1、难产产程的识别和处理难产产程的识别和处理浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院徐冬徐冬1概述n难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。n首次剖宫产的最常见指征（头位68）n难产容易发生过度诊断：n医生判断错误n担心医疗事件的发生n硬膜外镇痛分娩n产科医生为了方便自己2 难产n难产有多种因素，需要一个全面、完整、多方面的途径来预防和治疗n产程的积极处理意味着不仅仅是应用大剂量催产素或早期破膜n非药物成分包括病人教育、一对一的产程护理和制度化的方法3 难产nA类证据 持续胎儿检测增加整体剖宫产率nB类证据 潜伏期的误诊会导致难产的过度诊断nC类证据 证据显示使用产程图可改善产科结果4
2、难产的原因n产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程继发性宫缩乏力n产力异常：腹肌、膈肌、提肛肌5 分类子宫收缩力异常子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩过强子宫收缩过强协调性协调性（低张性）（低张性）不协调性不协调性（高张性）（高张性）协调性协调性不协调性不协调性原发性原发性继发性继发性急产急产（无阻力时）（无阻力时）病理性缩复环病理性缩复环（有阻力时）（有阻力时）强直性子宫收缩强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）（局部子宫肌收缩）6原发性宫缩乏力n临产开始后，宫缩弱、稀、短n产程曲线为潜伏
3、期延长n多为精神因素或骨盆入口平面狭窄7继发性宫缩乏力n临产开始后产力正常，到活跃期或第二产程出现宫缩乏力n产程曲线为活跃期延长或停滞，或第二产程延长n可能存在中骨盆及出口平面狭窄，或胎位异常8不协调宫缩乏力n临床可表现为潜伏期延长，活跃期延长，第二、三产程延长n可能存在精神因素、头盆不称、药物引产或阴道操作过强9如何发现子宫收缩发力n有临床表现：如产程进展缓慢、停滞n体检：徒手触摸宫缩情况，感觉其硬度、持续时间、间隙时间n辅助检查：外监护-CST（宫缩压力图形） 内监护10宫缩乏力的处理原则（1）协调性宫缩乏力n存在头盆不称行剖宫产，无头盆不称调节产力n对潜伏期延长，若无明显头盆不称，先采用
4、镇静支持疗法，仅对未能恢复产力者，再采用加强宫缩措施n对活跃期停止或延长，行阴道检查。在排除头盆不称的前提下，可采用加强宫缩措施n对第二产程延长，行阴道检查。在排除头盆不称的前提下，若V=+3，可用阴道助产n胎儿娩出后常规用宫缩剂防止产后出血11宫缩乏力的处理原则（2）不协调性宫缩乏力n调节宫缩、恢复节律性、对称性与极性n停用宫缩剂或前列腺素引产n杜冷丁肌注，或安定静推，或持续硬脊膜外阻滞n对不协调宫缩未能纠正者，或出现胎儿窘迫，或有头盆不称，均应剖宫产12难产的原因n产道异常n母体骨产道异常：骨盆狭窄、骨盆畸形n母体软产道异常：外阴、阴道、宫颈、子宫下段、其他异常13单纯扁平骨盆14佝偻病性
5、扁平骨盆15漏斗骨盆16横径狭窄骨盆17骨软化症骨盆18偏斜骨盆19骨盆狭窄的临床表现（1）入口平面狭窄n衔接受阻：跨耻征阳性n胎位异常发生率高：臀先露、颜面位、肩先露n潜伏期延长n原发宫缩无力n胎膜早破20骨盆狭窄的临床表现（2）中骨盆以下狭窄n衔接正常n继发宫缩无力n持续性枕横位、枕后位n活跃期延长、停滞n第二产程延长n胎头变形、颅骨重叠、产瘤大21骨盆狭窄的诊断方法n骨盆是固定因素，通过产前检查，对有无头盆不称，可及早作出诊断。身高1.2cm/h时限（平均）8h4h影响因素过量镇静、宫颈不成熟、假临产假临产过量镇静、镇痛分娩、胎位不正胎位不正36第二产程n宫口开全至胎儿娩出，时限：n初产
6、妇2h，分娩镇痛者3hn经产妇1h，分娩镇痛者3h者难产随之增加（剖宫产或阴道助产）37积极处理产程n积极产程处理：采用标准化产程处理方案，可以大大降低因“难产” 的剖宫产。n主要作用：缩短产程时间n方法：人工破膜和催产素，两者序贯使用时，间隔时间2小时n产程图的绘制38难产催产素引产程序1.下列情况考虑催产素引产2.在医疗档案里记录引产的决定3.电子监护胎心和子宫收缩，在使用催产素前先检测30分钟4.每15-30分钟测一次血压39难产催产素引产程序5.开始以“保持静脉通畅”的速率开始静脉注射1000ml林格液6.通过输液泵，第二次输入1000ml林格液，并加入10-20u的催产素。为减少输入
7、液体量，最好用20u40 难产催产素引产程序7.开始输入催产素为0.5-2mIU/min速度8.每15-30分钟增加催产素1-2mIU/min，直到取得满意的宫缩，或达到8-10mIU/min水平9.予8-10mIU/min速度观察1小时，如果宫缩仍不充分，继续增大输液速度，直到最大浓度，即32mIU/min41 难产催产素引产程序10.出现下列情况，停止使用催产素11.如果使用最大催产素剂量，还不能达到充分宫缩，或经过2-4小时充分宫缩后，宫颈扩张无进展，考虑引产失败42产程处理基本程序临产进入潜伏期排除假临产密切注意头盆关系确保有效宫缩2h无进展进入活跃期胎心监护，2h人工破膜催产素正确、
8、积极指导腹压第二产程43“充分试产”的理解（1）n临产：不能盲目判断临产；可以使用强镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其正式临产。n潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂催产素人工破膜三步曲。人工破膜较少使用。n活跃期：排除头盆不称，人工破膜催产素镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。44“充分试产”的理解（2）n活跃期：难产诊断前，至少要有24小时的宫缩，强度达到中等以上。n诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长时间的试产。n许多临床的“难产”诊断均需建立在“充分试产”的基础上：如相对头盆不称，持续性枕后位，持续性枕横位。45难产处理的关键阶段活跃期n捕捉信息，综合判断；n提高警惕，重点关注；n出现问题，及时干预
9、；n果断决策，确保安全；n医护配合，共同提高。46“难产”信息n胎儿体重的估算n宫高、腹围n双顶径、股长n四部触诊：估计体重，枕后位判断n骨盆测量n宫颈条件nB超：羊水情况，脐带绕颈等n产程进展47难产信息n胎位异常：腹部胎肢活动，过早出现尿潴留、血尿，阴道检查后方空虚，过早出现产瘤，过早便意感n骨盆异常：耻骨弓低，角度小，骨盆深，胎先露高n宫颈异常：过早宫颈水肿，紧包感n胎儿异常：胎心持续过快或过慢， 过早出现频发减速48提高警惕n哪些孕妇重点关注49产科干预手段阴道检查n获得更多的信息n明确头盆相称情况n可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，徒手转胎位，骨盆内测量等。n要有序、熟练操作，避免
10、重复、拖沓。以减少给孕妇带来的不适感，同时减少产妇感染率。50阴道检查的要点（1） 宫颈情况：宫颈情况：n宫口大小：关键点3cm 宫口开全的定义n宫颈质地，厚薄，有无水肿等n宫颈水肿的原因分析n宫颈水肿的处理n宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）51阴道检查的要点（2） 先露高低：先露高低：n标志点：坐骨棘水平n与“宫口开大”平行，必须同样关注n先露高低与宫口开大一般规律：主要时点主要时点宫口开大宫口开大先露高低先露高低1、潜伏期3cm-2.5-1.52、中骨盆45cm03、近盆底期78cm+1.54、盆底期10cm+2+2.552阴道检查的要点（3） 明确胎方位：明确胎方位：n宫口大于3cm，必须
11、查清胎方位n主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓n正确对待 “枕后位” 、“枕横位” 53阴道检查的要点（4） 头盆评估：头盆评估：n骨盆内测量：主要径线n胎儿体重估算n颅缝重叠？n得出结论：n头盆相称n基本相称n头盆不称54产科干预建议n根据阴道检查，头盆评估结论，给出相应的建议：n头盆相称 继续阴道试产 n基本相称 短期阴道试产n头盆不称 急诊剖宫产55常见的阴道内操作n人工破膜n徒手转胎位n宫颈局部封闭n脐带回纳术56人工破膜n产程处理的重要手段n明确指征：活跃期产程无进展或缓慢n注意要点：破膜前、破膜时、破膜后n切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率n对羊水混浊的认识： 羊水混浊羊水混浊胎儿窘迫
12、胎儿窘迫 I、II、III度度 羊水稀薄、浓稠羊水稀薄、浓稠57徒手转胎位n可以减少头位难产的发生n手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血n术前仔细评估头盆n选择转胎位的合适时机n注意手法n避免盲目多次尝试58宫颈局部封闭n方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗n药物配制：生理盐水 10ml+利多卡因 10ml+阿托品 1mln机制：利多卡因可改善水肿部位的神经营养，而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作用，还能抑制腺体的分泌n安全、经济、方便、有效59脐带回纳术n徒手操作n宫口小，不易操作n宫口大，难以奏效n借助器械n导尿管n探针n消毒棉线60产程图的绘制（产程图的绘制（1 1）n目的：目
13、的：为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。n常用标记：常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宫口扩张用红色圈“”、胎先露下降用蓝色叉“”。61产程图的绘制（产程图的绘制（2 2）n绘制方法 ：宫口开大3cm以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图，先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。 62产程图的绘制（产程图的绘制（3 3） 警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成： n警戒线：警戒线：首先确定宫口开3cm的时间坐标点，宫口曲线起点即为警戒线的起点，终点为（时间距始点4小时，宫口开10cm），连接两点即为警戒线。无法确定此起点则不画警戒线、处理线。n处理线：处理线：在产程图表上警戒线向右平移4大格（4小时）。 63Thank youThank you！64
