*近曲小管远段远端小管近段尿钠浓度mmol/l+*SGLT2抑制剂达格列净是由根皮苷经过结构改造而成根皮苷抑制肾小管钠的重吸收，使近曲小管远段和远曲小管近段尿钠浓度增高，抑制肾小管钠的重吸收，使近曲小管远段和远曲小管近段尿钠浓度增高，从而恢复管球反馈，抑制糖尿病早期肾单位高滤过从而恢复管球反馈，抑制糖尿病早期肾单位高滤过动物动物研究显示，使用安研究显示，使用安达唐达唐 ：早期缓解糖尿病肾脏高滤过状态：早期缓解糖尿病肾脏高滤过状态16课件治疗体会和用药评价治疗评价：使用达格列净后，患者的血糖、血压均得到了较好的控制，且达格列净可以全面改善空腹及餐后血糖，治疗过程中未出现低血糖事件，治疗过程中未出现其他不良事件用药建议：维持原用药方案用药体会：达格列净作为新型的降糖药物，能够全面控制血糖、血压和体重，改善心血管风险因素；且达格列净一天一片，无需随餐使用，依从性佳，是理想的口服降糖药物17课件18课件
