1、有限空间作业有限空间作业安全生产管理讲座安全生产管理讲座 主讲人：张主讲人：张 峰峰 （博士（博士 教授教授） 邮箱： 电话：13862217602国家安全监管总局，国家安全监管总局，2012年年7月月9日：日：江苏省安监局，江苏省安监局，2012年年7月月31日：日：张家港市安监局，张家港市安监局，2012年年8月月20日：日：全省工贸企业有限空间作业全省工贸企业有限空间作业专项治理工作方案专项治理工作方案 调查摸底阶段（调查摸底阶段（7月份月份8月份）月份） 开展培训阶段（开展培训阶段（8月份月份9月份）月份） 自查自改阶段（自查自改阶段（9月份月份10月份）月份） 全面总结阶段（全面总结
2、阶段（11月份月份12月份）月份）2011年，全国工贸企业发生有限空间作业较大事故年，全国工贸企业发生有限空间作业较大事故15起、起、共死亡共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的数的37.5%和和35.0%；2012年上半年，发生较大事故年上半年，发生较大事故10起、共死亡起、共死亡37人，分别占人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37.0%和和37.0%，同比分别上升同比分别上升66.7%和和76.2%。国家安全监管总局统计数据：国家安全监管总局统计数据：2007年年11月月22日金港镇
3、某企业在对一台调配釜进行清洗操日金港镇某企业在对一台调配釜进行清洗操作时造成作时造成1死死1伤；伤；2008年年8月月14日，市菊花味精污水处理有限公司在进行厌氧日，市菊花味精污水处理有限公司在进行厌氧罐污泥清理作业时，发生中毒窒息事故，造成两人死亡；罐污泥清理作业时，发生中毒窒息事故，造成两人死亡；2009年年7月月30日凤凰镇某企业在对一污水池进行清理时发生日凤凰镇某企业在对一污水池进行清理时发生1死死1伤；伤；2009年年5月月19日，张家港某化工公司，对生产三聚氰胺甲醛日，张家港某化工公司，对生产三聚氰胺甲醛树脂反应釜进行清釜作业，发生爆燃事故，导致树脂反应釜进行清釜作业，发生爆燃事故
4、，导致2人死亡；人死亡；张家港市有限空间作业现状：张家港市有限空间作业现状：2010年年3月月7日，我市某造纸企业发生了一起纸浆池清理作日，我市某造纸企业发生了一起纸浆池清理作业不慎导致业不慎导致2死死3伤的有毒气体中毒事件；伤的有毒气体中毒事件；2011年某日上午，我市某仓储公司入罐作业，发生氮气窒年某日上午，我市某仓储公司入罐作业，发生氮气窒息事故，导致息事故，导致1人死亡；人死亡；2011年年11月某日月某日10时左右，我市某化学公司外生活污水池的时左右，我市某化学公司外生活污水池的泡汽池填料进行清理作业，导致泡汽池填料进行清理作业，导致1人硫化氢中毒死亡事故。人硫化氢中毒死亡事故。有限
5、空间作业存在的问题：有限空间作业存在的问题：一、部分企业安全生产主体责任不落实安全生产主体责任不落实，对有限空间作业安全管理工作不重视、不到位。二、企业安全教育培训工作不扎实安全教育培训工作不扎实，作业人员缺乏有限空间作业基本安全知识和自救互救能力。三、企业隐患排查治理工作不到位隐患排查治理工作不到位，在未对作业现场进行通风，未对有毒有害气体进行检测，没有防护人员监护的情况下组织作业。四、防护用品配备不足防护用品配备不足，作业人员缺乏必要的自救器、防毒面具等防护装备和气体检测监控仪器。五、企业没有制定切实有效的应急预案企业没有制定切实有效的应急预案，在发生事故后，往往因盲目施救导致伤亡人数扩大
6、。六、对有限空间作业的安全监管工作重视不够安全监管工作重视不够，存在薄弱环节和漏洞等n 有限空间（受限空间）有限空间（受限空间）是指封闭或部分封闭，进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。n 有限有限空间作业空间作业是指作业人员进入有限空间实施的作业活动。第一类第一类：封闭、半封闭设备：封闭、半封闭设备 如船舱、储罐、反应塔（釜）、冷藏车（箱）、沉箱及锅炉、压力容器、浮筒、管道、槽车等反应塔反应塔储罐储罐反应釜反应釜槽车槽车锅炉锅炉第二类：地下有限空间第二类：地下有限空间 如地下管道、地下室、地下仓库、地下工事、暗沟、隧道、
7、涵洞、地坑、矿井、废井、地窖、沼气池及化粪池、下水道、沟、井、池、建筑孔桩、地下电缆沟等。涵洞涵洞地下室地下室废井废井第三类：地上有限空间第三类：地上有限空间 如储藏室、酒槽池、发酵池、垃圾站、温室、冷库、粮仓、封闭车间、试验场所、烟道等。烟道烟道温室温室冷库冷库有限空间内容易积聚高浓度的有毒有害物质。有毒有害物质。如：硫化氢中毒、一氧化碳中毒、氰化氢中毒、有机如：硫化氢中毒、一氧化碳中毒、氰化氢中毒、有机溶剂中毒溶剂中毒等。典型案例：典型案例： 2011年11月某日10时左右，我市某化学公司外生活污水池的泡汽池填料进行清理作业，导致1人硫化氢中毒死亡事故。硫化氢中毒硫化氢中毒: :浓度（浓度
8、（mg/m3） 症状症状 停留时间停留时间 0.012-0.03 硫化氢的嗅觉阈 10 最高容许浓度 8小时 70150 呼吸道及眼刺激症状 1-2小时 200300 眼急性刺激症状、肺水肿 1小时 500760 肺水肿、支气管炎及肺炎、头痛、头昏、步态不稳、恶心、呕吐，甚至死亡 1560分钟 1000 意识丧失或死亡 几分钟甚至瞬间死亡（电击样死亡） 硫化氢（硫化氢（H2S）是无色气体，有特殊的臭味（臭鸡蛋味），易溶于水；比重比空气大，易积聚在通风不良的城市污水管道、窨井、化粪池、污水池、纸浆池以及其他各类发酵池和蔬菜腌制池等低洼处（含氮化合物例如蛋白质腐败分解产生）。硫化氢属窒息性气体，是
9、一种强烈的神经毒物。硫化氢浓度在0.4mg/立方米时，人能明显嗅到硫化氢的臭味；70150mg/立方米时，吸入数分钟即发生嗅觉疲劳而闻不到臭味，浓度越高嗅觉疲劳越快，越容易使人丧失警惕；超过760mg/立方米时，短时间内即可发生肺水肿、支气管炎、肺炎，可能造成生命危险；超过1000mg/立方米，可致人发生电击样死亡。一氧化碳中毒一氧化碳中毒: :浓度（浓度（ppm） 症状症状 停留时间停留时间 50 最高容许浓度 8小时 200 轻度头痛,不适 3小时 600 头痛,不适 1小时 10002000 轻度心悸 30分钟 站立不稳,蹒跚 1.5小时 混乱,恶心,头痛 2小时 20005000 昏迷
10、,失去知觉 30分钟 窒息：引起人体组织处于缺氧状态的过程称为窒息。窒息：引起人体组织处于缺氧状态的过程称为窒息。 如：如：二氧化碳积聚，造成氧气浓度过低氧气浓度过低； 如：如：惰性气体氮气、氩气、氦气氮气、氩气、氦气等窒息性气体。典型案例：典型案例： 2011年某日上午，我市某仓储公司入罐作业，发生氮气窒息事故，导致1人死亡。不同不同浓度的氧气对人体的影响如下：浓度的氧气对人体的影响如下： 浓度（浓度（V/V） 症状症状 19.523.5% 正常氧气浓度 1519% 工作能力降低、感到费力 1214% 呼吸急促、脉搏加快，协调能力和感知判断力降低 1012% 呼吸减弱，嘴唇变青 810% 神
11、智不清、昏厥、面色土灰、恶心和呕吐 68% 在其中，8分钟：100%死亡 6分钟：50%可能死亡 45分钟：可能恢复 46% 40秒后昏迷、抽搐、呼吸停止，死亡 有些塔、釜、槽、罐、炉膛、容器内残留易燃易有些塔、釜、槽、罐、炉膛、容器内残留易燃易爆气体，易发生火灾爆炸。爆气体，易发生火灾爆炸。典型案例：典型案例： 2009年5月19日，张家港某化工公司，对生产三聚氰胺甲醛树脂反应釜进行清釜作业，发生爆燃事故，导致2人死亡。u 有限作业空间内，一般温度和热度较高，导致作业人员体能消耗较大、易疲劳、易出汗，易发生中暑晕倒事故；u 有限空间作业，空间小，操作不便，易发生触电、物体打击事故；u 有限空
12、间作业，易发生暗流的渗透或突然涌入，易发生淹溺事故；u 受限空间作业位置附近建筑物的坍塌或其它流动性固体（如泥沙等）的流动，容易引起作业人员被掩埋。n 有限作业空间，导致作业人员出入困难，联系不便，不利于作业监护；n 有限作业空间内，一旦发生事故，就难以施救，且易造成事故扩大。典型案例：一只鸭子、三条人命典型案例：一只鸭子、三条人命 2010年6月28日，云南省陆良县王光才家的火鸭落入水井中，他的铁兄弟袁建富在下井打捞时跌入17米深的井里。随后，同村的袁安全、袁开义下井施救时，不慎跌入井底，3人都不幸窒息身亡。 一家知名跨国化工公司曾做过统计一家知名跨国化工公司曾做过统计，有有限限空间作空间作
13、业事故中死亡人员有业事故中死亡人员有5050是救援人员是救援人员，因为施救不，因为施救不当造成伤亡扩大。当造成伤亡扩大。 n应急救援预案应急救援预案n安全设施和应急救援器材、装备安全设施和应急救援器材、装备n培训和演练培训和演练一、企业要依法设立安全生产管理机构、配备安全一、企业要依法设立安全生产管理机构、配备安全管理人员，落实安全生产主体责任，明确有限空间管理人员，落实安全生产主体责任，明确有限空间作业人员组成及职责范围。作业人员组成及职责范围。有限空间作业相关人员：有限空间作业相关人员：n 有限空间作业负责人有限空间作业负责人n 监护人监护人n 作业人员作业人员n 审批人员审批人员二、充分
14、辨识有限空间，了解企业存在的有限空间二、充分辨识有限空间，了解企业存在的有限空间作业特点，并进行作业特点，并进行危害评估危害评估。分析企业存在的有限空间作业是否存在：分析企业存在的有限空间作业是否存在：火灾和爆火灾和爆炸、中毒和窒息、中暑、触电、淹溺、掩埋、物体打击炸、中毒和窒息、中暑、触电、淹溺、掩埋、物体打击危害危害等。等。序号序号分类分类有限空间种类有限空间种类事故类型事故类型1密 闭设备压力容器压力容器、反应塔、车载槽罐窒息、一氧化碳中毒、挥发性有机溶剂、中毒、爆炸冷藏箱、管道管道窒息烟道烟道、锅炉锅炉窒息、一氧化碳、中毒2地 下有 限空间地下室、地下仓库、地窖 窒息地下工程、地下管道
15、、地地坑坑窒息、硫化氢中毒、可燃气体爆炸矿井窒息、爆炸等3地 上有 限空间贮藏室、温室、冷库窒息垃圾站、材料库窒息、硫化氢中毒、可燃气体爆炸例如：例如：三、配齐有限空作业安全设备、设施，掌握正确使用方法三、配齐有限空作业安全设备、设施，掌握正确使用方法v 机械强制通风，通风次数不得少于35次/小时；v 严禁使用纯氧通风换气；v 对可能存在可燃、可爆气体机械通风时, 应采用防爆通风机械；v 使用风机进行强制通风时，要充分考有限空间内部结构和风管的位置设定，以保障风机的换气效率。氧浓度、氧浓度、 有毒气体、有毒气体、 可燃气体浓度检测仪可燃气体浓度检测仪如：四合一气体检测仪，能同时检测氧气、可燃气
16、体、硫化氢、一氧化碳的含量。超过正常氧含量浓度值19.5%22%、超过正常可燃气体浓度值10%、硫化氢含量超过10mg/m3、一氧化碳含量超过20mg/m3时检测仪将会自动报警。检测注意事项：检测注意事项：（1）进入受限空间之前和作业环境可能改变的场所均需进行取样分析。作业前作业前30 min内，进行气体采样分析内，进行气体采样分析。（2）对作业的受限空间底部存有液体取样分析时，要采取安全措施，充分搅动后再取样分析充分搅动后再取样分析。（4）不得凭感觉判断不得凭感觉判断受限空间内部是否安全。 （5）根据受限空间作业具体情况，规定最大分析化验的间隔规定最大分析化验的间隔时间时间。（6）受限空间存
17、在残渣、自聚物等，在作业过程中可能散发可燃、有毒有害气体的作业，建议进行连续检测连续检测，发现异常及时处理。 对于对于可燃性气体（可燃性气体（氢气氢气、甲烷等）：、甲烷等）： 当可燃性气体的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测可燃性气体的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数），则为合格。 相关气体检测标准：相关气体检测标准： 化学品生产单位受限空间作业安全规范规定氧含量一般为18%21%，在富氧环境下不得大于23.5%，国内一些企业一般规定氧气含量不低于不低于19.5%19.5%同时同时不超过不超过23.523.5%。 氧气浓度标准：氧气浓
18、度标准： 有毒气体检测标准：有毒气体检测标准： 不超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高允许浓度”的指标。记录气体检记录气体检测数据测数据 注意：注意：缺氧、有毒环境下，使用隔离式呼吸器，不能使用过滤式呼吸器；隔离式防毒面具要自供空气（氧气），不能使用染毒空气。v 有限空间作业场所的电气设备设施宜具有防爆、防静电功能；v 进入金属容器（炉子、塔、罐等）和特别潮湿、工作场地狭窄的非金属容器内作业，照明电压12V；v 使用电动工具或照明电压12V 时，应按规定安装漏电保护器，其接线箱（板）严禁带入容器使用；v 有限空间内进行焊接作业时，电焊机需加防触电保护器；v 作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆
19、工具。有限空间作业时，也需要设置安全警示标识四、制定应急救援预案并加强演练、提高自救互救能力四、制定应急救援预案并加强演练、提高自救互救能力根据企业有限空间作业特点，制定应急救援预案并加以演练，掌握常见急救方法，提高作业人员和救护人员的应急处置能力。掌握常见自救互救方法：掌握常见自救互救方法： 有限空间发生事故时，监护者应及时报警，救援人有限空间发生事故时，监护者应及时报警，救援人员应做好自身防护，配备必要的呼吸器具，救援器材，员应做好自身防护，配备必要的呼吸器具，救援器材，严禁盲目施救，导致事故扩大。严禁盲目施救，导致事故扩大。施救原则：施救原则： 窒息事故者的抢救主要是确保其呼吸畅通确保其
20、呼吸畅通，调整事故者的姿势，将患者的头部尽量往上抬，使得颈部紧紧绷直，这样做时，一手放在患者的脖子后面用力抬，一手放在患者额头往外推，这个动作通常使患者的嘴自然张开使患者的嘴自然张开，如果抬起头使得呼吸道畅通，患者开始呼吸，就保证事故者的姿势使其慢慢恢复状态，否则继续进行强制空气进入肺中，如不起作用，立即通通知知120急救中心，并继续进行人工呼吸急救中心，并继续进行人工呼吸。例如：窒息事故的救援例如：窒息事故的救援例如：硫化氢中毒的救援例如：硫化氢中毒的救援 由于硫化氢事故的突发性和不可预见性，对人体主要危害经呼吸道，可出现流泪、眼痛、眼内异物感、实物模糊、流涕、咽喉灼热、胸闷、恶心、意识模糊
21、。部分可出现心脏损伤，重症者出现脑水肿、或肺水肿等，极高浓度（1000mg/m3)时可在数秒内引起窒息或死亡，此种事故在发现第一时间通知第一时间通知120急救中心急救中心，平时应增强自我保护意识平时应增强自我保护意识。例如：例如：COCO中毒的救援中毒的救援 对于CO中毒事故者，应迅速将其转移至现场通风处转移至现场通风处，松开衣领，注意保暖，观察意识形态，在等待急救车辆过程中，对于昏迷不醒的患者可将其头部偏向一侧昏迷不醒的患者可将其头部偏向一侧，以防止呕吐物吸入肺中，对于昏迷较深的患者不应立足于就地抢救，而应尽快往医院送尽快往医院送，在送往过程中人工呼吸决不可停送往过程中人工呼吸决不可停止止。
22、例如：爆炸事故的救援例如：爆炸事故的救援 事故发生具有突发性，如遇到爆炸时，应面背爆炸点面背爆炸点迅速卧倒迅速卧倒，如眼前有水，应俯卧或侧卧水中，并用湿毛巾并用湿毛巾捂住鼻口捂住鼻口，距爆炸中心较近的作业人员，在采取上述自救措施后，迅速撤离现场迅速撤离现场，防止二次爆炸发生，当爆炸事故发生后，应立即切断通往事故点的一切电源切断通往事故点的一切电源，马上恢复通风，设法扑灭各种明火及残留火种。五、严格执行有限空间作业证制度五、严格执行有限空间作业证制度注意：注意： 作业证一式三联，一、二联分别由作业负责人、监护人持有，第三联由受限空间所在单位存查，作业证保存期限至少为 1年。（1）必须申请、办证，
23、并得到批准（2）必须进行安全隔绝（盲板隔开）（3）必须切断动力电，并使用安全灯具（4）必须进行切换、通风（5）必须按时间要求进行安全分析 （每隔4小时取样分析一次）（6）必须佩戴规定的防护用具 （长管式面具、空气呼吸器 ）（7）必须有人在有限空间外监护，并坚守岗位（8）必须有抢救后备措施六、严格执行有限空间安全操作规程六、严格执行有限空间安全操作规程化学品生产单位受限空化学品生产单位受限空间作业安全规范间作业安全规范（AQ3028-2008AQ3028-2008） 七、做好有限空间作业培训工作七、做好有限空间作业培训工作作业负责人、作业人员、监护人员、外包单位作业人员作业负责人、作业人员、监护
24、人员、外包单位作业人员u 有限空间作业危险有害因素辨识；u 作业负责人、作业人员、监护人员和审批人员职责；u 有限空间作业票证制度及操作规程；u 个体防护用品的正确使用；u 氧气、有毒气体、可燃气体检测仪的使用；u 应急救援方法和应急救援器材的使用。培训结束后，应记载培训的内容、日期等有关情况。培训结束后，应记载培训的内容、日期等有关情况。八、八、处理好委外施工管理工作处理好委外施工管理工作 企业应确保委外施工单位具备相应的资质条件，将委外施工单位的安全工作纳入本企业统一管理。不得将工程发包给不具备安全生产条件的单位和个人；将有限空间作业发包时，应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在
25、承包合同中约定各自的安全生产管理职责。事故案例分析事故案例分析氮气窒息氮气窒息事故事故 某仓储公司操作工周某和王某带领季某等六名外包工，某仓储公司操作工周某和王某带领季某等六名外包工，按照工作计划对罐区的号储罐进行清罐作业，以及清空按照工作计划对罐区的号储罐进行清罐作业，以及清空号储罐内的物料。号储罐内的物料。 1111时左右，王某接到控制室液位较低的时左右，王某接到控制室液位较低的指令后，在周某的帮助下打开号储罐入孔，并给氮气管道指令后，在周某的帮助下打开号储罐入孔，并给氮气管道安装盲板。安装盲板。1313时左右，王某在号储罐入孔处观察到液面已时左右，王某在号储罐入孔处观察到液面已接近罐底，
26、便到泵房观察流速，由周某继续带领外包工对接近罐底，便到泵房观察流速，由周某继续带领外包工对号储罐进行清罐。号储罐进行清罐。事故经过：事故经过： 1414时左右，王某用对讲机呼叫周某未有回应，即赶到现时左右，王某用对讲机呼叫周某未有回应，即赶到现场，随后发现周某在号储罐内昏迷不醒，王某即进入罐内场，随后发现周某在号储罐内昏迷不醒，王某即进入罐内进行施救，期间也晕倒在罐中。不久王某被季某等六名外包进行施救，期间也晕倒在罐中。不久王某被季某等六名外包工发现，外包工季某进入罐内协助罐外五人将王某从罐中救工发现，外包工季某进入罐内协助罐外五人将王某从罐中救出后，晕倒在罐内入孔处，随即被其余五名外包工救出
27、。周出后，晕倒在罐内入孔处，随即被其余五名外包工救出。周某被送往医院经抢救无效死亡，王某、季某经医院检查确认某被送往医院经抢救无效死亡，王某、季某经医院检查确认无碍后出院。无碍后出院。事故发生的事故发生的2 2号罐体号罐体（1 1）死者周某本人缺乏安全意识，对氮气的危害认识不够，没有遵守）死者周某本人缺乏安全意识，对氮气的危害认识不够，没有遵守进入密闭空间作业程序，也未使用气体检测仪，冒险作业，是导进入密闭空间作业程序，也未使用气体检测仪，冒险作业，是导致这次事故的直接原因。致这次事故的直接原因。（2 2） 2 2号罐人孔打开后，作业带班人员未挂上号罐人孔打开后，作业带班人员未挂上“禁止禁止”
28、等警示牌以及等警示牌以及未设有防护栏；在进入储罐前，也未对罐体进行氧气以及其他可未设有防护栏；在进入储罐前，也未对罐体进行氧气以及其他可燃气体的检测，更未进行强制通风操作，也未要求作业人员佩戴燃气体的检测，更未进行强制通风操作，也未要求作业人员佩戴SCBA(SCBA(自供式呼吸器自供式呼吸器) )；周某在作业前，也没有告知其他同事，在；周某在作业前，也没有告知其他同事，在无人员监护的条件下自行作业；职工多处行为未能遵守相关密闭无人员监护的条件下自行作业；职工多处行为未能遵守相关密闭空间作业操作标准，公司管理漏洞较多。空间作业操作标准，公司管理漏洞较多。事故原因：事故原因：（3 3）经检查发现，
29、公司进入受限空间作业的制度不完善，缺乏领）经检查发现，公司进入受限空间作业的制度不完善，缺乏领导带班制度，缺乏现场应急演练，导致出现事故发生后职导带班制度，缺乏现场应急演练，导致出现事故发生后职工盲目救人现象。工盲目救人现象。事故案例分析事故案例分析爆燃窒息爆燃窒息事故事故20092009年年5 5月月1919日，张家港某化工公司，对生产三聚氰胺甲醛树日，张家港某化工公司，对生产三聚氰胺甲醛树脂脂R101AR101A反应釜反应釜进行清进行清釜作业釜作业，先从人孔口加入自来水，并采用长，先从人孔口加入自来水，并采用长钢管捣拌，洗涤固体数次，大量固体依然结在釜底无法去除。于钢管捣拌，洗涤固体数次，
30、大量固体依然结在釜底无法去除。于是决定采用人工入釜清除。先进入一人，戴上呼吸罩（用氧气瓶是决定采用人工入釜清除。先进入一人，戴上呼吸罩（用氧气瓶直接供氧），系上保险带后入釜作业，采用铁镐和铁铲操作，约直接供氧），系上保险带后入釜作业，采用铁镐和铁铲操作，约1010分钟后，清除了部分固体物料出釜。再进入两人（未系安全带分钟后，清除了部分固体物料出釜。再进入两人（未系安全带）继续清理，约）继续清理，约6 6分钟后出釜。约分钟后出釜。约10:2010:20左右，作业人员张某、蒋左右，作业人员张某、蒋某两人，戴上呼吸罩（用氧气瓶直接供氧），未系保险带后入釜某两人，戴上呼吸罩（用氧气瓶直接供氧），未系保
31、险带后入釜作业，继续采用铁镐和铁铲清理釜底固体物料，在作业过程中，作业，继续采用铁镐和铁铲清理釜底固体物料，在作业过程中，突然发生爆燃事故，现场监护人员采用干粉灭火器将火扑灭并报突然发生爆燃事故，现场监护人员采用干粉灭火器将火扑灭并报警，由于未系安全带，无法第一时间将入釜作业人救离出釜外，警，由于未系安全带，无法第一时间将入釜作业人救离出釜外，待消防队员赶到后，将二名作业人拉出釜体，发现均已死亡。待消防队员赶到后，将二名作业人拉出釜体，发现均已死亡。事故经过：事故经过：（1 1） R101A R101A釜底有大量的固体残余物，这些固体残余物中含有大量未釜底有大量的固体残余物，这些固体残余物中含
32、有大量未反应三聚氰胺、甲醛（多聚甲醛经熔融或加水得到）、甲醇以及反应三聚氰胺、甲醛（多聚甲醛经熔融或加水得到）、甲醇以及溶解和洗涤过程中残留的异丁醇。其中甲醛、甲醇和异丁醇均为溶解和洗涤过程中残留的异丁醇。其中甲醛、甲醇和异丁醇均为易燃液体，在空气易燃液体，在空气中易挥发，与空气可形成易燃的混合气体。中易挥发，与空气可形成易燃的混合气体。（2 2）R101AR101A釜中固体残留物经过多次水洗后，固体残留物表面的甲醛、釜中固体残留物经过多次水洗后，固体残留物表面的甲醛、甲醇和异丁醇大量被洗除，因此在第一和第二次入釜作业时，釜甲醇和异丁醇大量被洗除，因此在第一和第二次入釜作业时，釜内混合气体中的
33、可燃气体浓度较低，在作业时尚未出现异常。内混合气体中的可燃气体浓度较低，在作业时尚未出现异常。事故原因：事故原因：（3 3）经过前二次入釜清理后（已清理出）经过前二次入釜清理后（已清理出100kg100kg左右固体物料），左右固体物料），R101AR101A釜内固体残留物经掘动，深层固体含有的易燃、易挥发的甲醇、釜内固体残留物经掘动，深层固体含有的易燃、易挥发的甲醇、甲醛和异丁醇蒸气不断释放出来，导致釜内的混合气体达到了可甲醛和异丁醇蒸气不断释放出来，导致釜内的混合气体达到了可燃的程度。燃的程度。（4 4）在作业过程中，未按规定要求，使用了铁镐和铁铲，再加上）在作业过程中，未按规定要求，使用了
34、铁镐和铁铲，再加上R101AR101A釜和搅拌器均为不锈钢材质，由于铁器相互间碰撞产生火花，引釜和搅拌器均为不锈钢材质，由于铁器相互间碰撞产生火花，引起釜内逐渐积聚的可燃混合气体发生爆燃，这是事故发生的直接起釜内逐渐积聚的可燃混合气体发生爆燃，这是事故发生的直接原因。原因。（5 5）在入釜作业前，）在入釜作业前，R101AR101A釜内未采用强制通风措施，发生可燃混合气釜内未采用强制通风措施，发生可燃混合气体爆燃后，釜内的氧气已基本耗尽；爆燃过程中产生了大量有毒体爆燃后，釜内的氧气已基本耗尽；爆燃过程中产生了大量有毒有害烟气；而呼吸面罩供氧的氧气皮管也已烧断；同时两名入釜有害烟气；而呼吸面罩供
35、氧的氧气皮管也已烧断；同时两名入釜作业人员未系安全带，不能被及时拉出釜体，延误了抢救时机，作业人员未系安全带，不能被及时拉出釜体，延误了抢救时机，最终导致两名作业人员窒息死亡。最终导致两名作业人员窒息死亡。（6 6）在入釜作业前，未按规定办理入釜作业证，采用氧气瓶直接向呼在入釜作业前，未按规定办理入釜作业证，采用氧气瓶直接向呼吸面罩中输纯氧来保证作业人员呼吸的方法也违反了相关规定。吸面罩中输纯氧来保证作业人员呼吸的方法也违反了相关规定。结语：结语： 进入受限空间作业，涉及的行业领域多，作业进入受限空间作业，涉及的行业领域多，作业环境复杂，不确定的危险因素多，一旦遇险，施救困环境复杂，不确定的危险因素多，一旦遇险，施救困难，容易发生群死群伤事故难，容易发生群死群伤事故，各，各有关行业、单位要高有关行业、单位要高度重视，按照国家安全监管总局有关要求，加强宣传度重视，按照国家安全监管总局有关要求，加强宣传教育，严格执行有关安全作业标准，切实采取措施，教育，严格执行有关安全作业标准，切实采取措施，努力避免进入受限空间作业发生事故，保证作业人员努力避免进入受限空间作业发生事故，保证作业人员的安全。的安全。
