1、常规血液分析结果的可溯源常规血液分析结果的可溯源性性临床检验质量控制的意义临床检验质量控制的意义n检验结果的准确性和一致性极其重要。检验结果的准确性和一致性极其重要。n检验结果的不准确，会极大影响医师对病人的诊检验结果的不准确，会极大影响医师对病人的诊断和治疗，予后判断。断和治疗，予后判断。n检验结果的不一致，导致不必要过多的重复检查，检验结果的不一致，导致不必要过多的重复检查，造成社会有限资源的浪费。造成社会有限资源的浪费。n为了使检验医学量的测量得到正确的医学应用、为了使检验医学量的测量得到正确的医学应用、不论在何时何地都具有可比性，量值必须有明确不论在何时何地都具有可比性，量值必须有明确
2、的定义、报告给医生或其他卫生人员及患者的结的定义、报告给医生或其他卫生人员及患者的结果必须准确（真实和精密）。果必须准确（真实和精密）。n欧洲议会和理事会欧洲议会和理事会1998年年10月签署，月签署，2003年年12月生效。月生效。n体外诊断器具的指令。体外诊断器具的指令。n要求体外诊断器具的校准物质和要求体外诊断器具的校准物质和/或质控物或质控物质定值的溯源性质定值的溯源性必须必须通过已有的高一级的通过已有的高一级的参考方法参考方法和和/或或参考物质参考物质予以保证。予以保证。nEuropean Union. Directive 98/79/EC of the European Parli
3、ament and of the Council of 27 October 1998 on In Vitro Diagnostic Medical Devices. Official Journal of the European Communities, 1998, L331: 1-37 Directive 98/79/EC针对诊断试剂生产的文件针对诊断试剂生产的文件nISO 17511 校准物质和质控物质定值的计量学溯源性校准物质和质控物质定值的计量学溯源性nISO 15183酶催化浓度校准物质和质控物质定值的计量学酶催化浓度校准物质和质控物质定值的计量学溯源性溯源性 Internati
4、onal Organization for Standardization. In Vitro Diagnostic Medical DevicesMeasurement of Quantities in Samples of Biological OriginMetrological Traceability of Values Assigned to Calibrators and Control Materials. ISO/DIS 17511/ ISO/DIS 18153, International Organization for Standardization, Geneva,
5、2000. 实验室认可依据的文件实验室认可依据的文件nISO/IEC 17025 检测和校准实验室能力的通用要求检测和校准实验室能力的通用要求 nISO/FDIS 15189 医学实验室质量管理医学实验室质量管理 International Organization for Standardization. General Requirements for the Competence of Testing and Calibration Laboratories. ISO/IEC 17025, International Organization for Standardization, G
6、eneva, 1999. International Organization for Standardization. Quality management in the medical laboratory. ISO/FDIS 15189, International Organization for Standardization, Geneva, 2000.ISO 17511n国际标准国际标准 nISO 17511 n2003-08-15 第一版第一版n体外诊断医学产品体外诊断医学产品 测量生物样品中的量测量生物样品中的量 校准品和控制品定值的计量溯源性校准品和控制品定值的计量溯源性
7、校正品或真值控制品定值要求校正品或真值控制品定值要求n确定量定值的测量真实度，依赖于该值的确定量定值的测量真实度，依赖于该值的计量可追溯性，通过测量程序和测量标准计量可追溯性，通过测量程序和测量标准（校准品）交替的不间断比较链，比较链（校准品）交替的不间断比较链，比较链可逐级向上减少测量的不确定度，实现计可逐级向上减少测量的不确定度，实现计量上可追溯性。量上可追溯性。n校准品和或真实度控制物质定值的不确定校准品和或真实度控制物质定值的不确定度取决于选用的计量上可追溯性链及其连度取决于选用的计量上可追溯性链及其连接的接的综合不确定度综合不确定度。追溯性链的理想终点追溯性链的理想终点n计量可追溯性
8、链的理想终点是计量可追溯性链的理想终点是国际单位制（国际单位制（SI）有关单位的定义。有关单位的定义。n步骤的选择和给定值处在计量可追溯性的什么水步骤的选择和给定值处在计量可追溯性的什么水平上，依赖于可以使用的较高等级的测量程序和平上，依赖于可以使用的较高等级的测量程序和校准品。校准品。n在许多场合下，目前尚无计量可追溯性能在许多场合下，目前尚无计量可追溯性能超过制超过制造商选定测量程序或制造商工作校准品造商选定测量程序或制造商工作校准品。n因此，真实度即为校准溯源性，使国际认可的参因此，真实度即为校准溯源性，使国际认可的参考测量程序和考测量程序和/或校准品成为可用。或校准品成为可用。 5种计
9、量可追溯链的种计量可追溯链的上端上端a) 测量结果可以在计量上可追溯至测量结果可以在计量上可追溯至SI的被测量。的被测量。有可用的一级参考测量程序和一个或多个有可用的一级参考测量程序和一个或多个（经认证的）（经认证的）一级参考物质一级参考物质（作为校准品）。（作为校准品）。达到这样水平的有约达到这样水平的有约2530个类型的量，具个类型的量，具有良好确定的组分，如：一些电解质、代谢有良好确定的组分，如：一些电解质、代谢物、甾体激素、及一些甲状腺激素等。物、甾体激素、及一些甲状腺激素等。这些量在医学实验室提供的常规结果中，占这些量在医学实验室提供的常规结果中，占有较大部分。有较大部分。b) 测量
10、结果不能在计量上可追溯至测量结果不能在计量上可追溯至SI的量。的量。1）有可用的国际约定的参考测量程序，）有可用的国际约定的参考测量程序，(不能被称不能被称为一级参考测量程序为一级参考测量程序)，和一种或多种用此参考检，和一种或多种用此参考检测测量定值的测测量定值的国际约定校准物质国际约定校准物质。符合这些条件。符合这些条件的量的组分，象的量的组分，象HbA1C（糖化血红蛋白）。（糖化血红蛋白）。2）有可用的国际约定参考测量程序，但是）有可用的国际约定参考测量程序，但是没有国没有国际约定校准物质际约定校准物质。符合这些条件的约有。符合这些条件的约有30种类型种类型组分的量，如：凝血因子。组分的
11、量，如：凝血因子。3）有可用的一个或多个国际约定校准物质（用作校准品）有可用的一个或多个国际约定校准物质（用作校准品）及定值方案，但是及定值方案，但是没有国际约定参考程序没有国际约定参考程序。符合这些。符合这些条件的约有条件的约有300多种量，如：使用世界卫生组织多种量，如：使用世界卫生组织（WHO）国际标准的量，象蛋白激素、某些抗体和肿）国际标准的量，象蛋白激素、某些抗体和肿瘤标志物等。瘤标志物等。4）既无参考测量程序，也无校准的参考物质可用。制造）既无参考测量程序，也无校准的参考物质可用。制造商自行建立商自行建立“自用自用”测量程序和校准品，为产品校准测量程序和校准品，为产品校准品定值。符
12、合这些条件的约有品定值。符合这些条件的约有300种组分的量，如肿种组分的量，如肿瘤标志物和抗体等。瘤标志物和抗体等。n检验医学计量学的目的是，以国际协商一致为基础，通过检验医学计量学的目的是，以国际协商一致为基础，通过提供目前尚不存在的参考测量程序和参考物质，将上述提供目前尚不存在的参考测量程序和参考物质，将上述b2)、b3）和）和b4)所描述的条件下各测量的量的结果的计所描述的条件下各测量的量的结果的计量可追溯性提高到量可追溯性提高到b1)的水平。的水平。术语和定义术语和定义n3.1 测量准确度（测量准确度（accuracy of measurement） 测量结果与被测量真值的一致程度。测
13、量结果与被测量真值的一致程度。n3.5 校准（校准（calibration） 在规定条件下，为确定在规定条件下，为确定测量仪器或测量系统测量仪器或测量系统的示的示值、实物量具或参考物质所代表的值与相对应由标准值、实物量具或参考物质所代表的值与相对应由标准确定的量值之间关系的确定的量值之间关系的一组操作一组操作。注注 这里的这里的“标准标准”是指是指“测量标准测量标准”（见（见3.19），而不是），而不是书面标准。书面标准。n3.6 校准传递方案（校准传递方案（calibration transfer protocol） 传递方案传递方案 （transfer protocol）使用相同类型量的较
14、高级参考品，对按照特定顺序的测量使用相同类型量的较高级参考品，对按照特定顺序的测量程序进行校准，用于对参考物质定值的详细描述。程序进行校准，用于对参考物质定值的详细描述。n3.7 校准品（校准品（calibrator） 校准物质校准物质 （calibration material）具有在校准功能中具有在校准功能中用作用作独立变量值的独立变量值的参考物质参考物质。n3.21 计量可追溯性计量可追溯性 （metrological traceability） 通过一条通过一条已知不确定度已知不确定度的不间断比较链，使检测的不间断比较链，使检测结果或标准值与规定的参考，通常是国家或国际结果或标准值与规
15、定的参考，通常是国家或国际标准联系起来的特性。标准联系起来的特性。注注1 通过校准传递方案确定的（参考）测量程序实现通过校准传递方案确定的（参考）测量程序实现每一步比较。每一步比较。注注2 有几种不同类型的可追溯性。因此，本文用有几种不同类型的可追溯性。因此，本文用“计计量可追溯性量可追溯性”词语。词语。 n3.23 测量精密度测量精密度 （precision of measurements） 在规定条件下的独立测量结果间的一致程度。在规定条件下的独立测量结果间的一致程度。ISO 3534-1：1993，3.14注注1 “测量精密度测量精密度”不能用不能用一个与被测量有关的数值表示一个与被测量
16、有关的数值表示，在指，在指定目的下只能用定目的下只能用“足够足够”或或“不足不足”来描述。来描述。注注2 精密度的程度通常用与精密度相反的测量不精密度统计量表精密度的程度通常用与精密度相反的测量不精密度统计量表示，如标准差和变异系数。示，如标准差和变异系数。注注3 给定测量程序的给定测量程序的“精密度精密度”可根据特定的精密度条件予以细可根据特定的精密度条件予以细分。分。“重复性重复性”和基本上和基本上不改变测量条件有关不改变测量条件有关，常称为，常称为“系列内系列内精密度精密度”或或“批内精密度批内精密度”。“重现性重现性”和和测量条件改变有关测量条件改变有关，如：时间、不同实验室、不同操作
17、者、和不同测量系统（包括不如：时间、不同实验室、不同操作者、和不同测量系统（包括不同校准和试剂批号）下的精密度。同校准和试剂批号）下的精密度。n3.26 一级测量标准一级测量标准 （primary measurement standard） 一级标准一级标准 （primary standard）被指定或被广泛承认被指定或被广泛承认具有最高的计量学特性具有最高的计量学特性、其值不、其值不用参考相同量的其他标准而被接受的标准。用参考相同量的其他标准而被接受的标准。注注 参考物质的值可运用一级参考测量程序获得。参考物质的值可运用一级参考测量程序获得。n3.27 产品校准品产品校准品 （product
18、 calibrator） 和制造商最终产品一起使用的校准品。和制造商最终产品一起使用的校准品。n3.30 二级测量标准二级测量标准 （secondary measurement standard） 二级标准二级标准 （secondary standard）通过和相同量的一级标准比较定值的标准。通过和相同量的一级标准比较定值的标准。n3.33 测量真实度（测量真实度（trueness of measurement）大批测量结果的均值与真值的一致程度。大批测量结果的均值与真值的一致程度。n注注1 定义采用自定义采用自ISO3534-1：1993，3.12 原为原为“.测量结果和可接受的测量结果和可
19、接受的参考值参考值”，该参考值可以是理论的（真的）、设定的、公议的、或由程序确，该参考值可以是理论的（真的）、设定的、公议的、或由程序确定的值。定的值。n注注2 关于关于“真值真值”，见，见3.31注注2。n注注3 “测量真实度测量真实度”不能用被测量的数字值表示，只能作程度（如足够，不不能用被测量的数字值表示，只能作程度（如足够，不足等）描述。足等）描述。n注注4 真实度的程度通常用与真实度相反的偏倚统计量表示真实度的程度通常用与真实度相反的偏倚统计量表示，是测量结果的期，是测量结果的期望值与被测量的真值之差。望值与被测量的真值之差。n3.34 测量不确定度测量不确定度 （uncertain
20、ty of measurement）表征合理赋予被测量之值的分散性，与测量结果表征合理赋予被测量之值的分散性，与测量结果相联系的参数。相联系的参数。n注注1 此参数可以是诸如标准差（或其倍数），或一定此参数可以是诸如标准差（或其倍数），或一定置信水平的区间半宽。置信水平的区间半宽。n注注2 不确定度的组成可以通过实验的统计分布进行评不确定度的组成可以通过实验的统计分布进行评价（价（A类），或是基于经验或其它信息的假定概率分布类），或是基于经验或其它信息的假定概率分布评定（评定（B类）。不确定度的所有组分都表示为标准不确类）。不确定度的所有组分都表示为标准不确定度，并合并为最终的表达。定度，并合
21、并为最终的表达。完整校准等级和计量上可追溯至完整校准等级和计量上可追溯至SI 材料材料校准校准定值定值程序程序实施实施a）CGPM对对SI定义定义c）一级校准品）一级校准品e）二级校准品）二级校准品g）制造商工作校准品）制造商工作校准品i）制造商产品校准品）制造商产品校准品常规样品常规样品 结果结果b）一级参考一级参考测量程序测量程序d）二级参考测量程序二级参考测量程序h）制造商常设测量程序制造商常设测量程序j）用户常规测量程序）用户常规测量程序f）制造商选定测量程序制造商选定测量程序计计量量的的可可追追溯溯性性BIPM、NMI、ARMLBIPM、NMINMI、ARMLNMI、ARML、MLM
22、LMLMLMLUc(Y)制造商和制造商和/或用户或用户用户用户用户用户uBIMP 国际计量局国际计量局uIEC 国际电工委员会国际电工委员会uIFCC 国际临床化学与检验医学学会国际临床化学与检验医学学会uISO 国际标准化组织国际标准化组织uIUPAC 国际理论和应用化学联合会国际理论和应用化学联合会uIUPAP 国际理论和应用物理联合会国际理论和应用物理联合会uOIML 国际法定计量学组织国际法定计量学组织uARML 认可的参考测量实验室认可的参考测量实验室（可以是独立的实验室或制造商（可以是独立的实验室或制造商实验室）实验室）uBCGPM国际计量会议国际计量会议uML制造商实验室制造商实
23、验室uNMI国家计量机构国家计量机构ISO17511应用应用n文件强调了检验结果在计量上的溯源要求。文件强调了检验结果在计量上的溯源要求。n实现溯源性的关键是使校准品的定值具有溯实现溯源性的关键是使校准品的定值具有溯源性。源性。n如何如何证实证实日常工作的日常工作的检测系统检测系统实现了溯源性：实现了溯源性：必须使用具有溯源水平的必须使用具有溯源水平的真实度控制品真实度控制品予以确予以确认。认。真实度控制品真实度控制品n真实度控制品（真实度控制品（Trueness Control）不同于）不同于一般的控制品。一般的控制品。n在定值要求上等同于校准品的定值。在定值要求上等同于校准品的定值。n专用
24、于核实、确认、证实检测系统是否真实专用于核实、确认、证实检测系统是否真实地实现了溯源性。（专用性）地实现了溯源性。（专用性）n厂商是否有能力提供厂商是否有能力提供“真实度控制品真实度控制品”，是，是衡量厂商提供的检测系统产品是否可以使实衡量厂商提供的检测系统产品是否可以使实验室每天的患者验室每天的患者检验结果具有溯源性检验结果具有溯源性的重要的重要标志。标志。具体操作流程具体操作流程1.使用国际参考方法对加入使用国际参考方法对加入 EDTA2K 的正常人新鲜血液的正常人新鲜血液进行检测，其结果作为该标本的各指标的真值。进行检测，其结果作为该标本的各指标的真值。2.使用要校准的血细胞分析仪使用要
25、校准的血细胞分析仪 ( 下称检测系统下称检测系统 ) ，对同，对同一标本进行检测，并对检测结果进行修正使其与国际一标本进行检测，并对检测结果进行修正使其与国际参考方法的检测结果相同。参考方法的检测结果相同。此时，该检测系统此时，该检测系统 (B) 与国际参考方法具有可溯源性，即与国际参考方法具有可溯源性，即 A=B 。但如果将某一区域内所有相同的检测系统但如果将某一区域内所有相同的检测系统 (C) 都使用上述的同一份新鲜都使用上述的同一份新鲜健康人血液进行检测，并把检测结果修正到与国际参考方法一致，健康人血液进行检测，并把检测结果修正到与国际参考方法一致，实际实际操作中会存在许多困难操作中会存
26、在许多困难。 3.可用已溯源到国际参考方法的检测系统可用已溯源到国际参考方法的检测系统 (B) 检测检测可以长期保存的可以长期保存的固定后的血液固定后的血液，然后再用其他相，然后再用其他相同的检测系统同的检测系统 (C) 检测该样品，并把所得结果修检测该样品，并把所得结果修正到与正到与 (B) 相同。相同。此时，市场上相同的检测系统便可以同与国际参考方法可溯源的此时，市场上相同的检测系统便可以同与国际参考方法可溯源的仪器进行间接溯源，即仪器进行间接溯源，即 B=C 。 A=B ， B=C ，所以，所以 A=C ，从，从而使市场上的检测系统都可以与国际参考方法进行溯源。而使市场上的检测系统都可以
27、与国际参考方法进行溯源。用用 C 在对其他检测系统在对其他检测系统 D 进行溯源性校准时，可以假定进行溯源性校准时，可以假定 C 为为 A ，如果两者之间使用新鲜健康人血液具有互换性的话，再用固化后如果两者之间使用新鲜健康人血液具有互换性的话，再用固化后的血液进行调整使的血液进行调整使 C=D ，那么，那么， A=B 。 B=C ， C=D ，则，则 A=D ，即，即 D 也与国际参考方法具有可溯源性。也与国际参考方法具有可溯源性。进而再继续构筑一系列这样的流程，就可以推进各国、各地域的进而再继续构筑一系列这样的流程，就可以推进各国、各地域的标准化，最终实现各单位间检测结果的标准化。标准化，最
28、终实现各单位间检测结果的标准化。 血液分析仪校准的一般要求血液分析仪校准的一般要求n要求对每一台血液分析仪进行校准。仪器安装时要求对每一台血液分析仪进行校准。仪器安装时必须由厂家进行校准并提供校准记录。必须由厂家进行校准并提供校准记录。n实验室要建立适合本实验室使用的血液分析校准实验室要建立适合本实验室使用的血液分析校准程序并写成文件。程序并写成文件。使用校准物的溯源性、来源、名称及其保存方法；使用校准物的溯源性、来源、名称及其保存方法；校准的具体方法和步骤；校准的具体方法和步骤；何时要求进行校准、由何人负责实施等。何时要求进行校准、由何人负责实施等。n血液分析仪进行校准后，必须开展室内质控和
29、室血液分析仪进行校准后，必须开展室内质控和室间质控以监测仪器的检测结果是否发生漂移。间质控以监测仪器的检测结果是否发生漂移。 血液学、体液学专家委员会血液学、体液学专家委员会血液分析仪校准规范化的建议血液分析仪校准规范化的建议 室内质控室内质控n临床实验室质量控制（临床实验室质量控制（QC）的目的：）的目的：保证检验结果的可靠性（保证检验结果的可靠性（reliability)。n如何保证：二大因素如何保证：二大因素精密度精密度(precision)准确度准确度(accuracy)n血液分析仪的精密度通过监控天内或天间血液分析仪的精密度通过监控天内或天间分析结果的变化来得到保证。即室内质控。分析
30、结果的变化来得到保证。即室内质控。室内质控的方法室内质控的方法n质控品质控品X-R controlL-J controlMulti-rule methodn常规检测样本常规检测样本Replicate measurement Delta checkXB control室间质量评估室间质量评估n实验室检测结果的准确度由参加室间质量实验室检测结果的准确度由参加室间质量活动确认。活动确认。n一般由国家或地区性机构组织实施。一般由国家或地区性机构组织实施。n对参加的实验室分发质调查样品，并且将对参加的实验室分发质调查样品，并且将所有检测结果进行归纳分析，便于各参加所有检测结果进行归纳分析，便于各参加实验室了解质量，形成了室间质量评估。实验室了解质量，形成了室间质量评估。室间质量评估室间质量评估1.美国为代表的能力比对试验（美国为代表的能力比对试验（PT）方式。方式。2.以英联邦为代表的欧洲方式。以英联邦为代表的欧洲方式。
