1、内科教研室内科教研室 第一节第一节意义：标记意义：标记 正常胸腔内脏器的位置和轮廓；正常胸腔内脏器的位置和轮廓； 异常体征的部位和范围，异常体征的部位和范围，以反映及记录胸腔内脏器病变在人体体表的以反映及记录胸腔内脏器病变在人体体表的投影。投影。 胸骨柄胸骨柄 （manubriummanubrium sternisterni） 胸骨角胸骨角 （ sternalsternal angle angle） 剑突剑突 （ xiphoidxiphoid process process） 肋骨肋骨 （ ribrib） 肋间隙肋间隙 （intercostalintercostal space space）
2、肩胛骨肩胛骨 （scapulascapula） 脊柱棘突脊柱棘突 （spinousspinous process process） v胸骨角胸骨角( (sternalsternal angle) angle) 又称又称LouiLouis s角角。由胸骨柄和胸骨体连接处稍向。由胸骨柄和胸骨体连接处稍向前方突起而成。前方突起而成。v胸骨角的部位标志着气管的分叉处、胸骨角的部位标志着气管的分叉处、主动脉弓的上缘及第四胸椎的高度。主动脉弓的上缘及第四胸椎的高度。胸骨角与胸骨角与第二肋软骨第二肋软骨相连，为相连，为计数计数肋骨的重要标志肋骨的重要标志。v剑突剑突( (xiphoidxiphoid pro
3、cess) process) 为胸骨体为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。部与胸骨体相连。v肋骨肋骨(rib)(rib) 共共1212对。对。1212对肋骨在背部与胸椎相对肋骨在背部与胸椎相连接，第连接，第1 11010肋骨在肋骨在胸前部与肋软骨相连，胸前部与肋软骨相连，肋软骨再与胸骨相连，肋软骨再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。构成胸廓的骨性支架。第第1111、1212肋为浮肋。肋为浮肋。v肋间隙肋间隙( (intercostalintercostal space) space) 肋骨肋骨(rib)(rib) 共共1212对。两肋骨之间的空隙。
4、前对。两肋骨之间的空隙。前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示，第胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示，第一、二肋骨之间的间隙为第一肋间隙，以此类一、二肋骨之间的间隙为第一肋间隙，以此类推。推。v是后正中线的标志。位于颈根部是后正中线的标志。位于颈根部的的第第7 7颈椎棘突颈椎棘突最为突出，其下最为突出，其下即为胸椎的起点，常用此处作为即为胸椎的起点，常用此处作为计数胸椎的标志。计数胸椎的标志。l脊椎棘突脊椎棘突( (processusprocessusspinosusspinosus) 后正中线上后正中线上每个椎骨间后方的骨性每个椎骨间后方的骨性突起。突起。v肩胛骨肩胛骨(scapula)(
5、scapula) 脊柱两侧的三角形扁骨。脊柱两侧的三角形扁骨。位于后胸壁第位于后胸壁第2 28 8肋骨之间。分为肩胛体、肋骨之间。分为肩胛体、肩胛冈和肩胛角。沿肩胛骨的内侧缘向下，肩胛冈和肩胛角。沿肩胛骨的内侧缘向下，其终止处为肩胛角。其终止处为肩胛角。v当被检查者取直立当被检查者取直立位两上肢自然下垂位两上肢自然下垂时，肩胛下角相等时，肩胛下角相等于于7 78 8肋间水平肋间水平或或相等于相等于第第8 8胸椎水平胸椎水平，为背部检查的重要为背部检查的重要标志。标志。v肋脊角肋脊角( (costalspinalcostalspinal angle) angle) 为第十二肋为第十二肋骨与脊柱构
6、成的夹角。其前为肾和输尿管骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域所在的区域v 前正中线前正中线 （anterior midlineanterior midline） v 锁骨中线锁骨中线 （midclavicularmidclavicular line line）v 腋前线腋前线 （anterior anterior axillaryaxillary line line）v 腋后线腋后线 （posterior posterior axillaryaxillary line line ）v 腋中线腋中线 （midaxillarymidaxillary line line）v 肩胛线肩胛线
7、 （scapular linescapular line）( (肩胛下角线肩胛下角线) )v 后正中线后正中线 （posterior midlineposterior midline） v前正中线前正中线(anterior midl(anterior midline)ine) 即胸骨中线。为经即胸骨中线。为经过胸骨的正中点所划的垂过胸骨的正中点所划的垂直线。直线。v锁骨中线锁骨中线( (midclevicularmidclevicular line)(line)(左、右左、右) ) 为通过锁为通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨点的垂直线。即通过锁骨中点向下
8、的垂直线。中点向下的垂直线。v胸骨线胸骨线( (sternalsternal line) line)( (左、右左、右) ) 为沿胸骨边缘为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。与前正中线平行的垂直线。v腋前线腋前线(anterior (anterior axillaryaxillary l line)(ine)(左、右左、右) ) 为通过腋窝前为通过腋窝前皱襞所作的垂直线。皱襞所作的垂直线。v腋中线腋中线( (midaxillarymidaxillary line) line)( (左、右左、右) ) 为自腋窝顶端于腋为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直前线和腋后线之间向下的垂直线。线。v
9、腋后线腋后线(posterior (posterior axillaryaxillary line)(line)(左、右左、右) ) 为通过腋窝后为通过腋窝后皱襞所作的垂直线。皱襞所作的垂直线。v后正中线后正中线(posterior midline)(posterior midline) 即脊柱中线。为通过椎骨棘突即脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。或沿脊柱正中下行的垂直线。v肩胛线肩胛线(scapular line)(scapular line)( (左、左、右右) ) 为双臂自然下垂时通过肩为双臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。胛下角的垂直线。q 胸骨上窝胸骨上窝 （sup
10、rasternalsuprasternal fossafossa）q 锁骨上窝锁骨上窝 （supraclavicularsupraclavicular fossafossa）q 肩胛上区肩胛上区 （suprascapularsuprascapular region region）q 肩胛下区肩胛下区 （infrascapularinfrascapular region region）q 肩胛间区肩胛间区 （interscapularinterscapular region region）q 肩胛区肩胛区 （ scapular regionscapular region）v1.1.锁骨上窝锁骨上
11、窝( (supraclavicularsupraclavicular fossafossa)()(左、右左、右) ) 为为锁骨上方的凹陷部，相当于肺尖的上部处，气管位于锁骨上方的凹陷部，相当于肺尖的上部处，气管位于其后方。其后方。v2.2.胸骨上窝胸骨上窝( (suprasternalsuprasternal fossafossa) ) 为胸骨柄上方的为胸骨柄上方的凹陷。凹陷。v3.3.锁骨下窝锁骨下窝( (infraclavicularinfraclavicular fossafossa)()(左、右左、右) ) 为为锁骨下方的凹陷部，其下界为第三肋骨下缘。相当于锁骨下方的凹陷部，其下界为第
12、三肋骨下缘。相当于肺尖的下部。肺尖的下部。v肩胛上区肩胛上区( (suprascapularsuprascapular region)region) 为肩胛冈以上的区域，外上为肩胛冈以上的区域，外上界是斜方肌的上缘。相当于肺界是斜方肌的上缘。相当于肺尖的下部。尖的下部。v肩胛下区肩胛下区( (infrascapularinfrascapular region)region) 为两肩胛下角连线与第为两肩胛下角连线与第1212胸椎水平线之间的区域。胸椎水平线之间的区域。v肩胛间区肩胛间区( (interscapularinterscapular region)region) 为两肩胛骨之间的区域。
13、为两肩胛骨之间的区域。v肩胛区肩胛区(scapular (scapular region):region): 是肩胛骨占据的是肩胛骨占据的范围，有大量肌范围，有大量肌肉附着。肉附着。 Physical Examination of Chest Physical Examination of Chest Wall And thoraxWall And thoraxv胸壁胸壁(chest wall)(chest wall)检查一般包括营养状态、检查一般包括营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重点皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重点检查以下各项检查以下各项p1.1.静脉静脉p2.2.皮下气肿皮
14、下气肿p3.3.胸壁压痛胸壁压痛v胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张正常人胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉正常人胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。可见胸壁静脉充盈或曲张。v上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为时，静脉血流方向为自上而下自上而下；v下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞时，血流方向为时，血流方向为自下而上自下而上。 v皮下气肿皮下气肿(subcutaneous emphysema)(subcutaneous emphysema)p肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出存
15、积于皮下组织称为皮下气肿。此时用出存积于皮下组织称为皮下气肿。此时用手指按压皮肤，可出现手指按压皮肤，可出现捻发感捻发感或或握雪感握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。似捻发音，即皮下气肿捻发音。p常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气杆菌感染。严重者气体可由胸壁皮下向颈杆菌感染。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腋部或其他部位蔓延。部、腋部或其他部位蔓延。v胸壁压痛胸壁压痛v正常人胸壁无压痛，但在患有肋间神经炎、正常人胸壁无压痛，但在患有肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋软骨炎
16、、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等疾患时，局部可有压痛。白血肋骨骨折等疾患时，局部可有压痛。白血病患者可有胸骨压痛。病患者可有胸骨压痛。胸骨压痛检查法胸骨压痛检查法v肋间隙肋间隙 注意肋间隙有无注意肋间隙有无凹陷凹陷或或膨隆膨隆。p吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞，气体吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞，气体不能顺利进入肺内。不能顺利进入肺内。p肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严重肺气肿患者。重肺气肿患者。一一. .正常胸廓正常胸廓p正常胸廓外形两侧对称，呈正常胸廓外形两侧对称，呈椭圆形。锁骨稍突出，锁骨椭圆形。锁骨稍突出，锁骨上、下窝稍凹陷。两肩在同上、下
17、窝稍凹陷。两肩在同一水平线上，胸骨平直，胸一水平线上，胸骨平直，胸骨角可显出。胸廓外形可因骨角可显出。胸廓外形可因年龄不同而有变化。年龄不同而有变化。v成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约比例约为为 11.511.5。小儿和老年人的前后径。小儿和老年人的前后径略小于或者等于横径。略小于或者等于横径。二二. .病态胸廓病态胸廓常见胸廓异常改变有以下几种常见胸廓异常改变有以下几种v1.1.扁平胸扁平胸(flat chest )(flat chest )v2.2.桶状胸桶状胸(barrel chest )(barrel chest )v3.3.佝偻病胸佝偻病
18、胸(rachitic chest(rachitic chest） 漏斗胸漏斗胸 鸡胸鸡胸1.1.扁平胸扁平胸(flat chest )(flat chest )2.2.桶状胸桶状胸(barrel chest )(barrel chest )p胸廓呈圆桶状，前后径增加，胸廓呈圆桶状，前后径增加，可与横径相等或超过横径，可与横径相等或超过横径，肋骨上抬变水平，肋间隙变肋骨上抬变水平，肋间隙变宽，腹上角增大。宽，腹上角增大。p可见于老年人、小儿、矮胖可见于老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。体型者及严重肺气肿患者。3.3.佝偻病胸佝偻病胸(rachitic chest)(rachitic ch
19、est)v为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。v胸骨两侧各肋骨与肋软骨胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，交界处隆起，呈串珠状，称为称为佝偻病串珠佝偻病串珠(rachitic (rachitic rosary)rosary)。v下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈肋膈沟沟(Harrison groove)(Harrison groove)。胸骨剑突处内陷，。胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为呈漏斗状，称为漏斗胸漏斗胸(funnel chest)(fun
20、nel chest)v胸廓前后径稍长于横径，其上下距离较短，胸廓前后径稍长于横径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为为鸡胸鸡胸(pigeon chest)(pigeon chest)。 二二. .病态胸廓病态胸廓v4.4.胸廓一侧变形胸廓一侧变形 胸廓膨隆胸廓膨隆 胸廓下陷胸廓下陷v5.5.胸廓局部隆起胸廓局部隆起v6.6.脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变 4.4.胸廓一侧变形胸廓一侧变形v胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。或一侧严重代偿性肺气肿。v胸廓一侧平坦或凹
21、陷常见于肺不张、肺纤胸廓一侧平坦或凹陷常见于肺不张、肺纤维化、胸膜广泛粘连、增厚等。一侧多根维化、胸膜广泛粘连、增厚等。一侧多根肋骨骨折时也可表现一侧胸廓变形。肋骨骨折时也可表现一侧胸廓变形。5.5.胸廓局部隆起胸廓局部隆起v常见于心脏明显扩大、大量心包积液、幼常见于心脏明显扩大、大量心包积液、幼年时期发生的风湿性心脏瓣膜病、主动脉年时期发生的风湿性心脏瓣膜病、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。也可见于肋骨及瘤及胸内或胸壁肿瘤等。也可见于肋骨及胸骨的冷脓肿、皮下气肿。胸骨的冷脓肿、皮下气肿。v此外，还可见于肋软骨炎和肋骨骨折等，此外，还可见于肋软骨炎和肋骨骨折等，此时局部常有压痛。肋骨骨折时，若前后
22、此时局部常有压痛。肋骨骨折时，若前后挤压胸廓，于骨折处可查到骨擦音。挤压胸廓，于骨折处可查到骨擦音。6.6.脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变v脊柱异常，尤其是脊柱异常，尤其是胸椎畸形胸椎畸形可引起胸部变可引起胸部变形。如严重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓形。如严重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓不对称、肋间隙增宽或变窄、胸腔内器官不对称、肋间隙增宽或变窄、胸腔内器官与胸壁表面标志关系发生改变与胸壁表面标志关系发生改变v同时可造成胸腔内脏位置发生改变引起呼同时可造成胸腔内脏位置发生改变引起呼吸循环功能障碍。常见于脊柱结核、发育吸循环功能障碍。常见于脊柱结核、发育畸形等。畸形等。脊柱后凸脊柱后凸
23、 类型类型 形态形态 前后径前后径/ /左右径左右径 临床意义临床意义正常胸廓正常胸廓 正常正常 前后径略左右径前后径略左右径扁平胸扁平胸 扁平扁平 前后径前后径1/2 1/2 左右径左右径瘦长体型者；慢性瘦长体型者；慢性消耗性疾病者消耗性疾病者桶状胸桶状胸 桶状桶状 前后径前后径左右径左右径老年人、肥胖体型老年人、肥胖体型者；肺气肿病人者；肺气肿病人佝偻病胸佝偻病胸漏斗胸、漏斗胸、鸡胸鸡胸 佝偻病佝偻病v正常成年男性及儿童乳房正常成年男性及儿童乳房(breast)(breast)一般不一般不明显，乳头大约位于锁骨中线第明显，乳头大约位于锁骨中线第4 4肋间隙。肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐
24、增大，呈半球正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头逐渐长大呈圆柱形。形，乳头逐渐长大呈圆柱形。v乳房的上界位于第乳房的上界位于第2 2或第或第3 3肋骨，下界是第肋骨，下界是第6 6或第或第7 7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。v检查乳房时患者坐位或卧位，衣服应脱至腰部，检查乳房时患者坐位或卧位，衣服应脱至腰部，以充分暴露胸部，并有良好的光线。先行视诊，以充分暴露胸部，并有良好的光线。先行视诊，再作触诊，并按规定的程序逐步进行。检查乳房再作触诊，并按规定的程序逐步进行。检查乳房后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结。后还应注意检查引流乳房部位的淋巴
25、结。( (一一) )视诊视诊1.1.检查内容检查内容 v注意乳房的对称性，皮肤有无红肿、溃疡、注意乳房的对称性，皮肤有无红肿、溃疡、色素沉着、瘘管和瘢痕等。色素沉着、瘘管和瘢痕等。v也应包括淋巴引流区域，也应包括淋巴引流区域，如观察腋窝和锁骨上窝有无如观察腋窝和锁骨上窝有无相应病变等。相应病变等。2.2.常见病变常见病变(1)(1)对称性改变对称性改变 正常女性坐位时两侧乳房基正常女性坐位时两侧乳房基本对称。乳房不对称者，见于一侧乳房发育本对称。乳房不对称者，见于一侧乳房发育不全、先天畸形、囊肿、肿瘤或炎症等。不全、先天畸形、囊肿、肿瘤或炎症等。(2)(2)乳房红肿乳房红肿 多见于多见于急性乳
26、腺炎急性乳腺炎。v(3)(3)乳房溃疡乳房溃疡 见于乳腺癌、胸壁结核等见于乳腺癌、胸壁结核等。v(4)(4)乳房皮肤局限性内陷乳房皮肤局限性内陷 见于见于乳腺癌早期乳腺癌早期。乳腺癌晚期表现为局部皮肤肿胀、硬韧、乳腺癌晚期表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样桔皮样或或猪皮猪皮状改变状改变。v(6)(6)乳头有分泌物乳头有分泌物 系乳腺管病变所致。系乳腺管病变所致。v(7)(7)男性乳房发育症男性乳房发育症 表现为表现为一侧或两侧乳房呈女性样的发一侧或两侧乳房呈女性样的发育、肥大，有时有乳样分泌物。育、肥大，有时有乳样分泌物。多见于青春期男性，也可见于
27、多见于青春期男性，也可见于肝功能损害或肝功能损害或B B族维生素缺乏者。族维生素缺乏者。 1.1.检查方法检查方法v(1)(1)被检查者最好取坐位，先将两臂下垂，被检查者最好取坐位，先将两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。检查。v平卧检查时，待检测上肢举过头放于枕上或用折平卧检查时，待检测上肢举过头放于枕上或用折叠的毛巾垫于待检测肩下。这种位置目的使乳房叠的毛巾垫于待检测肩下。这种位置目的使乳房平坦，易于检查，其方法与触查相同。平坦，易于检查，其方法与触查相同。 v(2)(2)触诊先由正常乳房开始，检查者的手指触诊先由正常乳房开始，检查者的手
28、指和手掌平放在乳房上，应用指腹轻施压力，和手掌平放在乳房上，应用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。注意体会以旋转或来回滑动进行触诊。注意体会硬硬度和弹性度和弹性、有无压痛有无压痛和和包块包块。v注意：检查动作要轻柔注意：检查动作要轻柔, ,整个自检过程中，整个自检过程中，均要求用手指均要求用手指平放于平放于受检部位触摸，不得受检部位触摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿块块. .v(3)(3)检查顺序检查顺序 p左侧乳房左侧乳房自外上自外上外下外下内下内下内上各个内上各个象限，象限，顺时针顺时针方向进行。方向进行。p右侧右侧则按则按逆时针逆时针方向进行，即自外上方向进行，即自外上外外下下内下内下内上各个象限。乳腺的腋窝伸内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。展部也要触诊。
