1、广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作医学通用模板-病例分析分享人：XXX广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作现病史第一部分患者李某，男，66岁，退休中学教师因头痛5天，头昏、行路不稳1天入院。诉5天前晨起时无明显诱因突然出现头痛，为全头部持续性地胀痛，中重度，以双颞枕部、颈后为甚，夜间疼痛明显，加重时伴恶心、眼胀，无明显呕吐、视物旋转、视物模糊、听力下降。广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作患者大小便失禁、肢体麻木、
2、肢体活动障碍，到门诊就诊，行头颅CT未见明显异常、颈椎MRI示颈髓异常信号。于今晨起床后出现头昏，昏昏沉沉感，行走不稳，左摇右晃，需人搀扶，为求进一步诊治转我院。起病以来精神、睡眠、食纳欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。现病史第一部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作n 既往有痛风，慢性胃炎，颈椎退行性变，高血压病史2年，最高150mmHG，未曾服药降压治疗，否认前驱感染史。n 个人史：出生地：原籍，外地久居史：无。无血吸虫病疫水接触史。毒物接触史：无。生活：规律，否认治游史。吸烟史：有，平均40支/每天，已戒烟2年余。饮酒史：无。
3、n 婚育史，家族史：无特殊。既往、个人、家族史现病史第一部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作入院体查n 查体：T36.6，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHgn 大内科查体无特殊n 专科：神清，语礼，颈抗，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动各项运动可，双侧腱反射存在，病理征阴性。左克氏征可疑阳性。指鼻，轮替，跟膝跳实验完成可，昂伯氏征睁眼阴性，闭眼阳性，走一字路不稳。双侧深浅感觉对称正常。现病史第一部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作1
4、. 定位定性？2. 需要做哪些检查？现病史第一部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作血常规示：中性细胞值 6.33 109/L ； 淋巴细胞值1.04 109/L; 淋巴细胞比率13.3%电解质示：钾离子2.91mmol/L ；心肌酶示：肌酸激酶41 U/L ；凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。甲状腺功能示促甲状腺素5.00ulu/ml；血脂示甘油三醇2.50 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇92 mmol/L；总胆固醇/高密度 5.00；同型半胱氨酸 23.1 umol/L；入院后完成辅助检
5、查第二部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作心电图示：1、窦性心律 2、心电轴左偏-57，左前分支传导阻滞；胸部正侧位片示：双肺未见明显异常；腹部B超示脂肪肝，左肾囊肿，右肾强光团声像，前列腺钙化灶行程声像；心脏彩超示升主动脉增宽，弹性下降，左室收缩功能测值正常范围，舒张功能减退；颈椎动脉彩超示双侧颈部动脉内中膜增厚声像，右锁骨下动脉斑块形成；BEAM示轻度异常EEG；视觉诱发电位、脑干诱发电位示正常。入院后完成辅助检查第二部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作 1.颅脑
6、MRI平扫+颅脑MRA未见明显异常； 2.颈4-7水平颈髓空洞症，检核检核临床。颅脑+颈椎MRI平扫+颅脑MRA示：入院后完成辅助检查第二部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作n 2017-12-29腰穿压力165mmHgn 脑脊液 常规示颜色 淡黄色；透明度 微混；n 潘氏球蛋白定性试验阳性（+）；n 细胞总数1155 x 106L；白细胞计数155 x 106L；n 多个核细胞比例 5 %；单个核细胞比例95 %；n 脑脊液生化 示总蛋白测定0.71 g/L；乳酸脱氨酶52U/L；氯离子118.6 mmol/L；乳酸 3.2 m
7、mol/L；n 三大染色正常。CSF检查入院后完成辅助检查第二部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作入院后完成辅助检查第二部分1.诊断考虑什么？2.需要做哪些检查？广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作u 维生素B12示：1476pmol/L；u 风湿、狼疮全套示正常；u 脑脊液普通细菌培养及鉴定示：经三天普通培养，无细菌内生长；u 脑脊液结核分歧杆菌DNA检测阴性（-）；结合抗体阴性；u 脑脊液梅毒明胶颗粒试验阴性（-），梅毒螺旋抗体 阴性（-），快速血浆反应素试验 阴性（
8、-）；u CSF和血清均未出现IgG型寡克隆区带。其他辅助检查第三部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作1.左侧横窦、乙状窦管腔变窄、信号下降，考虑为先天发育所致改变。2.颅脑MR增强未见明显异常。3.颈4-7水平颈髓空洞症，建议结合临床。头颅MRI+颈椎MRI增强+颅脑MRV示：其他辅助检查第三部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作头部+颈动脉+椎动脉CTA示：左侧颈内动脉硬化其他辅助检查第三部分广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作广东广州佛山三水精品制作医学通用模板-病例分析分享人：XXX
