1、ARDS诊治我们能否做的更好？2018年01月 我科ARDS患者激增流感下的北京青年每年全球ARDS患者约有300万例主要内容一ARDS基本概念二临床表现、诊断标准三ARDS治疗一 、 A R D S 基 本 概 念病因、发病机制、病理、病理生理病因肺内因素（直接性损伤）、肺外因素（间接性损伤）常见原因：肺炎、非肺源性感染性中毒症、胃内容物吸入、大面积创伤、肺挫伤、胰腺炎、吸入性肺损伤、重度烧伤、非心源性休克、药物过量、输血相关急性肺损伤、肺血管炎、溺水共同点：全身炎症反应综合症发病机制ARDS是机体炎症反应失控的结果，是SIRS和MODS在器官水平的表现。病理改变渗出期、增生期、纤维化期特征
2、：不均一性（病变部位、病理过程）病理生理肺容积减少肺顺应性下降通气/血流比例失调二、临床表现、诊断标准临床表现呼吸频速、呼吸窘迫辅助检查：血气分析X线胸片/CT扫描呼吸力学检测肺功能检测血流动力学监测支气管肺泡灌洗液诊断标准1. 1周内+明确诱因2. 胸部部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释，亦不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释4. 低氧血症 轻度：200mgHgPaO2/FiO2300mgHg 中度：100mgHgPaO2/FiO2200mgHg 重度：PaO2/FiO2100mgHg （海拔1000m，需校正，PaO2/FiO2P
3、aO2/FiO2 X(所在地大气压/760）三、ARDS治疗原则：祛除病因、液体负平衡、呼吸支持呼吸支持1. 低氧血症对机体的影响2. 呼吸支持的目标3. 呼吸支持的方式低氧血症对机体的影响1. 呼吸系统：正常情况下，呼吸肌氧需占全身氧需的1%3%； 呼吸窘迫时，呼吸肌氧需占全身氧需的20%50%； 2. 循环系统：心排量增加3. 神经系统：PaO2 3550mmHg，大脑皮层功能发生严重但可逆的 损害，以烦躁不安和躁动为主 PaO2 30 mmHg，出现神志丧失 PaO2 20 mmHg，数分钟内神经系统不可逆损害 呼吸支持目标呼吸支持的目标，PaO260 mmHg；当PaO2 5060mm
4、Hg，实施个体化治疗。呼吸支持的方式1. 氧疗、高流量氧疗仪、无创机械通气；2. 气管插管机械通气；3. ECMO机械通气相关问题肺复张、PEEP的选择、俯卧位机械通气、有创-无创序贯通气肺复张方法1. 控制性肺膨胀（SI）：恒压通气方式，吸气压力30-45mmHg、持续时间30-50秒；2. PEEP递增法：压力模式，设定气道压上限（35-40cmH2O)，然后PEEP每30S递增5cmH2O，气道高压也随之增加5cmH2O。高压增加到35cmH2O，每30S只增加PEEP 5cmH2O，直到PEEP为35cmH2O，维持30S；随后每30S递减PEEP和气道高压各5cmH2O，直到实施复张
5、前水平；3. 压力控制法：压力模式，同时提高气道高压及PEEP水平，高压40-45mmHg，PEEP 15-20 cmH2O，持续1-2分钟。肺复张效果评价1. 测动脉血氧合：当吸氧浓度100%，PaO2高于350-400 mmHg或反复肺复张后氧合指数5%时，则认为达到充分肺复张；2. 肺部电阻抗法。PEEP的选择方法：1. FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）2. 低位转折点法：P-V曲线，低位转折点压力+2cmH2O3. 顺应性法：充分肺复张后，首先设定较高PEEPE（如20cmH2O),逐渐降低PEEP水平，观察每次PEEP调整后的肺动态顺应性变化，直到肺动态顺应性突然下降，然后
6、重新复张后将PEEP水平调整至肺动脉顺应性突然下降前的水平；4. 最佳氧合法：充分肺复张后，首先设定较高PEEPE（如20cmH2O),然后每3-5分钟减低PEEP 2cmH2O，直至PaO2/FiO2降低5%，然后重新肺复张后将PEEP水平调至PaO2/FiO2400mmHg后降低5%，此时的PEEP+2cmH2O,即为最佳PEEPE。PEEP初始设定轻度ARDS：5-10 cmH2O 中度ARDS：10-15 cmH2O 重度ARDS：15 cmH2O 俯卧位机械通气ARDS的标准治疗措施。优点：降低胸腔内压，促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。相对禁忌：血流动力学不稳定，颜面
7、部创伤，未处理的不稳定性骨折。有创-无创序贯通气条件：1.病因控制， 2.机械通气参数：PS+PEEP25 cmH2O，氧合指数 200mmHg，吸氧浓度0.6。无创禁忌：1.神志不清，2.血清动力学不稳定，3.气道分泌物明显增多且气道自洁能力差，4.因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩，5.上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术，6.危机生命的低氧血症。预后：病死率36%-44%小结ARDS是指1周内在明确诱因下导致以影像学双肺弥漫性损伤的急性呼吸衰竭，需排除心衰、肺不张、胸腔积液等因素，据氧合指数可分为轻、中、重度。病理：渗出期、增生期、纤维化期；病理生理：肺容积减少、肺顺
8、应性下降、通气血流比例失调。治疗原则：祛除病因、呼吸支持、液体负平衡。其中呼吸支持应使氧分压大于60 mmHg，氧分压小于50 mmHg，应行气管插管机械通气或是ECMO；当病情好转时，可试行有创-无创序贯通气。1206年，成吉思汗成为草原霸主1211年，挺近金朝占林的国土，并夺取中都（今北京）1221年，成吉思汗两子横扫阿富汗、波斯；窝阔台在铁木 真去世后成为大可汗1241年，攻打波兰，挺近匈牙利平原；同年窝阔台去死， 撤回家乡商议领袖人选1258年，继续前行，扫荡了巴格达1259年，再次来到欧洲1299年，打败草原民族马穆鲁克人，并占领埃及终结：黑死病！ 学不贯今古,识不通天人,才不近仙,心不近佛者,宁耕田织布取衣食耳,断不可作医以误世! 明裴一中言医序A R D S 诊 治我们可以做的更好！
