1、汇报人：崔政坤、赵锋汇报人：崔政坤、赵锋组员：郑华龙、崔政坤、彭晨、张旭光、李梦、赵锋组员：郑华龙、崔政坤、彭晨、张旭光、李梦、赵锋概念概念2国民卫生服务体系：是政府主导型的医疗保障模式，由国家直接经办医疗服务机构，通过税收提供医疗资源，雇用医务人员，或者采取政府购买的形式，向公立或者私立医疗服务机构、私人开业医师、药剂师购买医疗服务和药品，给全体公民提供近乎免费服务的医疗服务体系。其他：私人医疗保险、医疗救助发展历程发展历程3前NHS时期（-1948年）NHS建立（1948-1957年）发展时期（1958-1987年）改革时期（1988年-至今）1911年前，卫生保健主要由自愿捐助医院（志愿
2、医院）和由当地政府运行的市级医院提供；门诊服务由在社区工作的医生提供。有一些个人筹资和慈善捐助的互助保险。1911年的全国保险法引入强制性国家医疗保险计划。1942年发布贝弗里奇报告；1944年发表国民健康制度白皮书；1946年通过国家卫生服务法；1948年7月5日，NHS治疗了它的第一个病人。二级卫生服务体系管理格局，医院、社区服务、全科医生三部分为基础的卫生服务。管理机构和卫生服务费用主要集中在地方财政。社区医疗的建立。卫生服务体系结构重组，中央政府责任加强；社区卫生服务对象和范围扩大。1990年国家卫生服务和社区护理法案引入“内部市场”，购买和提供分离，NHS托拉斯的建立，供方实行竞争；
3、1997年NHS结构重组，地段卫生处被PCTs取代，地域卫生署被SHAs取代，NHS托拉斯被给与更大自主权。发展历程发展历程4前NHS时期（-1948年）NHS建立（1948-1957年）发展时期（1958-1987年）改革时期（1988年-至今）新自由主义思想：新自由主义思想：强调有限自由，强调国家的责任，主张建立社会保障制度福利经济学思想：福利经济学思想：政府负有对促进社会文化和福利发展，为贫困者提供组织保障和公共服务的责任新古典主义理论：新古典主义理论：倡导个人主义的价值观念，强调个人在实现其福利过程中的作用，国家应尽量少的干预经济和社会活动；新保守主义理论：新保守主义理论：认为以个人自
4、由为基础的私人企业制度和自由市场制度是所能选择的最好的制度，在社会保障方面，福利服务的市场化是最好的选择，应当降低并转移国家的作用，让市场发挥主导作用；第三条道路：第三条道路：主张放弃传统单一的极端保守性或激进性政策选择，实行介于二者间的调和性政策，强调有限的国家干预与有限的市场调节相结合NHSNHS建立的背景建立的背景5覆盖人群、服务范围不广医疗服务的提供与管理复杂医疗服务的提供者种类繁多2.卫生服务需求增加由于战争的影响，英国经济面临着严峻的失业和贫困问题，导致医疗需求增大3.文化思想社会主义的兴起福利经济学思想的兴起经济危机与凯恩斯主义兴起强调国家干预4.政治工会势力增强，工党执政（19
5、45-1951年）NHSNHS建立建立1.原有卫生体系的问题组织结构组织结构6 1、三级管理体系：卫生部区域战略卫生局（SHAs）初级医疗保健信托机构（PCTs）PCTs行使服务购买者职能 2、Arms-length bodies NICE； HPA； CQC作为中介的非政府的公共机构,负责向政府提供政策咨询，协助政府制定并具体实施政策等 3、服务提供者 GPs, NHS trusts, Foundation trusts卫生部社区卫生委员会地域卫生署家庭卫生，牙科医生，药剂师，眼科服务行政委员会生育及儿童福利，上门医疗，家庭护理，防疫，卫生教育，疫苗接种，卫生中心等医院管理委员会区域医院委员
6、会地区医院郡、自治市教学医院地段卫生处家庭医生地区卫生当局医院服务专业医院家庭医生委员共同负责基层卫生工作PCTsSHAsNHS trusts图1 NHS原有结构及两次重组 parliamentOther related government departmentsCentral GovernmentIndependent-sector providersGPs, dentists, pharmacists, etc.NHS trusts-acute, MH, ambulancePublic-Sectorproviders354 local authorities150 social serv
7、ices departments 9 Government OfficesAudit CommissionIndependent-SectorprovidersNICEArms-length bodiesFoundation trusts151 PCTs10 SHAsDepartment of healthCQCHPAOthersMonitorFig2 Structure of organization筹资方式筹资方式9NHS的筹资方式：现收现付制私人医疗保险（PMI）筹资来源筹资来源比例（以比例（以20092009年为例）年为例）普通税82%国民保险税12.2%out-of-pocket p
8、ayment2%其他收入及慈善机构捐赠3.8%10筹资方式筹资方式11免费项目：1. 医疗服务的诊疗过程（除牙科和眼科）2. 特殊人群：16岁以下儿童（含19岁以下在校学生）、60岁以上老人、残障人、孕妇以及低收入者收费项目：1. 处方费2. 除外特殊人群的其他人群进行的牙科和眼科的检查和诊疗12支付方式支付方式13 一、初级卫生保健支付方式 1. 总额预付（按人头付费） 2. 按服务项目付费 3. 按绩效付费 二、二级及以上卫生保健支付方式 1. 年度批量合同：向医院支付协定的金额，购买确定数量的服务 2. 按结果付费（PbR）：以医疗资源相关分组为基准，对同一组内的诊疗活动确定一个标准的价
9、格，各地医院的所有医疗服务都适用统一的国家价格，PCTs对医院的医疗服务按“结果”付费，即按照服务的数量支付费用支付方式支付方式14服务提供者服务提供者支付方式支付方式NHS专科医生工资（基本工资、加班工资、随叫随到补贴、绩效津贴和其他津贴）全科医生（GPs）基本服务费用、增值服务费 、下班时间服务费、质量和结果框架（QOF）报酬护士、助产士和其他NHS员工工资，全科诊所中的护士的支付由全科诊所决定NHS牙医按照牙科服务单元（units of dental activity）付费药剂师医院药剂师：工资；社区药剂师：药事调剂费、业务费用、其他一些特殊费用和津贴HM TreasuryDepartm
10、ent of HealthLocal authority social servicesPrimary care trustsTrainingR&DCentral administrationBusinessPopulationIndependent hospitalsPrivate health insuranceCentral budgetsChildrens servicesSocial careFTsNHS trustsPharmacistsGPsConsultantsNursesOther staffGeneral taxesNational Insurance Contributi
11、ons(NICs) Local government grantsNegotiated settlementRisk-rated premiumsGlobal sum, activite-based payment(PbR)Global sum,enhanced Service payment, QOF paymentsDispensing feePractice paymentHistoric-usage-rated premiumsOut-of-pocketpaymentsFee for serviceSalarySalarySalaryFig3 Financial flowsPrescr
12、iption charges and OTC medicines服务提供服务提供16服务类型服务类型服务项目服务项目服务提供者服务提供者初级卫生保健常见疾病的诊断、治疗；健康宣传；社区预防；常规和专科牙保健服务；眼睛及视力检查、配镜；处方和OTC药品全科诊所和全科医师；社区卫生服务机构（护士、物理治疗师）；牙医；眼科医师；药剂师；随到随诊中心（NHS Walk-in Center)；直达在线服务（NHS Direct）；NHS trusts二级保健可选择保健服（NHS计划中的专科医疗服务或者手术服务）；急救保健服务NHS trusts（急救托拉斯、救护车托拉斯、护理托拉斯、精神卫生托拉斯）；F
13、oundation trusts基金信托；私立医院三级服务更加专业、复杂和罕见的疾病与医学院、教学医院、研究中心关系密切的托拉斯服务利用服务利用17英国公民或持6个月以上签证的外国公民都可获得英国国家提供的免费医疗服务，但必须选择一个诊所注册签约才能享受免费的医疗服务，且患者需通过GP的转诊，才能到医院门诊就诊。目前约90%的病人会选择在GP诊所就诊，80%的慢性疾病在GP处得到解决，因此只消耗了NHS约30%的预算费用。服务利用服务利用18急诊及双向转诊1. 急诊就诊 （1）普通急诊 （2）严重急诊2. 双向转诊： （1）向上转诊 （2）向下转诊监管监管19第三方付款人及其在购买卫生保健服务
14、中的作用购买过程卫生保健服务提供者卫生保健专业人员监管监管20公平性体系覆盖全面，全民共享政府税收为最主要的筹资方式稳定、可持续控制医疗费用NHS对于GP按人头付费提供者间的竞争注重预防服务水平政府财政负担加重筹资结构单一，以政府财政为主社会保障支出增长“现收现付”制与人口“老龄化”效率低下医务人员积极性差人均医疗资源相对少国家竞争力降低过高的保障水平导致国民惰性高税率削弱企业竞争力，专业人才外流英国模式优点英国模式缺点优缺点优缺点基层卫生服务按人头付费基层卫生服务按人头付费英国模式英国模式流动人口少地域狭小医疗资源区域差异性小中国可否使用？（讨论）中国可否使用？（讨论）流动人口多地方政府购买
15、医疗资源区域差异性大按人头付费不能按人头付费缺少统一转诊标准和规范的转诊程序基层社区卫生服务机构设施落后基层社区卫生服务机构人员素质整体较低自由就医，三级转诊制度形同虚设全国患者就诊结构呈现“倒三角”加大基层卫生服务机构投入，提高诊疗条件制定政策，引导优秀全科医师进入基层，提升诊疗能力在较好的诊疗水平上，引导就诊方向，实现合理分流建立合理的基层卫生服务机构激励机制，鼓励基层卫生工作人员提供适当服务有效的三级转诊制度有效的三级转诊制度提高基层诊疗水平引导患者基层就医原因原因结果结果策略策略措施措施筹资方式筹资方式政府财政为主的筹资来源政府财政为主的筹资来源优点缺点对费用的控制力稳定性和持续性公平
16、性受国家预算约束低效率中国能否借鉴？（讨论）中国能否借鉴？（讨论）中国不能借鉴难以对全民征税，如果以税收方式筹资，公平性差目前多种医保类型保障范围和水平差异较大多元化筹资渠道，降低政府财政负担公平性公平性公平公平VS效率效率公平公平 所有人几乎免费医疗 NHS医院间不存在竞争 医务人员报酬与绩效无关效率效率 就诊等待时间长 NHS医院医疗环境差 医疗人力资源短缺公平是什么？（讨论）公平是什么？（讨论）低效率等待时间长自费/商业保险高额个人医疗支出“劫富济贫”是公平吗？中国城乡间差异巨大，照搬“英国模式”的大一统方案不现实。“英国模式”已经因为其公平引起效率问题，最终导致“不公平”。提供多元化的医疗保障方案，供不同人选择，实现方案内的公平。Thank you！
