1、 症状症状(symptom)：是指患者主观感受主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变 体征体征(sign)：是指医生或其他人能客观检查客观检查到的改变 症状学症状学(symptomatology)是研究症状的识别、识别、发生机制、临床表现发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用 定义 机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围 正常体温，波动 测试方法口腔、腋下、肛门 影响体温因素：年龄、性别等年龄、性别等 体温调节中枢（下丘脑） 产热 散热 1、致热源所致的发热致热源所致的发热 A、外源性致热源、外源性致热源： 如如微生物病原体及其产物微生物病原体及其产
2、物、炎症渗出物炎症渗出物、无菌坏死物质无菌坏死物质、抗原抗原抗体复合物抗体复合物等，等，激活激活血液中的血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核核巨噬系统巨噬系统，使其产生内源性致热源。，使其产生内源性致热源。 B、内源性致热源：、内源性致热源： 如白介素、如白介素、TNF、干扰素等通过血脑屏障直接作用于体温调节、干扰素等通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点，使中枢的体温调节点，使调定点上升调定点上升，体温调节中枢必须对体温，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加代谢增加或或通过
3、运动神经使通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒战），骨骼肌阵缩（寒战），使使产热增多产热增多；交感神经兴奋交感神经兴奋使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少散热减少。外源性致热源外源性致热源 内源性致热源血脑屏障 下丘脑 体温调定点上移 皮肤血管收缩 骨骼肌紧张寒战 散热 产热 体温升高2、 非致热源性产热非致热源性产热一、感染性发热：一、感染性发热：二、非感染性二、非感染性病因与分类病因与分类（二）高热期（二）高热期（三）体温下降期（三）体温下降期发热患者在不同时间测得的体温数值分别发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起记录在体
4、温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的来成体温曲线，该曲线的不同形态不同形态，称为，称为 体温常在体温常在39以上，以上，24小时波动超过小时波动超过2，但都在，但都在正常以上正常以上。见于见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。体温体温骤升达高峰后持续数小时，又降至正常水平骤升达高峰后持续数小时，又降至正常水平，无，无热期可持续一到数天，如此反复交替。热期可持续一到数天，如此反复交替。见于见于疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎等。等。体温体温逐渐升至逐渐升至39以上以上，持续数天后持续数天后，又逐渐降至正常又逐渐降至正常，持续，持续数天后又
5、逐渐升高，如此反复交替。数天后又逐渐升高，如此反复交替。常见于常见于布鲁氏病、恶性淋巴瘤布鲁氏病、恶性淋巴瘤等。等。 起病时间、季节、缓急、病程、诱因等 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 询问各系统症状 诊治经过（药物、剂量、疗效） 患病以来一般情况 传染病接触史、疫水接触史、手术、流产或分娩史等 由于机体的由于机体的止血与凝血功能障碍止血与凝血功能障碍引起的全引起的全身性或局限性身性或局限性皮肤粘膜自发性出血皮肤粘膜自发性出血或身体的或身体的某些部位遭受某些部位遭受轻微创伤后，出血不止轻微创伤后，出血不止的一组的一组临床表现。临床表现。 血管壁缺陷血管壁缺陷 血小板数量及功能异常血小板数量及功能异
6、常 凝血因子缺乏或活性降低凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物质增多血液中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进纤维蛋白溶解亢进 病因及发生机制病因及发生机制正常时小血管壁收缩具有止血作用正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损血管破损 小血管收缩小血管收缩 血缓慢流血缓慢流 初期止血初期止血 遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症 (Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasis) 过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机 械性紫癜械性紫癜(purpura) 严重感染、动脉硬化、严重感染、动脉硬化、Vit
7、C和和Vitpp缺乏、缺乏、 化学物质或药物中毒化学物质或药物中毒 血小板止血功能血小板止血功能 血管损伤血管损伤palt 相互粘附、聚集成白色血栓相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口阻塞伤口palt膜磷脂磷脂酶膜磷脂磷脂酶释放花生四稀酸释放花生四稀酸转化转化血栓烷血栓烷 进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用促进局部止血促进局部止血 血小板异常血小板异常 Platelet abnormality 血小板数量异常血小板数量异常 血小板血小板减少减少： 生成减少生成减少：再障、白血病：再障、白血病 破坏过多：破坏过多：ITP 消耗过多消耗过多：DIC 血小板血小
8、板增多增多： 原发性原发性：骨髓增生性疾病：骨髓增生性疾病 继发性继发性 脾切除后脾切除后 血小板功能异常血小板功能异常： 遗传性遗传性：血小板无力症：血小板无力症 继发性继发性：药物、尿毒症：药物、尿毒症凝血过程的三个阶段凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成凝血活酶的形成 凝血酶的形成凝血酶的形成 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统抗凝与纤溶系统 血液中凝血因子缺乏或活性降低血液中凝血因子缺乏或活性降低 遗传性遗传性: 血友病、低纤维蛋白原血血友病、低纤维蛋白原血 继发性继发性：严重肝病、：严重肝病、VitK缺乏缺乏 循环血液中抗凝物质增多循环血液中抗凝物质增多：抗凝药物、肝素样：抗凝
9、药物、肝素样 抗凝物质增多抗凝物质增多 纤溶亢进纤溶亢进：原发性纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（继发性：临床多见（DIC） 瘀点瘀点 （petechia） 紫癜紫癜 （purpura） 瘀斑瘀斑 (ecchymosis) 皮下血肿（皮下血肿（hematoma） 血疱血疱 鼻出血鼻出血 牙龈出血牙龈出血 特点特点：直径直径5mm 初：暗红或紫色初：暗红或紫色 后：黄褐色、黄色或黄绿色后：黄褐色、黄色或黄绿色 约两周完全吸收约两周完全吸收 部位部位 易摩擦、磕碰处、针刺处易摩擦、磕碰处、针刺处 提示提示 血管壁缺陷、凝血障碍血管壁缺陷、凝血障碍 大片大片 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重严
10、重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常血小板减少和功能异常 皮下血肿皮下血肿（hematoma）：）： 大片出血伴皮肤隆起大片出血伴皮肤隆起 血疱血疱 暗黑、紫红水疱状出血暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌常见于口腔、舌 鼻出血鼻出血（鼻衄）（鼻衄） 牙龈出血牙龈出血 血小板减少、严重凝血障碍血小板减少、严重凝血障碍 维生素缺乏维生素缺乏 血管壁异常血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑瘀点、紫癜、瘀斑 血小板减少血小板减少：广泛广泛 血小板病血小板病：轻微轻微 （皮下、鼻出血（皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止）月经过多、手术出血不止） 凝血障碍凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血严重（内脏、
11、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）软组织血肿、关节腔出血） 过敏性紫癜过敏性紫癜 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 DIC 肝病：黄疸肝病：黄疸 血友病：自幼轻伤后出血不止血友病：自幼轻伤后出血不止1 1、明确是否有出血倾向、明确是否有出血倾向 （1 1）皮肤粘膜瘀点、瘀斑）皮肤粘膜瘀点、瘀斑 皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之不褪色，统称为紫癜，区别：皮疹，小红痣。不褪色，统称为紫癜，区别：皮疹，小红痣。 瘀点：直径小于瘀点：直径小于2mm2mm 紫癜：直径紫癜：直径3-5mm3-5mm 瘀斑：大于瘀斑：大于5mm5mm毛细血管壁缺陷
12、及血小板异常所致真皮或皮下组织出血毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血 （2 2）软组织及内脏出血）软组织及内脏出血软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿凝血因子缺凝血因子缺 乏或活性降低所致。乏或活性降低所致。2、出血特征出血特征 不同止血机制异常的出血特征不同止血机制异常的出血特征 一次性止血异常一次性止血异常 二次性止血异常二次性止血异常 原原 因因 血管、血小板异常血管、血小板异常 凝血异常凝血异常 出血部位出血部位 皮肤、粘膜范围广泛皮肤、粘膜范围广泛 深部组织血肿深部组织血肿 关节腔内出血关节腔内出血瘀点、瘀斑瘀点、瘀斑 多见多见 少见少见
13、止血方式及效果止血方式及效果 压迫止血压迫止血 输新鲜血浆或输新鲜血浆或 成分输血效果好成分输血效果好 诱诱 因因 自发出血多见自发出血多见 外伤引起多见外伤引起多见3、年龄与性别年龄与性别幼年幼年先天性或遗传性出血疾病先天性或遗传性出血疾病老年老年老年性紫癜老年性紫癜年轻女性年轻女性单纯性紫癜单纯性紫癜男性男性血友病甲，关节腔出血血友病甲，关节腔出血 4、出血的程度及持续时间出血的程度及持续时间 外伤或术中出血量多外伤或术中出血量多 时间长提示出血倾向。时间长提示出血倾向。 5、出血的部位及其数目出血的部位及其数目 6、出血的性状出血的性状 无诱因自发性出血无诱因自发性出血 7、出血的既往史
14、出血的既往史 有些有遗传因素，在幼年时期发病，如血友有些有遗传因素，在幼年时期发病，如血友病病 8、出血的诱发因素出血的诱发因素 感染、服药史、抗凝治疗、接触化学物品、感染、服药史、抗凝治疗、接触化学物品、放射线放射线 9、伴随症状伴随症状伴上感前驱症状伴上感前驱症状血小板减少性紫癜，过敏性紫癜血小板减少性紫癜，过敏性紫癜伴关节痛、腹痛、便血、血尿伴关节痛、腹痛、便血、血尿过敏性紫癜过敏性紫癜紫癜出现于服药后紫癜出现于服药后药物性紫癜药物性紫癜伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛伴肝、脾、淋巴结肿大及发
15、热、骨痛白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤伴重症感染，休克伴重症感染，休克播散性血管内凝血播散性血管内凝血一、定义及分类一、定义及分类二、发生机制二、发生机制三、产生水肿的主要因素三、产生水肿的主要因素四、病因与临床表现四、病因与临床表现五、伴随症状五、伴随症状六、问诊要点六、问诊要点定义：定义： 水肿是人体水肿是人体组织间隙组织间隙有有过多液体过多液体积聚使组织积聚使组织肿胀肿胀。类型类型: : 全身性水肿全身性水肿（anasarcaanasarca） 液体在组织间隙弥漫分布，如液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿心源性水肿； 局部性水肿局部性水肿（local edemalocal edema）
16、液体积聚在局部组织间隙，液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎；如血栓性静脉炎； 积水积水（hydropshydrops） 液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水。腔积水、心包积水。 不包括不包括内脏器官局部水肿：内脏器官局部水肿：脑水肿、肺水肿脑水肿、肺水肿等。等。血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡（组织液的生（组织液的生成大于回流）成大于回流）z 毛细血管毛细血管滤过压升高滤过压升高 右心衰等右心衰等z 血浆血浆胶体渗透压下降胶体渗透压下降 低蛋白血症低蛋白血症z 毛细血管毛细血管通透性增高通透性增高 急性肾炎等急性肾炎等 z 淋巴回流受
17、阻淋巴回流受阻 丝虫病等丝虫病等体内、外液体交换失衡体内、外液体交换失衡（钠水潴留）（钠水潴留） 肾脏球管失衡肾脏球管失衡 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多产生水肿的主要因素产生水肿的主要因素 全身性水肿全身性水肿(anasarca(anasarca) )心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)(cardiac edema)肾源性水肿肾源性水肿(renal edema)(renal edema)肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)(hepatic edema)营养不良性水肿营养不良性水肿(nutritional (nutritional edema)edema)其他原因
18、的全身性水肿其他原因的全身性水肿 局部性水肿局部性水肿病因与临床表现病因与临床表现主要是右心衰的表现主要是右心衰的表现。 发生发生机制：机制：z有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量继发性醛固酮继发性醛固酮（决定（决定水肿程度）水肿程度）z静脉淤血，毛细血管滤过压静脉淤血，毛细血管滤过压组织液回吸收组织液回吸收（决决定水肿部位）定水肿部位）心源性水肿心源性水肿特点：特点：z首先出现于首先出现于身体下垂部位身体下垂部位；活动后活动后明显，休息明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）后减轻或消失（上行性水肿）z对称性、凹陷性水肿对称性、凹陷性水肿 z此外通常有颈此外通常有颈静脉怒张静脉怒张、肝肿大肝
19、肿大、静脉压升高，、静脉压升高，严重时还出现胸、腹水等右心衰竭的其他表现。严重时还出现胸、腹水等右心衰竭的其他表现。 病因：病因： 可见于各型肾炎和肾病。可见于各型肾炎和肾病。 发生发生机制：机制： 钠、水潴留钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。是肾性水肿的基本机制。z肾炎性水肿肾炎性水肿 肾小球滤过明显肾小球滤过明显而不伴有肾而不伴有肾小管重吸收的相应小管重吸收的相应z肾病性水肿肾病性水肿 大量蛋白尿致低蛋白血症。大量蛋白尿致低蛋白血症。肾源性水肿肾源性水肿特点：特点：z疾病早期疾病早期晨起晨起时有时有眼睑和颜面水肿眼睑和颜面水肿z以后可发展为全身水肿（以后可发展为全身水肿（下行性水肿下行性水肿
20、）z常有尿改变常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。、高血压、肾功能损害的表现。鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位从脸部开始从脸部开始下行延及全身下行延及全身从足部开始，向上从足部开始，向上延及全身延及全身发展快慢发展快慢常迅速常迅速较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大比较坚实，移动性比较坚实，移动性较小较小伴随病征伴随病征伴其他肾脏病体征，伴其他肾脏病体征，如高血压、蛋白尿、如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等血尿、管型尿等伴心功能不全体征，伴心功能不全体征，如心脏增大，心杂如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉音、肝肿大、静脉压升高等压升高等 病因：
21、病因：见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化 发生发生机制：机制：z 门脉高压症门脉高压症z 低蛋白血症低蛋白血症z 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍z 继发醛固酮增多继发醛固酮增多 特点：特点：z 主要表现为腹水主要表现为腹水z 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展肝源性水肿肝源性水肿病因：病因：z慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病z蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病 z重度烧伤重度烧伤发生机制：发生机制：低蛋白血症低蛋白血症维生素维生素B1B1缺乏缺乏特点：特点： z常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身z皮下脂肪皮下脂肪致组织松弛，组织压致组织松弛，组织压，加重了
22、水，加重了水肿液的潴留肿液的潴留z水肿发生前常有消瘦、体重减轻等水肿发生前常有消瘦、体重减轻等 粘液性水肿粘液性水肿 甲状腺功能不全，面部出现蜡样水肿。甲状腺功能不全，面部出现蜡样水肿。 经前期紧张综合征经前期紧张综合征 经前出现，月经后水肿逐渐消退；经前出现，月经后水肿逐渐消退； 特发性水肿特发性水肿 只发生在妇女，身体下垂部分，原因未明，活动后明显，只发生在妇女，身体下垂部分，原因未明，活动后明显，休息后消失。立卧位水试验有助于诊断；休息后消失。立卧位水试验有助于诊断； 其他其他 妊娠中毒症、硬皮病、间脑综合征、血管神经性水肿等。妊娠中毒症、硬皮病、间脑综合征、血管神经性水肿等。 局部静脉
23、受阻局部静脉受阻肢体肢体血栓形成血栓形成血栓性静脉炎血栓性静脉炎 淋巴回流受阻淋巴回流受阻丝虫病丝虫病致象皮腿致象皮腿 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加局部炎症、创伤或过敏等局部炎症、创伤或过敏等 伴肝肿大伴肝肿大 可为心源性、肝源性、营养不良性，同时伴可为心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张者则为心源性；颈静脉怒张者则为心源性； 伴重度蛋白尿伴重度蛋白尿 常为肾源性；常为肾源性； 伴呼吸因难发绀伴呼吸因难发绀 常因心脏病、上腔静脉阻塞综合征等常因心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；所致； 水肿与水肿与月经周期有明显关系月经周期有明显关系者者 可见于经前期紧张综合可见于经前期紧张综合
24、征。征。 水肿水肿伴消瘦伴消瘦 营养不良营养不良（一）（一）原因和诱因原因和诱因心源性、肾源性、肝源性心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）内分泌性（甲低）药物性、特发性药物性、特发性经前期紧张综合征（月经前经前期紧张综合征（月经前7 71414天）天）（二）开始部位（二）开始部位心源性：心源性：下垂部位下垂部位肾源性：肾源性：眼睑、颜面水肿眼睑、颜面水肿肝源性：肝源性：腹水，头面、上肢常无腹水，头面、上肢常无营养不良：营养不良：足部开始，渐蔓全身足部开始，渐蔓全身粘液水肿：粘液水肿：颜面及下肢明显颜面及下肢明显经前期紧张综合征：经前期紧张综合征：睑、踝
25、轻度水肿睑、踝轻度水肿特发性水肿：特发性水肿：下垂部位，晨晚体重差别大下垂部位，晨晚体重差别大( (三三) )分布与性质分布与性质全身性全身性: : 心源性心源性, ,肾源性肾源性, ,肝源性肝源性, ,营养不良性，营养不良性，特发性等特发性等局部性局部性: :炎症炎症, ,丝虫病象皮肿，血管神经性等丝虫病象皮肿，血管神经性等(四四)伴随症状伴随症状伴呼吸困难、发绀伴呼吸困难、发绀心脏病心脏病肝大肝大心源性、肝源性心源性、肝源性蛋白尿蛋白尿肾源性肾源性 一、一、 概概 念念 咳嗽咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入
26、病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出呼吸道的异物排出。咳嗽不利的方面咳嗽不利的方面： 呼吸道感染扩散呼吸道感染扩散咳嗽咳嗽 呼吸道出血呼吸道出血 诱发自发性气胸诱发自发性气胸频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为成为临床病征。临床病征。 咳痰咳痰：是呼吸道内（气管、支气是呼吸道内（气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出物）的病理管分泌物或肺泡内的渗出物）的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。上借助痰液的检查作出病理学诊断。二二. .发生机理发生机理咳嗽咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。是由于延
27、髓咳嗽中枢受刺激引起。 迷走神经迷走神经刺激刺激 吞咽神经吞咽神经 感觉神经感觉神经 延髓咳嗽延髓咳嗽 三叉神经三叉神经 （耳、鼻、喉、支气管、胸膜等）耳、鼻、喉、支气管、胸膜等） 喉下神经喉下神经 咽肌咽肌中枢中枢 膈神经膈神经 传出神经传出神经 膈肌膈肌 脊神经脊神经 其它呼吸肌其它呼吸肌 咳嗽咳嗽咳痰：是一种病态现象咳痰：是一种病态现象 各种微生物各种微生物刺激呼吸道刺激呼吸道呼吸道黏膜充血呼吸道黏膜充血黏液分泌增多黏液分泌增多浆液大量渗出浆液大量渗出咳痰咳痰各种疾病各种疾病 通透性增加通透性增加出血、肺水肿出血、肺水肿吸入的尘埃和组织破坏物 1、呼吸道疾病、呼吸道疾病 呼吸道疾病呼吸道
28、疾病 如咽喉炎、喉结核如咽喉炎、喉结核 气管、支气管疾病如炎症、支气管扩气管、支气管疾病如炎症、支气管扩张、哮喘、物理化学等因素刺激张、哮喘、物理化学等因素刺激 肺部感染、肿瘤等肺部感染、肿瘤等胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸胸膜受刺激时如胸腔穿刺等刺激胸膜受刺激时如胸腔穿刺等刺激二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿肺泡和支气管内有浆液性或血性渗出肺泡和支气管内有浆液性或血性渗出右心或体循环栓子脱落右心或体循环栓子脱落 肺栓塞肺栓塞精神因素如中枢神经因素精神因素如中枢神经因素 随意或抑制随意或抑制咳嗽咳嗽 胃食管反流胃食管反流 反流物反流物 食管远端食管
29、远端黏膜咳嗽反射器黏膜咳嗽反射器 咳嗽咳嗽 药物药物 血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂 慢性咳嗽慢性咳嗽 停药后消失停药后消失 干咳：干咳： 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺轻症肺TB、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。等。1、咳嗽的性质：、咳嗽的性质：湿咳：湿咳： 肺炎、慢支、慢咽、支扩、肺脓疡、肺炎、慢支、慢咽、支扩、肺脓疡、 空洞肺空洞肺TB、支气管胸膜瘘等。、支气管胸膜瘘等。突然发生的咳嗽：突然发生的咳嗽： 刺激性气体吸入刺激性气体吸入气管异物、气管受压气管异物、气管受压（Ca、淋巴结压近、淋巴结压近气管分叉
30、）气管分叉）发作性咳嗽：发作性咳嗽： 百日咳、急性咽喉百日咳、急性咽喉炎、咳嗽变异性哮炎、咳嗽变异性哮喘喘晨咳或夜间体位晨咳或夜间体位变动时咳嗽：变动时咳嗽： 慢支、支扩、慢支、支扩、慢性肺脓肿慢性肺脓肿夜咳：夜咳： 慢支、肺慢支、肺TB、左、左心衰心衰慢性长期咳嗽：慢性长期咳嗽： 慢支、支扩、慢支、支扩、慢性肺脓疡、慢性肺脓疡、 空洞空洞TB嘶哑咳嗽：嘶哑咳嗽： 是声带、喉发炎是声带、喉发炎或肿瘤浸压迫所致，见或肿瘤浸压迫所致，见于喉炎、喉于喉炎、喉TB、喉、喉Ca、喉梅毒、喉返神经麻痹喉梅毒、喉返神经麻痹阵发性连续剧咳伴高阵发性连续剧咳伴高调吸气回声调吸气回声鸡鸣样咳鸡鸣样咳嗽嗽 百日咳、
31、会厌喉百日咳、会厌喉头炎症或水肿或气管受头炎症或水肿或气管受压压金属音咳嗽：金属音咳嗽： 纵隔肿瘤、纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管主动脉瘤、支气管Ca等直接压迫气管等直接压迫气管所致所致无声咳嗽：无声咳嗽： 声带麻痹、水肿声带麻痹、水肿或极度衰竭者或严或极度衰竭者或严重肺气肿重肺气肿性质：性质：粘液性；粘液性；浆液性；浆液性；脓性；脓性；粘液脓性；粘液脓性；浆液血性；浆液血性；血性血性量：量：少：少： 多：支扩、肺脓疡、多：支扩、肺脓疡、 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘气味：气味： 恶臭恶臭厌氧菌厌氧菌色：色： 黄绿或翠绿色黄绿或翠绿色绿脓杆菌绿脓杆菌 痰白、拉丝痰白、拉丝白色念珠菌白色念珠菌 铁锈色痰
32、铁锈色痰 肺炎球菌肺炎球菌 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-急性肺水肿急性肺水肿 脓性痰脓性痰-感染性疾病感染性疾病 大量浆液泡沫大量浆液泡沫肺泡肺泡Ca1.发热：发热： 呼吸道感染：肺炎、支扩并感染、呼吸道感染：肺炎、支扩并感染、 肺肺TB、胸膜炎、麻疹、伤寒、胸膜炎、麻疹、伤寒2.胸痛：胸痛： 肺炎、胸膜炎、肺肺炎、胸膜炎、肺Ca、 纵隔肿瘤、纵隔肿瘤、 自发气胸、自发气胸、 肺梗塞肺梗塞3、呼吸困难、呼吸困难： 重症心肺疾患、大量胸腔积液、重症心肺疾患、大量胸腔积液、 气胸、气胸、喉炎、喉头水肿、肿瘤、肺瘀血、肺水肿、喉炎、喉头水肿、肿瘤、肺瘀血、肺水肿、气管与支气管异物气管与支气管异物 4、
33、体重减轻：、体重减轻： 肺肺TB 肺肺Ca5.咯血：咯血： 肺肺TB、支扩、肺、支扩、肺Ca、肺脓肿及风心二尖办、肺脓肿及风心二尖办狭窄、支气管结石、肺泡微、结石症和肺含铁狭窄、支气管结石、肺泡微、结石症和肺含铁血黄素沉着症血黄素沉着症6.大量脓痰：大量脓痰： 肺脓肿、支扩及脓胸、支气管瘘、肺肺脓肿、支扩及脓胸、支气管瘘、肺Ca伴随症状伴随症状7.哮鸣音：哮鸣音： 支气管哮喘、喘息性支气管炎支气管哮喘、喘息性支气管炎 心原性哮喘、气管异物心原性哮喘、气管异物8.杵状指：杵状指： 支扩、慢性肺脓肿、肺支扩、慢性肺脓肿、肺Ca等等伴随症状伴随症状 1、发病性别与年龄、发病性别与年龄异物吸入或支气管
34、异物吸入或支气管LN肿大肿大-儿童呛咳儿童呛咳青壮年长期咳嗽青壮年长期咳嗽-肺结核、支扩肺结核、支扩 40岁以上，吸烟岁以上，吸烟-慢支、肺气肿、慢支、肺气肿、 肿瘤肿瘤年轻女性年轻女性支气管内膜结核、支气管内膜结核、支气管腺瘤支气管腺瘤 六、问诊要点六、问诊要点2、咳嗽的程度与音色、咳嗽的程度与音色咳嗽的程度咳嗽的程度 重重or轻轻? 单声单声 or连续连续or发作性？发作性？单声单声-干性胸膜炎、大叶性肺炎等干性胸膜炎、大叶性肺炎等嘶哑咳嗽嘶哑咳嗽- 是声带炎症或肿瘤浸压迫所致是声带炎症或肿瘤浸压迫所致金属音咳嗽金属音咳嗽胸部肿瘤胸部肿瘤鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽-百日咳、喉部疾病百日咳、喉部疾
35、病咳嗽的气味？咳嗽的气味？3、痰性质、色、量、味、体位、痰性质、色、量、味、体位4、伴随症状、伴随症状 鉴别诊断的依据鉴别诊断的依据如伴有大量脓痰如伴有大量脓痰 分层现象分层现象 收集痰液静置收集痰液静置 上层上层泡沫泡沫 中层中层浆液或脓性浆液或脓性 下层下层坏死物质坏死物质支扩或肺脓肿支扩或肺脓肿 (Hemoptysis(Hemoptysis ) ) 指喉部及喉以下的器官出血指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽经咳嗽由口腔排出者。咯血量多少不一由口腔排出者。咯血量多少不一,一般一般呈鲜红色。呈鲜红色。1、与鼻腔出血鉴别、与鼻腔出血鉴别前鼻孔出血前鼻孔出血-在鼻中隔前下方发现出血灶在鼻中隔前下方
36、发现出血灶鼻腔后部出血鼻腔后部出血-鼻腔检查可见血液经后鼻鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检查可确诊。鼻腔镜检查可确诊。2、与口腔出血鉴别、与口腔出血鉴别 观察口腔局部有无出血灶观察口腔局部有无出血灶 鉴别点鉴别点 呕呕 血血 咯血咯血病史病史有胃病或肝硬化病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史呼吸道疾病或心脏病史 出血前常有症状出血前常有症状恶心、上腹部不适恶心、上腹部不适咽喉发痒或咳嗽咽喉发痒或咳嗽 出血方式出血方式呕出呕出咯出咯出 血液颜色血液颜色暗红或棕褐色暗红或棕褐色鲜红鲜红 血液内混合物血液内混合物常混有食
37、物残渣常混有食物残渣常混有泡沫及痰常混有泡沫及痰 酸碱反应酸碱反应酸性酸性碱性碱性 黑便黑便常有黑便、呈柏油样便常有黑便、呈柏油样便除非咯血咽下，否则不会有黑便除非咯血咽下，否则不会有黑便 出血后痰情况出血后痰情况无血痰无血痰咯血后继续有痰中带血咯血后继续有痰中带血1.支气管疾病支气管疾病 支扩、肺癌、慢支、结石等。支扩、肺癌、慢支、结石等。发病机制：发病机制： 炎症炎症 支气管黏膜通透性增加支气管黏膜通透性增加水肿水肿 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加肿瘤肿瘤 黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 结石结石常见：常见：结核、肺炎、肺脓肿结核、肺炎、肺脓肿少见：少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等肺
38、瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等结核为最常见的病因，结核为最常见的病因，其机制为：其机制为： 肺毛细血管通透性增高肺毛细血管通透性增高 血液渗出血液渗出病变病变 痰中带血或小血块痰中带血或小血块 小血管壁破裂小血管壁破裂 中等量咯血中等量咯血 空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂 大量咯血大量咯血 1 1、风湿性二尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄, ,某些先心某些先心 肺动脉高压肺动脉高压2 2、肺栓塞、肺血管炎、高血压、肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：机制： 肺淤血肺淤血 肺泡壁肺泡壁心血管疾病心血管疾病 支气管内膜毛细血管破裂支气管内膜毛细血管破裂 支气管粘膜下层支气管粘膜下
39、层V V曲张破裂曲张破裂表现为表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样粉红色泡沫样血痰血痰和和粘稠样暗红色粘稠样暗红色血痰血痰血液病血液病 如白血病、再障、血友病等如白血病、再障、血友病等急性传染病急性传染病 如流行性出血热、肺出血性钩端如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病螺旋体病风湿病风湿病 如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、白塞病等白塞病等气管、支气管气管、支气管子宫内膜异位征子宫内膜异位征四、四、 临床表现临床表现1.1.年龄年龄青壮年青壮年-TB-TB、支扩、风心、支扩、风心; ; 40 40岁以上伴吸烟史（岁以上
40、伴吸烟史（ 纸烟纸烟2020支支/ /日日 2020年）年）-警惕肿瘤警惕肿瘤儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症小量小量-咯血咯血100ml /500ml/:500ml/日日;-;-肺结核空肺结核空洞、支扩、肺脓肿等。洞、支扩、肺脓肿等。2.2.咯血量咯血量鲜红色鲜红色-TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病、支扩、肺脓疡、出血性疾病铁锈色铁锈色-肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫 砖红色胶冻状砖红色胶冻状-肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样血痰浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰左心衰 3. 3. 颜色
41、和性状颜色和性状 咯血伴咯血伴全身情况差全身情况差,体重降低体重降低-TB,肺癌肺癌 咯血伴咯血伴全身情况好全身情况好-支扩支扩,肺囊肿肺囊肿4. 4. 全身情况全身情况1.咯血伴咯血伴发热发热 TB、肺炎、流行性出血、肺炎、流行性出血热、肺脓肿、肺出血性钩端螺旋体病、支气热、肺脓肿、肺出血性钩端螺旋体病、支气管肺癌等管肺癌等 2. 2. 咯血伴咯血伴胸痛：胸痛：肺炎、肺炎、TB、肺癌、肺梗塞、肺癌、肺梗塞、支气管肺癌等支气管肺癌等 3. 咯血伴咯血伴脓痰脓痰：肺脓肿、支扩、肺脓肿、支扩、肺结核空肺结核空洞等。而干性洞等。而干性支扩则仅表现反复咯血而五脓支扩则仅表现反复咯血而五脓痰痰4. 4.
42、 咯血伴咯血伴皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血：血液病、流行血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病性出血热、肺出血性钩端螺旋体病5 5、咯血伴、咯血伴呛咳呛咳 见于支原体肺炎、支气管肺支气管肺癌等癌等 。6 6、咯血伴有、咯血伴有杵状指（趾）杵状指（趾） 见于肺脓肿、见于肺脓肿、支扩、支气管肺癌等支扩、支气管肺癌等 。7 7、咯血伴、咯血伴黄疸黄疸 见于肺出血性钩端螺旋体病、见于肺出血性钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞肺炎球菌性肺炎、肺梗塞1、确定是否咯血、确定是否咯血 鉴别是咯血还是呕血，询问病因前鉴别是咯血还是呕血，询问病因前驱症状，出血颜色及血中混合物等。驱症状，出血颜色及血中混合物等。
43、 2 2、注意发病年龄及、注意发病年龄及咯血性状咯血性状 青壮年大喀血青壮年大喀血-肺结核、支扩肺结核、支扩 中年以上间断或持续痰中带血中年以上间断或持续痰中带血警惕肺癌警惕肺癌老年性慢性潜在疾病出现转红色胶冻样血痰老年性慢性潜在疾病出现转红色胶冻样血痰克雷伯杆菌肺炎等。克雷伯杆菌肺炎等。六、问诊要点六、问诊要点3.3.伴随症状伴随症状是鉴别诊断的重要步骤是鉴别诊断的重要步骤注意伴随症状及其程度与咯血症状之间的关系注意伴随症状及其程度与咯血症状之间的关系如：如：有有发热发热、胸痛、咳嗽、胸痛、咳嗽首先考虑肺炎、肺结首先考虑肺炎、肺结 核、核、肺脓肿等。肺脓肿等。伴有伴有呛咳、杵状指呛咳、杵状指
44、-考虑肺癌考虑肺癌伴有伴有皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血-血液病血液病 六、问诊要点六、问诊要点4. 4. 个人史个人史 注意有无注意有无结核病接触结核病接触史、史、吸烟吸烟史、史、职业粉尘接触职业粉尘接触史、生食海鲜史及月史、生食海鲜史及月经史等，结合病史作出诊断。经史等，结合病史作出诊断。1 1、咳嗽、咳痰的咳嗽、咳痰的病因及临床表现病因及临床表现2、咳嗽、咳痰的咳嗽、咳痰的问诊要点问诊要点3 3、咯血的临床表现、咯血的临床表现, ,4 4、咯血与呕血的鉴别要点是什么、咯血与呕血的鉴别要点是什么? ? 各种各种剌激因子剌激因子（缺氧、炎症、肌张力缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子
45、改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。起胸痛。 胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵膈疾病 其他 (一) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤胸壁疾病引起胸痛的特点：胸壁疾病引起胸痛的特点： 1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛 2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起 (二二) 心血管疾病：心血管疾病： 心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣
46、或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等心血管疾病所致胸痛的特点：心血管疾病所致胸痛的特点： 1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射 2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止 a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下 b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖 c 性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感 d 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷 e 缓解：休息、硝酸甘油类药物 f 原发病：高血压、冠心病 g 心电图：心肌缺血 (三) 呼吸系统疾病： 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺
47、血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等呼吸系统疾病胸痛的特点：呼吸系统疾病胸痛的特点： 1、常因深呼吸、咳嗽加剧； 2、胸壁无压痛； 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等； 4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶 (四) 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵 膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等纵膈、食道疾病胸痛的特点：纵膈、食道疾病胸痛的特点： 1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛; 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时 加重，伴吞咽困难； 3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后 出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸 剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失 可与冠心病同时存在
48、(五) 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等 1 1 发病年龄：发病年龄：青壮年、中老年青壮年、中老年2 2 胸痛部位：胸痛部位： 炎症性病变：带状疱疹炎症性病变：带状疱疹 非化脓性肋骨软骨炎非化脓性肋骨软骨炎 食管病变食管病变 纵隔病变纵隔病变 心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞 胸膜病变胸膜病变 胸痛伴有胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热咳嗽、咳痰和（或）发热 胸痛伴胸痛伴呼吸困难呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征过度通气综合征 胸痛伴胸痛伴咯血咯血：肺栓塞、肺癌：肺栓塞、肺癌 胸痛伴胸痛伴休克休克：心肌梗塞、肺栓塞：心肌梗塞、肺栓塞 胸痛伴胸痛伴
49、吞咽困难吞咽困难：反流性食管炎：反流性食管炎 发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式。式。 胸痛表现：胸痛表现： 胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。无放射痛。 伴随症状：伴随症状： 呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度。呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度。发发 绀绀Cyanosis 定定 义义 definition 血液中脱氧血红蛋白血液中脱氧血红蛋白(deoxyhemoglobin) 含量增多，使皮肤、粘膜呈含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色青紫色 广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮广义
50、包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象肤粘膜青紫现象 1g Hb约与约与1.34ml氧结合饱和氧结合饱和 (fully saturated with oxygen) 正常血氧饱和度正常血氧饱和度:95% 脱氧脱氧Hb浓度：浓度： 用血氧未饱和度表示用血氧未饱和度表示 （unsaturated oxygen） 理论上发绀：理论上发绀： 脱氧脱氧Hb量量5g/dl（动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 （SaO2）66%，动脉血氧分压（，动脉血氧分压（PaO2 ） 34mmHg。）。） 临床上发绀：临床上发绀：（Hb 浓度正常的患者）浓度正常的患者） SaO2 85%口腔粘膜和舌面已发绀口腔粘膜和舌
