1、急诊教学查房急诊教学查房 百草枯中毒百草枯中毒主 讲 人 ： 王 娟主 讲 人 ： 王 娟指 导 教 师 ： 徐 丽指 导 教 师 ： 徐 丽病史回顾病史回顾n患者，江娟，女，39岁n因自服百草枯约500g，2h后由“120”送入我科n体格检查：P：70次/分，R：19次/分，BP：10878mmHg，SpO2 ：98。学习目标学习目标n了解百草枯的性质n熟悉百草枯中毒的临床表现n掌握百草枯中毒的治疗n掌握百草枯中毒的急救目录目录u前言前言u病理改变病理改变u临床表现临床表现u诊断诊断u治疗治疗u监测措施监测措施u告知义务告知义务一一.前言前言百草枯（百草枯（ParaquatParaquat，
2、PQPQ）又名对草快、杀草）又名对草快、杀草快、俗名快、俗名“一扫光一扫光” ” ，亚洲市场商品名为，亚洲市场商品名为“克克芜踪芜踪”（Gramoxone)Gramoxone)。 前言前言n是目前世界上广泛使用的除草剂，随着是目前世界上广泛使用的除草剂，随着在我国农业上的应用，在我国农业上的应用，PQ中毒逐渐增多，中毒逐渐增多，许多医院成为继有机磷农药中毒后的第许多医院成为继有机磷农药中毒后的第二位。商用多为二位。商用多为20%的溶液，加入着色的溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。n中毒多为自服或误服。中毒多为自服或误服。前言前言nPQPQ是一种非选择性、
3、速效接触性除草剂。是一种非选择性、速效接触性除草剂。喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常情况迅速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。正确下使用对野生动物和环境无危害。正确使用对喷洒作业人员健康无不良影响。使用对喷洒作业人员健康无不良影响。 nPQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药物，临小，病程进展快且无特效解毒药物，临床上病死率很高，达床上病死率很高，达7580%，而口服，而口服20%原液者达原液者达95%。n百草枯的致死量为百草枯的致死量为13g（相
4、当于（相当于20%的溶液的溶液515ml）。）。前言前言毒代动力学毒代动力学吸收吸收n口服仅口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰，小时血药浓度达高峰，如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结合，使之失去活性，减少其吸收合，使之失去活性，减少其吸收 。n皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长期接触高浓度的溶液，期接触高浓度的溶液，n经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、经鼻吸入可出现呼吸道局
5、部症状，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大，故咽喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大，故即使吸入后也不易沉积于小气道内。即使吸入后也不易沉积于小气道内。毒代动力学毒代动力学-分布分布n血浆峰浓度血浆峰浓度24h左右左右n分布半衰期分布半衰期5h左右左右n一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服 药后药后3小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过 多胺系统，以主动
6、运输方式，沉积在肺泡细胞多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞 内，在内，在5-7h之后，肺脏的血药浓度达到最高。之后，肺脏的血药浓度达到最高。 肺脏肺脏最主要靶器官最主要靶器官毒代动力学毒代动力学排泄排泄 n肾脏肾脏最主要排泄器官；最主要排泄器官； 肾功能正常，肾功能正常，80%-90%的百草枯在的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎小时内可通过尿液排出，几乎100%在在24小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟至度相应增高，其浓度高峰将延迟至15-20小时之后甚至
7、更长。小时之后甚至更长。 中毒机制中毒机制n百草枯为一种电子受体百草枯为一种电子受体 ，由还原型辅酶，由还原型辅酶（NADPH）辅助的单电子还原为自由）辅助的单电子还原为自由基，参与细胞内的氧化还原反应，产生基，参与细胞内的氧化还原反应，产生大量氧自由基。大量氧自由基。中毒机制中毒机制 通过产生自由基，使体内巯基化合物、通过产生自由基，使体内巯基化合物、 SOD减少，影响机体的抗氧化作用，诱减少，影响机体的抗氧化作用，诱 导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成 分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一 系列病理变化。系列病理变化
8、。中毒机制中毒机制nNADPHNADPH大量消耗，各器官尤其是肺内需要大量消耗，各器官尤其是肺内需要NADPHNADPH参与的生化反应中断；参与的生化反应中断；n还原型谷胱甘肽减少；还原型谷胱甘肽减少；nDNADNA及基因异常；及基因异常；n百草枯对肾小管的直接毒性作用。百草枯对肾小管的直接毒性作用。n对所有器官均有损害。对所有器官均有损害。二二. .病理改变病理改变n大剂量摄入（大剂量摄入（40 mg/kg），引起出血，水），引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏
9、器功能衰竭，继而死亡。能衰竭，继而死亡。n中等剂量摄入（中等剂量摄入（2040mg/kg），进展性的），进展性的肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，吸衰竭，23周内死亡。周内死亡。n小剂量下（小剂量下（20mg/kg），最初肺部表现为），最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。对损伤的修复，后转化为纤维化过程。病理改变病理改变n对肾小管的直接毒性作用和血液动力学对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变可引起肾功能衰竭。常出现在中毒改变可引起肾功能衰竭。常出现在中毒的早期，多可恢复。的早期，多可恢复。n保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十保
10、持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。的累积。三三. .临床表现临床表现轻型轻型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量2020毫克毫克/kg/kg体重体重中到重型中到重型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量2020毫克毫克/kg/kg体重体重暴发型暴发型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量4040毫克毫克/kg/kg体重体重临床表现临床表现n轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重20毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢
11、复。临床表现临床表现中到重型：摄入中到重型：摄入PQPQ达达2040mg/kg2040mg/kg，仅部分患者，仅部分患者可存活，多数患者可存活，多数患者2323周死于肺功能衰竭。周死于肺功能衰竭。 服后立即呕吐服后立即呕吐 数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 1224h1224h出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭 14d14d内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液 12W12W出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰
12、竭死亡临床表现临床表现n第一阶段（第一阶段（1 1天）天） 除草剂的腐蚀性所致除草剂的腐蚀性所致近似于强碱烧伤近似于强碱烧伤n第二阶段（第二阶段（2 25 5天）天） 急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死n第三阶段（第三阶段（5 5天天几几周）周） 肺纤维化，肺纤维化，2 2周出现实变，部分周出现实变，部分6 6月后缓月后缓慢恢复慢恢复临床表现临床表现n暴发型：摄入百草枯暴发型：摄入百草枯40mg/kg40mg/kg。 1414天内死于多脏器衰竭。天内死于多脏器衰竭。 服后立即呕吐服后立即呕吐 数数h h到数到数d d内腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡内腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡
13、 多脏器功能损害：肝肾功能衰竭、胰腺多脏器功能损害：肝肾功能衰竭、胰腺 炎、中毒性心肌炎、脑水肿、炎、中毒性心肌炎、脑水肿、ARDSARDS等等服毒量的评估服毒量的评估通常诉一口的量在通常诉一口的量在20-30ml，已达到，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。者血中仍可检测到高浓度的百草枯。四四. .诊断诊断1.根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。2.临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡临床上可根据胃肠道症状、口咽部
14、溃疡等协助诊断。等协助诊断。3.血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与预后密切相关。同时也与预后密切相关。五五.治疗治疗n1.1.阻止百草枯的吸收阻止百草枯的吸收n2.2.增加百草枯清除增加百草枯清除n3.3.防止肺内纤维化防止肺内纤维化n4.4.一般支持措施一般支持措施n5.5.抗生素抗生素1 1阻止百草枯的吸收阻止百草枯的吸收 治疗窗：服毒后治疗窗：服毒后1 12 2小时小时1 1）洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯 不具备洗胃条件时催吐不具备洗胃条件时催吐。就。就诊时诊时1010分钟内分钟内开始开始 洗洗胃，清水或胃，清水或
15、2%2%碳酸氢碳酸氢钠溶钠溶液，不少于液，不少于5L5L，直到，直到无色无无色无味。该患者在洗胃过程中自己拔出胃管，味。该患者在洗胃过程中自己拔出胃管，医嘱予重新插管的。（临床常用急救措施）医嘱予重新插管的。（临床常用急救措施）上消化道出血不是禁忌，可用上消化道出血不是禁忌，可用8mg%8mg%去甲肾上盐水。去甲肾上盐水。 阻止百草枯的吸收阻止百草枯的吸收2）吸附、导泻：）吸附、导泻：活性炭或漂白土减少吸收活性炭或漂白土减少吸收洗胃毕胃管内注入洗胃毕胃管内注入15%15%漂白土溶液漂白土溶液3500ml3500ml或活性碳或活性碳100g(100g(或或2g/kg)2g/kg)，拔胃管后仍频服
16、漂白土，拔胃管后仍频服漂白土，2424小时漂小时漂白土溶液可用白土溶液可用1000ml1000ml，然后，然后500ml/d500ml/d35d35d；胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等，胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂：如其它泻剂：如20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml或硫酸镁或硫酸镁60g60g交替应用，交替应用，每每2323小时一次，持续小时一次，持续1 1周。周。保持每日大便保持每日大便1-21-2次，次，2.增加百草枯清除增加百草枯清除n治疗窗：服毒后治疗窗：服毒后6h6h内内n体外清除：血液净化体外清除：血液净化n利尿利尿1）血液净化）血液净化 早期
17、、反复、联合、长疗程。早期、反复、联合、长疗程。树脂罐树脂罐HP2h+HDHP2h+HD或或HF4hHF4h，就诊后，就诊后2h2h内开始，每内开始，每12h112h1次，次，6 6次；单纯次；单纯HD/HF1HD/HF1次次/d/d4d4d；恢复期恢复期WBCWBC上升上升1616109/L109/L，HD/HFHD/HF；其它认为有净化指征时仍行净化；其它认为有净化指征时仍行净化；目前没有证据证明目前没有证据证明CRRTCRRT有更多优势。有更多优势。一线治疗方案。一线治疗方案。2）补液利尿）补液利尿n早期补液利尿，保持尿量早期补液利尿，保持尿量12ml/kg/h12ml/kg/h。 肾脏
18、是百草枯排泄的主要器官，所以应肾脏是百草枯排泄的主要器官，所以应 严密监测肾功能状况，使其保持在一个严密监测肾功能状况，使其保持在一个良好的状态。良好的状态。3.3.防止肺内纤维化防止肺内纤维化n抑制氧自由基或活性氧的产生抑制氧自由基或活性氧的产生n减少百草枯的氧化还原反应减少百草枯的氧化还原反应n减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯草枯n表面活性物质刺激药物表面活性物质刺激药物n减少肺内炎症反应减少肺内炎症反应防止肺内纤维化防止肺内纤维化n抑制氧自由基或活性氧的产生抑制氧自由基或活性氧的产生nVitCVitC、VitEVitE、VitB1VitB1、N N
19、乙酰半胱氨酸、乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等还原性谷胱甘肽等n其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻沐舒坦等可减轻PQPQ所致的肺组织过氧化所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。某些中药如丹参，川芎等有肺纤维化。某些中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用抗纤维化作用防止肺内纤维化防止肺内纤维化n减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯 心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔） 10-20mg 3/10-20mg 3/日，可与结合在日，可与结合在肺组织的肺组织的PQ
20、PQ竞争。竞争。防止肺内纤维化防止肺内纤维化n减少肺内炎症反应减少肺内炎症反应n抗炎：激素，甲强龙抗炎：激素，甲强龙4001000mg/d3d,逐渐减量，不少于逐渐减量，不少于4周。周。n免疫抑制剂：环磷酰胺免疫抑制剂：环磷酰胺1000mg/d2d或或0.4g3d，0.2g4d或或0.2g/d10d4.一般支持措施一般支持措施n维持呼吸道通畅、禁食禁水。维持呼吸道通畅、禁食禁水。n减少氧供：减少氧供：PaO221%O2。必要时机械通气。必要时机械通气。 n镇痛镇静：镇痛镇静： 因口腔、食道和胃的腐蚀性损因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。伤可引起剧烈疼痛，可使用
21、强止痛药如吗啡等。n乙醇：有报道可通过改变乙醇：有报道可通过改变PQ活性基团而影响活性基团而影响其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强清除其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强清除自由基。自由基。n抑酸、补充能量等抑酸、补充能量等5.5.抗生素抗生素 由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常维化可能有益处，可以应用，通常0.5g静静滴滴1/日日5天，以后可以预防性应用副作用天，以后可以预防性应用副作
22、用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。 六六. .监测措施监测措施u有条件，就诊时立即送检血百草枯浓度，以后有条件，就诊时立即送检血百草枯浓度，以后 每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，直到阴性。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，直到阴性。u同时抽血查血尿常规，肝肾功能，心肌酶谱同时抽血查血尿常规，肝肾功能，心肌酶谱u胸片胸片(或肺或肺CT)，就诊后，就诊后12h内应完成，不能迟内应完成，不能迟 于中毒后于中毒后24h，以后每，以后每3d监测监测1次，必要时随次，必要时随 时监测，如康复顺
23、利，可时监测，如康复顺利，可7天复查一天复查一 次。如血次。如血 浓度浓度3天时测定已无百草枯，可停止检测。天时测定已无百草枯，可停止检测。提示预后不良指标提示预后不良指标n空腹服毒空腹服毒n服毒量大服毒量大n洗胃晚，洗胃晚，6小时小时n血中浓度大，血中浓度大，1.8mg%(改良气相色谱）改良气相色谱）nWBC上升早上升早/数值大数值大n心肝肾功能损伤出现早心肝肾功能损伤出现早n肺中病变出现早，发展快肺中病变出现早，发展快1）告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前）告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前 的治疗现状和不良预后，在的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部天内不出现肺部 病变约病变约80%存活，个别患者在存活，个别患者在50天内均可出现天内均可出现 不可逆的肺纤维化。不可逆的肺纤维化。2）用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺）用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺 的选择必要性及副作用，并签字的选择必要性及副作用，并签字。 七七.告知义务告知义务
