1、钙、磷、镁代谢紊乱钙、磷、镁代谢紊乱 高钙血症高钙血症 高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的代谢紊乱之一，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙升高，重者可危及生命。 最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。筛查出的无症状患者高血钙原因多为甲旁亢，而住院病人的高血钙往往由肿瘤所致。 高钙血症程度轻度：血总钙值低于3mmol/L；中度：为33.5mmol/L ;重度：大于3.5mmol/L，同时可导致一系列严重的临床征象，即称高钙危象。 一、病因 导致高钙血症的原因很多，可归纳如下： （一）、原发性甲状旁腺功能亢进症 散发性甲旁亢：腺瘤 增生
2、腺癌 家族性：多发性内分泌腺瘤 （二）、恶性肿瘤 局部溶骨性高钙血症（LOH） 恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM） 异位甲状旁腺激素分泌 HHM不常见的原因（三）、内分泌疾病 甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能 减退症、肢端肥大症、血管活性肠肽瘤（四）、肉芽肿疾病 结节病 、组织胞浆菌病 、球孢子菌病 、结核 、放线菌病、念珠菌病、嗜酸细胞肉芽肿、硅植入，石蜡注射（五）、药物诱导 维生素D中毒 、维生素A中毒、噻嗪类利尿药、碳酸锂、雌激素和抗雌激素制剂、雄激素、茶碱、生长激素、 铝中毒（慢性肾功能衰竭时） （六）、其它 制动（尤其在生长期儿童或Pagets病患者）、 急性和慢性肾功能衰
3、竭、 家族性低尿钙高钙血症、 乳碱综合征、全胃肠外营养、婴儿特发性高钙血症、 慢性活动性肝病二、发病机理生理情况下血钙水平的维持主要靠：骨骼、胃肠道、肾脏和血浆蛋白尤其是白蛋白四个方面。任何一个部分发生功能紊乱均可导致高钙血症 1、骨吸收破坏导致骨吸收性高钙血症2、某些淋巴瘤或肉芽肿可合成分泌1,25（OH）2VitD，导致胃肠道钙吸收能力过强造成肠吸收性高钙血症；3、双氢克尿噻、过量PTH及PTHrP可促进肾小管钙重吸收，而肾功能不全、血容量不足可导致尿钙排泄减少，均引发肾性高钙血症；4、血浆蛋白不正常可导致血的总钙升高而游离钙正常称为假性高钙血症。在多数疾病中，高钙血症往往是上述几种原因综
4、合作用的结果。 高钙血症一旦形成，便持续存在，并且可通过恶性循环不断加重！ （一）原发性甲状旁腺功能亢进症（原发性甲旁亢） 甲状旁腺病变引起自主性持续过量的甲状旁腺激素（PTH）分泌可导致：1、破骨细胞数量和活性增加，促进骨吸收，使骨钙释放入血；2、促使肾小管对钙重吸收增加；3、刺激肾脏合成1,25(OH)2D,从而增加肠道钙吸收。 原发性甲旁亢(二) 恶性肿瘤恶性肿瘤相关的高钙血症Malignancy-Associated Hypercalcemia MAHC60年代末，MAHC的两种机理被证实：一种类型高钙血症是由于肿瘤骨骼侵犯，定义为局部溶骨性高钙血症（Local Osteolytic
5、Hypercalcemia, LOH）；另一种类型高钙血症是由于体液介导所致，定义为恶性肿瘤体液性高钙血症（Humoral Hypercalcemia of Malignancy, HHM）。研究证实，无论LOH还是HHM，其导致高钙血症的最终共同途径均是诱导破骨细胞骨吸收。目前将恶性肿瘤相关的高钙血症分为四种类型：1、局部溶骨性高钙血症（LOH）；2、恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM）；3、异位甲状旁腺激素分泌；4、HHM不常见的原因。局部溶骨性高钙血症（LOH） 指由原发于血液系统肿瘤或非血液系统肿瘤骨转移所致直接骨侵犯引起的高钙血症。 此类病人占恶性肿瘤相关的高钙血症约20%。最常见为多发
6、性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌骨转移。LOH骨侵犯和骨转移部位溶骨原因 ：第一、为瘤细胞产生蛋白分解酶导致骨基质溶解破坏，某些肿瘤类型如燕麦细胞癌、前列腺癌引发的高钙血症与广泛破坏性骨转移有关，但这只是局部溶骨性高钙血症很罕见的原因； 第二、为溶骨的主要机制：骨侵犯和骨转移灶部位的瘤细胞或被瘤细胞激活的宿主免疫细胞，在骨的微环境下释放某些破骨细胞刺激因子，导致局部破骨细胞增殖，继而促进溶骨。 局部释放的破骨细胞激活因子包括甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）、白细胞介素(IL)-1、IL-6, 肿瘤坏死因子(TNF)- 即淋巴毒素、TNF-、转移生长因子(TGF)-、 TGF-和前列腺素E（P
7、GE）等。 恶性肿瘤体液性高钙血症 ( HHM ) 约占恶性肿瘤相关的高钙血症的80%。指由于未发生广泛骨转移的实性肿瘤或对肿瘤有反应的其它细胞分泌体液介导因子至血循环，刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙的重吸收，导致高钙血症。其特征是：很少或无恶性肿瘤骨侵犯或骨转移；肿瘤切除或治愈后高钙血症和其它生化异常可以逆转。 最常见于肺、食道、宫颈、阴道及头颈部的鳞状上皮细胞癌，其它还有肾、膀胱、卵巢及胰腺癌，而乳腺癌即可有HHM，也可有LOH。目前明确绝大多数HHM是由肿瘤分泌PTHrP所致。目前有学者将HHM特别定义为由PTHrP引起的一类十分特异的临床征象。而支持此理论的证据有：（1）与HHM相关的肿
8、瘤分泌的PTHrP已从相应肿瘤中纯化；（2）给实验动物输注PTHrP能再现HHM的主要临床特征；（3）循环中PTHrP浓度在HHM患者升高，但在其他类型的高钙血症或无高钙血症的癌症患者体内不高；（4）给实验动物输注PTHrP的抗血清能逆转HHM。PTHrP PTHrP 是在氨基端与是在氨基端与PTHPTH具有类似氨基酸序列的一组蛋白，具有类似氨基酸序列的一组蛋白， 分子量常大于分子量常大于PTHPTH，能激活，能激活PTHPTH受体，产生类似于受体，产生类似于PTHPTH对骨对骨和肾小管的作用。和肾小管的作用。PTHrPPTHrP基因在正常人体组织广泛表达，基因在正常人体组织广泛表达，在以下方
9、面起较重要的生理作用：在以下方面起较重要的生理作用：（1 1）软骨组织分化和软骨内成骨；）软骨组织分化和软骨内成骨；（2 2）皮肤、乳腺、胰岛的生长和分化；）皮肤、乳腺、胰岛的生长和分化；（3 3）肾远曲小管、乳腺上皮细胞和胎盘的钙转运；）肾远曲小管、乳腺上皮细胞和胎盘的钙转运；（4 4）舒张子宫、膀胱、动脉、胃及小肠平滑肌；（）舒张子宫、膀胱、动脉、胃及小肠平滑肌；（5 5）调节免疫功能等。调节免疫功能等。恶性肿瘤发生时恶性肿瘤发生时PTHrPPTHrP基因表达可明显增加。基因表达可明显增加。 异位甲旁亢非甲状旁腺肿瘤分泌PTH导致高钙血症，称为异位甲旁亢（假性甲旁亢）。是恶性肿瘤相关的高钙
10、血症的罕见原因，目前仅有8例报道。早在上一世纪4070年代，由于免疫测定方法的不敏感、不特异，将PTHrP介导的高钙血症HHM都归于异位甲旁亢。80年代测定技术的提高及使用PTH和PTHrP的分子探针发现原先所谓的异位甲旁亢是由PTHrP引发，由PTH介导的异位甲旁亢是非常罕见或不存在的。然而90年代后有几例令人信服的报道证实真正的异位甲旁亢是存在的，只是非常罕见；这几例异位甲旁亢包括肺小细胞癌、肺鳞癌、卵巢透明细胞腺癌、胸腺瘤、未分化神经内分泌肿瘤、甲状腺乳头状癌等。 恶性肿瘤体液性高钙血症 ( HHM )不常见的原因广义的HHM除PTHrP所介导外，还包括少数由1,25(OH)2 VitD
11、3及某些细胞因子介导的高钙血症。（1） 1,25(OH)2 VitD3 ：许多研究提示淋巴瘤细胞可分泌1,25(OH)2 VitD3促进肠钙吸收；白血病细胞偶可产生1,25(OH)2 V i t D3 。 研 究 表 明 某 些 恶 性 淋 巴 瘤 患 者 血 中1,25(OH)2 VitD3水平显著升高，而无PTH或PTHrP水平升高的证据，淋巴瘤切除或治疗后高钙血症可恢复， 1,25(OH)2 VitD3水平降至正常。（2）与恶性肿瘤相关的细胞因子： 恶性肿瘤及对肿瘤有反应的宿主细胞能够产生一些刺激破骨细胞骨吸收活性的细胞因子，如白细胞介素(IL)-1、IL-1、IL-6, 肿瘤坏死因子(
12、TNF)- 即淋巴毒素、TNF-、转移生长因子(TGF)- 等。 （3）前列腺素E系列(PGE)：目前认为，PGE是HHM的罕见或次要的介导因子。 （三）内分泌疾病：1. 甲状腺功能亢进症（甲亢）： 甲亢常合并轻度高钙血症,为高浓度的甲状腺激素过度刺激破骨细胞活性所致，血碱性磷酸酶水平增高常见。这些患者PTH分泌受抑制，肾小管钙重吸收减少，继而尿钙增多。受体阻滞剂可能减轻在这类病人的高钙血症，随着甲亢的有效性治疗，高钙血症能够缓解。 2. 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤患者可出现轻度到严重的高钙血症，可能机制包括：最多见与合并原发性甲旁亢有关；也偶有切除了嗜铬细胞瘤后高钙血症即缓解的报道，近期研究证实
13、嗜铬细胞瘤可产生PTHrP；儿茶酚胺介导的甲状旁腺分泌PTH致甲旁亢；儿茶酚胺介导的骨吸收。 3.肾上腺皮质功能减退症： 有报道在原发和继发性肾上腺皮质功能低减病人，尤其在阿狄森危象时出现轻度高钙血症，机理可能为血容量减少，血液浓缩，血浆白蛋白升高致血总钙增多，有些患者游离钙水平也升高。PTH、PTHrP、 1,25(OH)2 VitD3均受抑制。扩容和糖皮质激素治疗很快就可使血钙恢复正常。（四）结节病和其它肉芽肿病：10 % 结节病患者经过常规生化检测发现有轻到重度高钙血症。以往认为高血钙和高尿钙的发生可能是结节病患者对维生素D过于敏感所致，夏季过多接受日照或少量服用维生素D均可引发结节病患
14、者的高钙血症。近期研究发现有高血钙的肉芽肿病患者血中的1,25(OH)2 VitD3水平增高，可能是结节病和其它肉芽肿组织中的巨噬细胞或与肉芽肿组织有关的其它细胞产生过量1,25(OH)2 VitD3的结果。（五）药物诱导：1维生素D中毒： 维生素D的生理需要量为400-600u/日，正常人发生高钙血症所需摄入维生素D量通常为生理需要量的100倍以上。在治疗骨质疏松、甲旁减、骨软化和肾性骨病时，由于Vit D使用不当或个体敏感性不同可导致高钙血症。此外Vit D中毒可出现在Vit D衍生物的治疗中，如 1,25(OH)2 VitD3 。维生素D中毒使肠钙过量吸收和骨吸收增加形成高钙血症，进而诱
15、导肾小球滤过率减少，肾钙清除减少，从而加重高钙血症。 2.维生素A中毒： 维生素A的每日允许推荐剂量为50 000 IU/日。大剂量维生素A摄入（50 000 IU/日,数周至数月）可导致高血钙，临床罕见。但目前维生素A类似物的广泛使用，如用顺维甲酸治疗痤疮及其它皮肤病，用全反式维甲酸治疗血液系统恶性肿瘤，均可导致维生素A中毒性高钙血症的频发。其机理可能为过量维生素A刺激破骨细胞骨吸收。（六）其它1. 制动： 失重（宇航员）、长期卧床，尤其是Pagets病等具有高骨转换率的患者长期卧床可出现高钙血症。制动数日到数周后可能增加破骨细胞骨吸收，减少成骨细胞骨形成。研究表明年青患者在完全制动的头几周
16、至数月有约30 %的骨钙丢失。制动诱导快速骨丢失的机制尚待研究。 开始正常负重活动后，骨吸收、高血钙及高尿钙均可迅速逆转，但被动的运动锻炼不起作用。2.乳碱综合征： 指由于摄入过多的钙剂（每天摄入元素钙28克）和可吸收的抗酸剂导致的高钙血症、高磷血症、代谢性碱中毒和肾功能不全。 最早描述于1923年，用西皮饮食（sippy diet）即牛奶、铋、钙、碳酸氢钠混合物治疗消化性溃疡，20天后患者出现头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、带状角膜病，检查发现碱中毒、肾功能不全和血钙值升高。 许多病人既使摄入过多的钙和碱性药物，也不发生乳碱综合征，因此考虑个体敏感性也是一个很重要的因素。 自广泛认识此病，同时使
17、用不可吸收的抗酸剂和H2受体拮抗剂治疗消化性溃疡后，此病发生率明显降低。 含有引起乳碱综合征两种因素的碳酸钙频繁用于制酸或作为代谢性骨病如骨质疏松的防治用药，可能会导致此综合征发生率增加。 三、临床表现 高钙血症的临床表现涉及多个系统，症状因人而异，变化很多。最常见的是中枢神经系统、肌肉系统、消化系统、心血管及泌尿系统症状。神经系统乏力、倦怠、淡漠；抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。肌肉系统近端肌无力、腱反射减弱心血管血压升高和各种心
18、律失常。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变、房室传导阻滞和低血钾性u波，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。因高钙血症可引起肾排水增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏膜细胞纤毛活动减弱，支气管分泌物引流不畅，易招致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。消化系统食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。泌尿系统高血钙可致肾小管损害，使肾小管浓缩功能下降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多尿、烦渴、多饮，甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。钙在肾实质中沉积可引起间质性肾
19、炎、失盐性肾病。肾钙质沉积症，最终发展为肾功能衰竭，也易发生泌尿系感染和结石。四、鉴别诊断 进行高钙血症鉴别诊断前，首先确定高血钙是否真正存在。需多次重复血钙测定以除外实验室误差及止血带绑扎时间过长等人为因素造成的高血钙；还需注意患者有否脱水及血浆蛋白浓度升高。高钙血症一经确立，便可进行以下鉴别：首先从临床表现观察，由于90%以上的原因为原发性甲旁亢和恶性肿瘤，因此临床表现为无症状或慢性过程的很可能为甲旁亢；而高血钙通常是癌症病情恶化的表现，一般高钙血症出现后，病人仅能存活数周或数月，因此如果临床表现重症、急性的，很可能是恶性肿瘤。 再结合血PTH测定来考虑：如果PTH测定值高，则诊断为原发性
20、甲旁亢，当然要注意除外恶性肿瘤异位分泌PTH，但非常罕见；如果PTH测定值低，则需根据病史、体症、各种实验室化验及影象学检查仔细筛查恶性肿瘤。 五、治疗 治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，如手术、化疗、放疗，控制原发病、立即停止使用导致高血钙的药物、制动患者尽可能增加负重锻炼等。但由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，因此，降低血钙缓解症状、延长生命往往成为当务之急。短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因。 对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高血钙，无临床症状的患者，一般不积极采取控制血钙的措施；
21、对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治疗，然而对于无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗，如为可治愈的甲旁亢，则控制高血钙应比对预后很差的恶性肿瘤更为积极。在血钙大于3.5mmol/L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。（一）扩容、促尿钙排泄1.生理盐水：高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿引起的脱水非常多见，因此，不论何种原因的高血钙，均需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开始24 - 48小时每日持续静点3000-4000ml，可使血钙降低1-3mg%。生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排
22、泄增多。 高钙危象:首先补充生理盐水，近几年静脉补充量为2000-4500ml/日，同时口服盐水1000-4000ml/日，每例盐水入量总计3000-6000ml/日。但单纯使用盐水往往不能使血钙降至正常，还必须采用其它治疗措施。2.利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿。速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为2040mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗（80120mg/每2-3小时）时，需注意水和电解质补充.目前，利尿方法常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。由于噻嗪类利尿药可
23、减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。（二）抑制骨吸收药物的应用 由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理，因此，目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。 1.二膦酸盐：静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，必须尽早开始使用，因为二膦酸盐起效需24日，达到最大效果需47日，约6070%患者血钙能降至正常水平，效果可持续13周。二膦酸盐胃肠道吸收率很低，因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点，维持4小
24、时以上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。 在美国，目前有两种二膦酸盐被FDA批准用于癌症相关的高钙血症，即pamidronate和zoledronate; 在欧洲如英国等国家ibandronate和clodronate也广泛使用，而第一代二膦酸盐etidronate已被上述药物替代。 2.降钙素：可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如二膦酸盐显著。使用降钙素2-6小时内血钙可平均下降0.5mmol/L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。常用剂量为：鲑鱼降钙素2-8 u/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6 u/kg
25、，均为皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射，停药后24小时内血钙回升。重复注射同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，即多次注射，作用渐弱，不适于长期用药。这种降钙素逸脱可能与破骨细胞上降钙素受体的快速降调节作用有关。（三）糖皮质激素 通过多种途径达到降血钙的目的，如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等；有研究报道还能使产生1,25(OH)2D的肉芽肿病患者血中的1,25(OH)2D水平降至正常。可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙，也用于治疗维生素D和A中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效。常用剂量为氢化可的松200300mg
26、每日静点，共用35天。总结：在高钙危象发生时，首先必须用生理盐水扩容，在容量补足的基础上使用速尿，需注意防止水、电解质紊乱；同时可联合使用降钙素及二膦酸盐，降钙素起效迅速，但由于作用缓和及逸脱，降钙效果和持续时间有限；二膦酸盐虽然起效稍慢，但降钙作用显著且持续长久；经过上述处理可缓解症状，为我们寻找病因及治疗争取到宝贵的时间。 治疗起效时间作用持续时间特点缺点生理盐水扩容数小时使用过程中整个治疗过程需要的辅助治疗。 心功能衰竭速尿 数小时治疗过程中快速作用水、电解质紊乱降钙素数小时2-3日作用迅速、安全，常用于高钙危象早期辅助治疗。脸红、恶心降钙作用弱，且迅速出现逸脱。静脉用二膦酸盐： Pam
27、idronate1-2日10-14日或更长二代二膦酸盐,高效，作用持续时间长。暂时性感冒样症状：发热，寒战，肌痛；肾功能损害。偶有低钙、低磷血症zoledronate1-2日10-14日或更长三代二膦酸盐,高效, 作用持续时间长。 同上低钙血症低钙血症 概述概述 低钙血症（低钙血症（hypocalcaemia）是指各种原因所）是指各种原因所致的甲状旁腺激素分泌减少或其作用抵抗，维生致的甲状旁腺激素分泌减少或其作用抵抗，维生素素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降
28、低的一组临床症候群。度降低的一组临床症候群。低钙血症低钙血症 分类分类根据其发病机理，可将低钙血症大致分为两大类根据其发病机理，可将低钙血症大致分为两大类:(一一)原发性甲状旁腺功能减退症原发性甲状旁腺功能减退症(甲旁减甲旁减)，该类低，该类低钙血症的发生是由于钙血症的发生是由于PTH分泌减少和分泌减少和/或作用不足或作用不足所致所致;(二二)靶器官功能障碍靶器官功能障碍(如肾功能衰竭、肠吸收不良及如肾功能衰竭、肠吸收不良及维生素维生素D缺乏缺乏)引起的低钙血症。在这一类型中，引起的低钙血症。在这一类型中，PTH正常甚或升高正常甚或升高(继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症)，低钙
29、血症仍可发生。低钙血症仍可发生。低钙血症低钙血症 分类分类甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺激素分泌缺乏甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性特发性(自身免疫性自身免疫性) 手术后甲状旁腺功能减退症手术后甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺浸润性疾病甲状旁腺浸润性疾病 甲状旁腺素作用缺乏甲状旁腺素作用缺乏(甲状旁腺素抵抗甲状旁腺素抵抗) 低镁血症低镁血症 假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能正常或增高甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭肾功能衰竭 肠吸收不良肠吸收不良 急性炎症反应急性炎症反应 维生素维生素D缺乏或抵抗缺乏或抵抗 药物药物:静脉注射磷酸盐类、某些抗肿瘤药物等静脉注射
30、磷酸盐类、某些抗肿瘤药物等临床常见的引起低钙的病因及机制临床常见的引起低钙的病因及机制甲状腺术后甲状腺术后（1）供应血管的损伤、甲状旁腺损伤或误切，会导）供应血管的损伤、甲状旁腺损伤或误切，会导致低血钙：甲状旁腺血液主要来自于甲状腺下动致低血钙：甲状旁腺血液主要来自于甲状腺下动脉，术中操作不慎刺激、结扎、损伤甲状腺下动脉，术中操作不慎刺激、结扎、损伤甲状腺下动脉均会导致甲状旁腺的血运受损，引发甲状旁腺脉均会导致甲状旁腺的血运受损，引发甲状旁腺缺血、梗死或坏死缺血、梗死或坏死 （2）在甲状腺手术中，由于对甲状腺的挤压，甲）在甲状腺手术中，由于对甲状腺的挤压，甲状腺间质滤泡旁细胞应激性分泌大量降钙
31、素入血，状腺间质滤泡旁细胞应激性分泌大量降钙素入血，导致低血钙现象发生导致低血钙现象发生 （3）手术应激反应使甲状旁腺功能紊乱，）手术应激反应使甲状旁腺功能紊乱，PTH 分泌减少，引起钙磷代谢紊乱，也可能是低钙血分泌减少，引起钙磷代谢紊乱，也可能是低钙血症的原因症的原因特发性甲状旁腺功能减退特发性甲状旁腺功能减退 特发性甲状旁腺功能减退症是由于特发性甲状旁腺功能减退症是由于PTH 分泌过少分泌过少或靶细胞对或靶细胞对PTH 反应缺陷而引起的，一般以儿童反应缺陷而引起的，一般以儿童常见。常见。 特发性甲旁减的发生与遗传、免疫异常有关特发性甲旁减的发生与遗传、免疫异常有关颅脑损伤颅脑损伤（1）重度
32、颅脑损伤患者在治疗初期常大量使用速尿及甘露醇）重度颅脑损伤患者在治疗初期常大量使用速尿及甘露醇脱水，增加了钙的排泄。脱水，增加了钙的排泄。（2）由于继发性脑水肿、高颅压、脑组织高度缺血缺氧。细）由于继发性脑水肿、高颅压、脑组织高度缺血缺氧。细胞膜钙泵功能障碍，加上胞膜钙泵功能障碍，加上ATP 合成减少，细胞内外钙交换合成减少，细胞内外钙交换障碍，钙内流加剧，使血钙下降。障碍，钙内流加剧，使血钙下降。（3）重度颅脑损伤作为强烈的应激原，可引起下丘脑）重度颅脑损伤作为强烈的应激原，可引起下丘脑- 垂体垂体- 肾上腺轴的迅速激活，血清皮质醇迅速升高。血中过多肾上腺轴的迅速激活，血清皮质醇迅速升高。血
33、中过多的皮质醇可减少肾小管对钙的重吸收。的皮质醇可减少肾小管对钙的重吸收。（4）PTH 与血钙浓度间反馈调节紊乱，由于血循环中存在与血钙浓度间反馈调节紊乱，由于血循环中存在过多的皮质醇对甲状旁腺激素（过多的皮质醇对甲状旁腺激素（PTH）有拮抗作用，导致）有拮抗作用，导致PTH 与血钙浓度之间反馈调节紊乱。当部分患者血钙浓度与血钙浓度之间反馈调节紊乱。当部分患者血钙浓度降低时，因降低时，因PTH 活性降低，不能有效地调节血钙浓度，导活性降低，不能有效地调节血钙浓度，导致低钙血症发生。致低钙血症发生。脑卒中脑卒中1）病灶灶直接对下丘脑压迫或破坏下丘脑）病灶灶直接对下丘脑压迫或破坏下丘脑2）继发性脑
34、水肿、脑结构移位、高颅压等病理改变）继发性脑水肿、脑结构移位、高颅压等病理改变,间接影响下丘脑间接影响下丘脑, 下丘脑下丘脑- 垂体垂体- 肾上腺皮质轴的功能紊乱肾上腺皮质轴的功能紊乱,使血循环使血循环中存在过多的皮质醇中存在过多的皮质醇肝硬化肝硬化1) 肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压,胃肠道粘膜充血水肿胃肠道粘膜充血水肿,导致钙吸导致钙吸收减少收减少;2) 肝硬化患者食欲减退及小肠吸收不良肝硬化患者食欲减退及小肠吸收不良,使维生素使维生素D3 吸收减少吸收减少;3) 肝硬化可继发甲状旁腺功能亢进、降钙素增高、肝硬化可继发甲状旁腺功能亢进、降钙素增高、醛固酮增多等，均可导致低血钙的发生醛固酮增多
35、等，均可导致低血钙的发生4) 肝硬化是一个慢性病程肝硬化是一个慢性病程,在缺乏维生素在缺乏维生素D3 的情的情况下况下,随着病程进展随着病程进展,甲状旁腺功能可能逐渐减弱甲状旁腺功能可能逐渐减弱,进而逐渐出现低钙血症。进而逐渐出现低钙血症。肾病综合征肾病综合征1）大量蛋白尿有关）大量蛋白尿有关: 大量蛋白尿引起血浆蛋白大量蛋白尿引起血浆蛋白(多以白蛋白多以白蛋白为主为主) 的丢失的丢失, 与白蛋白结合的大量钙离子与白蛋白结合的大量钙离子, 亦随之丢失。亦随之丢失。2）和血磷增高有关）和血磷增高有关: 高磷血症抑制肾近曲小管的高磷血症抑制肾近曲小管的1- 羟化酶羟化酶, 使维生素使维生素D 代谢
36、障碍代谢障碍, 从而影响钙的吸收从而影响钙的吸收;另一方面血磷和另一方面血磷和钙的乘积是一常数钙的乘积是一常数, 磷增加亦使钙降磷增加亦使钙降3）和维生素）和维生素D 缺乏有关缺乏有关: NS 常合并维生素缺乏常合并维生素缺乏, 维生素维生素D 缺乏使缺乏使1 , 25 (OH) 2D3 降低降低, 从而使肠中钙的吸收和从而使肠中钙的吸收和肾小管对钙的重吸收均降低肾小管对钙的重吸收均降低, 使血钙下降使血钙下降4）和使用利尿剂有关）和使用利尿剂有关5）和激素的使用有关）和激素的使用有关: NS 患者均使用激素治疗患者均使用激素治疗, 糖皮质激糖皮质激素长期使用可减少小肠对钙的吸收和抑制肾小管对
37、钙的重素长期使用可减少小肠对钙的吸收和抑制肾小管对钙的重吸收吸收, 从而促进尿钙排泄增加从而促进尿钙排泄增加, 使血钙下降。使血钙下降。SIRS1）危重病症时血钙降低常为综合因素所致）危重病症时血钙降低常为综合因素所致,而而“钙内流钙内流”是其是其中的主要原因。危重病症时常伴有组织器官的缺氧缺血及中的主要原因。危重病症时常伴有组织器官的缺氧缺血及酸碱平衡失调酸碱平衡失调,感染可产生毒素感染可产生毒素,这些因素均可致细胞膜损这些因素均可致细胞膜损伤伤,使细胞膜对钙离子通透性增加使细胞膜对钙离子通透性增加,胞外钙内流致胞内钙升胞外钙内流致胞内钙升高高,胞外钙降低胞外钙降低;ATP 合成减少合成减少
38、,使依赖使依赖ATP 供能的钙泵活供能的钙泵活性降低性降低,胞内钙不能有效地泵到胞外胞内钙不能有效地泵到胞外,使胞内钙蓄积使胞内钙蓄积;ATP 不不足削弱了线粒体及内质网对胞内钙的转运及储存功能足削弱了线粒体及内质网对胞内钙的转运及储存功能,使胞使胞浆钙异常升高浆钙异常升高; 2）缺氧对甲状旁腺功能有抑制作用）缺氧对甲状旁腺功能有抑制作用,致甲状旁腺素分泌减少致甲状旁腺素分泌减少,对血钙的调节功能下降对血钙的调节功能下降,使血钙降低使血钙降低; 3）维生素）维生素D(VD) 缺乏缺乏: 患者不能接受日光照射患者不能接受日光照射,不能有效进不能有效进食食,而且常合并不同程度的胃肠道功能损害而且常
39、合并不同程度的胃肠道功能损害,使维生素使维生素D 合合成、摄入、吸收减少成、摄入、吸收减少,对血钙的调节功能下降对血钙的调节功能下降,使血钙降低使血钙降低 药物引起药物引起v 抗菌药物长期应用庆大霉素、卷曲霉素、紫霉素、新霉素抗菌药物长期应用庆大霉素、卷曲霉素、紫霉素、新霉素等可引起低钙、低镁、低钾血症等可引起低钙、低镁、低钾血症,主要原因是长期应用这些主要原因是长期应用这些药物导致肠道对钙离子的吸收减少所致。药物导致肠道对钙离子的吸收减少所致。v 抗惊厥药物长期应用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑抗惊厥药物长期应用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑癫酮等药物可导致低钙血症癫酮等药物可导致低钙血
40、症,主要机制是由于这些药物可导主要机制是由于这些药物可导致维生素致维生素D 及其活性产物分解加速及其活性产物分解加速,减少钙离子的吸收所致。减少钙离子的吸收所致。v 激素类药物主要是肾上腺皮质类固醇激素。主要机制是这激素类药物主要是肾上腺皮质类固醇激素。主要机制是这类药物长期应用使钙离子的转运减少类药物长期应用使钙离子的转运减少,抑制肠道内钙离子的抑制肠道内钙离子的吸收吸收,并增加尿钙的排泄。并增加尿钙的排泄。v 利尿剂主要是速尿、氨苯喋啶。其原因是长期应用这些药利尿剂主要是速尿、氨苯喋啶。其原因是长期应用这些药物降低了肾小管对钙离子的重吸收导致血钙降低。物降低了肾小管对钙离子的重吸收导致血钙
41、降低。v 强心甙主要药物是地高辛和毒毛花甙强心甙主要药物是地高辛和毒毛花甙K。其机制是长期应。其机制是长期应用这些药物用这些药物,导致肾脏对钙、镁的清除率增高所引起。导致肾脏对钙、镁的清除率增高所引起。v 缓泻剂主要药物是酚酞等缓泻剂主要药物是酚酞等,主要原因是这些药物降低了肠道主要原因是这些药物降低了肠道对钙的吸收。对钙的吸收。临床表现临床表现神经肌肉系统：神经肌肉系统：神经肌肉的兴奋性升高。可出现肌神经肌肉的兴奋性升高。可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木。轻症患趾麻木。轻症患者可用面神经叩击试验（者可用面神经叩击试验（Chvostek征）或束臂征）或束臂加
42、压试验（加压试验（Trousseau征）诱发典型抽搐。征）诱发典型抽搐。 严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，严重的低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。还可出现精神症状如烦癫痫发作甚至呼吸暂停。还可出现精神症状如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。躁不安、抑郁及认知能力减退等。 敲击患者面前的面神经，诱发同侧面肌收缩为敲击患者面前的面神经，诱发同侧面肌收缩为Chvostek征阳性征阳性(约约10%正常成人可有正常成人可有Chvostek征呈假阳性征呈假阳性);束臂加压征用血压计袖套绑住上臂，束臂加压征用血压计袖套绑住上臂，将压力打至收缩压之上将压力打至收缩压之上20
43、mrnHg维持维持2一一3分钟，造成前臂缺血，阳性反分钟，造成前臂缺血，阳性反应为拇指内收，腕及掌指关节屈曲，指间关节伸展。应为拇指内收，腕及掌指关节屈曲，指间关节伸展。临床表现临床表现心血管系统：心血管系统：主要为传导阻滞等心律失常，严重时主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等。可出现心室纤颤等。 心电图典型表现为心电图典型表现为QT间期和间期和ST段明显延长。段明显延长。临床表现临床表现骨骼与皮肤、软组织：骨骼与皮肤、软组织：慢性低钙血症可表现为骨痛、慢性低钙血症可表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病变根据基本病病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病变根据基本病因可以为骨软化、骨质
44、疏松、佝偻病、纤维囊性因可以为骨软化、骨质疏松、佝偻病、纤维囊性骨炎等。慢性低钙血症患者常有皮肤干燥、无弹骨炎等。慢性低钙血症患者常有皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗和瘙痒；还易出现毛发稀疏、指甲性、色泽灰暗和瘙痒；还易出现毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆等现象；低钙血症引起白内障较易脆、牙齿松脆等现象；低钙血症引起白内障较为常见。为常见。临床表现临床表现低血钙危象：低血钙危象：当血钙低当血钙低0.88mmol/L时，可发生严时，可发生严重的随意肌及平滑肌痉挛，导致惊厥，癫痫发作，重的随意肌及平滑肌痉挛，导致惊厥，癫痫发作，严重哮喘，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒息，严重哮喘，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒
45、息，心功能不全，心脏骤停心功能不全，心脏骤停 诊断要点诊断要点v根据典型的神经肌肉兴奋性增高症状和体征，结根据典型的神经肌肉兴奋性增高症状和体征，结合血总钙和游离钙水平，即可作出低钙血症的诊合血总钙和游离钙水平，即可作出低钙血症的诊断，病史可帮助了解低血钙病因。断，病史可帮助了解低血钙病因。 (一一)血钙血钙:低钙血症是重要的诊断依据，血钙水平低钙血症是重要的诊断依据，血钙水平1年年)服用质服用质子泵抑制剂子泵抑制剂(PPI)处方药可能引起低镁血症。在处方药可能引起低镁血症。在FDA审查的病例中，约审查的病例中，约25%单纯通过补镁并不能单纯通过补镁并不能改善低镁血症，因此只得停用改善低镁血症
46、，因此只得停用PPI。v目前尚不明确长期使用目前尚不明确长期使用PPI导致低镁血症的机制；导致低镁血症的机制；但据认为，长期使用但据认为，长期使用PPI可能与肠道内镁吸收的可能与肠道内镁吸收的变化有关。变化有关。治疗治疗 1纠正低镁血症纠正低镁血症 严重严重 缺镁，特别是合并惊厥、意识障碍及心律失常者则需要紧急处缺镁，特别是合并惊厥、意识障碍及心律失常者则需要紧急处理。常用制理。常用制 v 剂为剂为25%硫酸镁溶液，可视病情危急程度予快速或缓慢静脉滴注。静硫酸镁溶液，可视病情危急程度予快速或缓慢静脉滴注。静脉滴脉滴 v 注每天注每天0.1250.25mmol/kg。当血清镁浓度。当血清镁浓度0
47、.5mmol/L时，时，缺镁量为缺镁量为0.5 v 1mmol/kg，一般需静脉输注硫酸镁的量为估测量的，一般需静脉输注硫酸镁的量为估测量的2倍，在开始倍，在开始24h补一半补一半 v 量量,余量在以后数天补足。余量在以后数天补足。v 注意快速静滴硫酸镁可导致低血压、呼吸肌麻注意快速静滴硫酸镁可导致低血压、呼吸肌麻 痹，甚至呼吸心搏骤停，痹，甚至呼吸心搏骤停，因此应严格控制速度，并给予密切监测。因此应严格控制速度，并给予密切监测。v v 对于轻、中度低镁血症患者可予口服镁剂，对于轻、中度低镁血症患者可予口服镁剂， 因镁离子在肠道吸收缓因镁离子在肠道吸收缓慢，应用剂量过大时容易导致渗透性腹泻，应
48、特别注意。慢，应用剂量过大时容易导致渗透性腹泻，应特别注意。 v控制原发疾病是防止镁盐过多丢失的根本方法。控制原发疾病是防止镁盐过多丢失的根本方法。 v补充镁盐：一般按每日补充镁盐：一般按每日0.25mmolkg的剂量补的剂量补镁。缺镁严重而肾功能正常者可增至每日镁。缺镁严重而肾功能正常者可增至每日 lmmolkg。可为肌注或静点。低镁抽搐，给。可为肌注或静点。低镁抽搐，给10硫酸硫酸镁镁05mlkg缓慢静点。完全补足体内缺镁需缓慢静点。完全补足体内缺镁需时较长，需解除症状后持续补镁时较长，需解除症状后持续补镁 l一一3周，常给周，常给50硫酸镁硫酸镁510ml肌注，或稀释后静点。肌注，或稀释
49、后静点。镁缺乏的治疗镁缺乏的治疗v 常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）v MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）v 控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停！高镁血症高镁血症定义：血清镁浓度高定义：血清镁浓度高1.25mmol/l原因与机制原因与机制v镁摄入过多：静脉补充过多过快镁摄入过多：静脉补充过多过快v镁排出太少：镁排出太少： 肾衰竭肾衰竭 严重脱水
50、伴少尿严重脱水伴少尿 甲减甲减 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退v细胞内镁外移细胞内镁外移 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v血清镁浓度升高不超过血清镁浓度升高不超过2mmol/l时临床很难察觉时临床很难察觉v只有浓度升至只有浓度升至3mmol/l时才有明显临床表现时才有明显临床表现临床表现临床表现v神经肌肉系统神经肌肉系统v肌无力，迟缓性麻痹肌无力，迟缓性麻痹v严重者可出现呼吸肌麻痹严重者可出现呼吸肌麻痹v麻醉麻醉状态、昏迷状态、昏迷v心血管系统心血管系统v心律失常，心动过缓和传导阻滞心律失常，心动过缓和传导阻滞v心搏骤停心搏骤停v平滑肌平滑肌v血管平滑肌血管平滑肌-外周阻力下降，血压下
