1、镇痛镇静镇痛镇静1ppt课件为什么要强调镇痛镇静？m50%的病人有痛苦的记忆！ No place is more phobic than ICU. No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICUICU！m70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑 与躁动！2ppt课件重症患者处于强烈的应激环境中 交感神经兴奋交感神经兴奋神经神经- -内分泌内分泌- -免疫系统的变免疫系统的变化化炎性反应炎性反应3ppt课件ICU患者心理不良经历29.90%29.90%70.10%70.10%YESYESNONO病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良
2、满足一项即可4ppt课件ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1. 严重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项5ppt课件焦虑、烦躁的后果m应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增 加、耗氧量增加m干扰疾病的诊断、治疗不配合m增加患者自残发生率,意外拔管6ppt课件m如何让我们的患者舒适安全如何让我们的患者舒适安全7ppt课件治疗躯体疾病和心理安抚同步m抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感m使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦m避免这些痛苦加重患者的病情或影响治疗m镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗 8
3、ppt课件镇痛镇静治疗的目的与意义m 解除焦虑、恐惧m 减轻生理应激反应m 解除疼痛m 使机械通气容易进行m 完成床边护理、诊断与治疗m 恢复患者的昼夜生理节律9ppt课件镇静镇痛治疗的目标m消除或减轻疼痛m消除心理应激反应m减轻植物神经功能紊乱m保障机械通气的顺利实施与撤除m保证和改善睡眠10ppt课件镇痛和镇静治疗的指征m疼痛m焦虑m躁动m谵妄m睡眠障碍11ppt课件镇静治疗的策略m在注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。m包括： 患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等； 预防褥疮的护理措施 ； 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）。12pp
4、t课件非药物策略m与患者交谈m保持昼夜节律m安静与放松的环境m放松方法m音乐疗法m按摩13ppt课件理想的镇静药物m快速起效，快速消除m心血管和呼吸系统没有抑制作用m不依赖于肝、肾功能m无药物相互作用m无药物蓄积m价格便宜或总费用低14ppt课件常用的镇静药和镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 苯二氮卓类药物 异丙嗪 异丙酚 右美托咪啶15ppt课件阿片类药物吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 用法 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复16ppt课件阿片类药物m芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性
5、高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .hm瑞芬太尼 短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人17ppt课件阿片类药物m哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 m ICU不推荐重复使用哌替啶18ppt课件阿片类药物m副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状m纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物 19
6、ppt课件苯二氮卓类-最广泛的镇静药物 m安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。20ppt课件1 1咪唑安定（咪达唑仑）咪唑安定（咪达唑仑） 特点：特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用21ppt课件m副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用m使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
7、22ppt课件ICU镇痛治疗推荐意见m对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 m急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 m瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。23ppt课件ICU镇痛治疗推荐意见m对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） m需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） m短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)m长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级
8、) 24ppt课件镇静镇痛策略m分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药m在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激25ppt课件镇静镇痛策略m基础治疗: :患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度26ppt课件镇静镇痛策略 对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤27ppt课件镇静镇痛策略m在
9、准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护m镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循MasterMaster原则28ppt课件镇静镇痛遵循Master原则29ppt课件镇静镇痛策略m镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人30ppt课件镇静镇痛策略每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动或者
10、逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并滴定至目标镇静水平重新给以镇静并滴定至目标镇静水平待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静每日唤醒计划31ppt课件哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：6146 每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生每日唤醒禁忌症意外拔管的风险防范意外拔管的风险防范32ppt课件镇静镇痛策略m谵妄状态必须及时治疗 一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。 对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生 镇静镇痛药使用不当
11、可能会加重谵妄症状33ppt课件镇静镇痛镇静镇痛遗忘遗忘催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛34ppt课件镇静镇痛评估35ppt课件镇痛镇静疗效的观察与评价m对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证mICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒m应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平36ppt课件镇静和镇痛的危险37ppt课件评估方法分类m疼痛评估m镇静评估m谵妄评估38ppt课件疼痛评估m 语言评分法m 视觉模拟法m 数字评分法m 面部表情评分法m CPOT39ppt课件疼痛
12、评估 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍40ppt课件面部表情疼痛评分法疼痛稍明显疼痛稍明显无无痛痛极极轻轻微微的的疼疼痛痛疼疼痛痛稍稍明明显显疼疼痛痛显显著著重重度度疼疼痛痛最最剧剧烈烈疼疼痛痛41ppt课件重症疼痛观察工具（CPOT）m指标m描述m分值m面部表情m无肌肉紧张表现m放松m0m表现为皱眉，面部肌肉紧张 m紧张m1m出现以上所有
13、表情并双眼紧闭m痛苦貌m2m身体运动m完全，无运动（不一定表示疼痛）m无活动m0m动作慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力m保护性运动m1m拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员m烦躁不安m2m四肢肌肉紧张度m对被动运动无抵抗m放松m0m对被动运动有抵抗m紧张，僵硬m1m对被动运动时阻力非常大，无法完成动作m非常紧张，僵硬m2m人机同步（针对气管插管）m呼吸机无报警，机械通气易m呼吸机耐受m0m呼吸机报警可自动停止m咳嗽但可耐受m1m人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁m呼吸机对抗m2m发声（针对无气管插管）m没有声音或说话时音调正常m言语正常或不发声m
14、0m叹气或呻吟m叹气或呻吟m1m哭泣或呜咽m哭泣或呜咽42ppt课件镇静评估m主观性镇静评分： RamsayRamsay评分m客观性镇静评估方法： 脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性43ppt课件镇静评分（RASS)m得分m术语m描述m+4m攻击行为m明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险m+3m非常躁动安m抓或拔出引流管或各种插管，具有攻击性m+2m躁动不安m抓或拔出引流管或各种插管，具有攻击性m+1m烦躁不安m焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击m0m清醒状态且平静m-1m昏昏欲睡m不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼、眼睛接触10秒）m声音刺激m-
15、2m轻度镇静状态m声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（10秒）m-3m中度镇静状态m声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）m-4m深度镇静状态m对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应m身体刺激m-5m不可叫醒状态m对声音或身体刺激均无反应44ppt课件脑电双频指数（BISBIS） 脑电双频指数（BIS）：BIS是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。 局限性：需要一定的技术和设备，临床上开展起来有一定困难。45ppt课件脑电双频指数（BISBIS） BIS值 代表状态 85-100 正常状态 65-85 镇静状态 40-65 麻醉状态 40 呈现爆发抑制 0 完全无脑电活动状态 （大脑皮层抑制）46ppt课件谵妄评估表47ppt课件48ppt课件
