1、机械通气的撤离 急诊科 刘前 内容提要n机械通气撤机条件n机械通气撤机时机把握n撤机常用方法n撤机流程定义n原发病得到控制n通换气功能得到改善n呼吸支持降低n40%50%现状n撤机再插管率5%15%n意外拔管0.3%16%，50%无需再次插管n撤机时机把握n合并症发生的风险率增加积极为撤机创造条件n有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 1、支气管肺部感染 2、肺水肿 3、气道痉挛 4、气胸促进患者呼吸泵的功能 一、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力 睡眠状况 镇静剂 脑病 二、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳 的因素 1、良好循环功能和氧输送能力(前提条件） 2、营养的供应 3、防止呼吸肌的失用性萎
2、缩(自主模式） 4、电解质平衡 n5、避免呼吸性碱中毒（COPD)n6、肺过度充气，减小内源性PEEPn7、原因不明的多发性神经病变，避免糖皮质激素 、神经 肌肉阻滞剂长期使用减小呼吸负荷 一、减少前负荷 发热 感染中毒 代谢性酸中毒 VCO2 无效腔通气 二、减小呼吸后负荷（呼吸阻力） 气道阻力 肺炎、胸腔积液 管路阻力 内源性PEEP的存在患者的心理准备n习惯n疑虑n沟通总结n呼吸、循环、神经系统n血液系统、营养、电解质情况n其他脏器功能不全撤机前的评估标准说明客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.35；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-3
3、00）；稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估 自主呼吸试验标准n 1、肺泡气体交换功能恶化（血氧85%-90%;氧分压50-60mmHg;pH7.32;二氧化碳分压增加10mmHg 2、血流动力学状态恶化（HR120-140次/分，或变化20%;SBP180-200mmHg,或变化20% 3、明显的精神状态恶化 4、呼吸形式恶化（RR3
4、0-35次/分或变化50%) 5、明显的主观感觉不适 6、明显发汗 7、明显的呼吸功增加（辅助呼吸及参与呼吸，胸腹矛盾运动） 积分积分654321睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不能睁眼语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语运动反应按吩咐动作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛躯体屈曲刺痛肢体伸展不能活动格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分62例患儿中，52例成功撤机，10例子撤机失败，成功组患儿CPEF明显高于失败组，差异具统计学意义 CPEF40.5L/min可作为撤机前观察指标可作为撤机前观察指标n强 咳嗽响亮有力，能迅速咳出气道分泌物n中 能产生有效的咳嗽动作和一定的咳嗽气流， 但相对比较
5、费力n弱 有咳嗽意识和动作，但无有效气流的产生，完全不能咳出气道分泌物呼吸中枢驱动力nP0.1 间断短暂阻塞吸气口，传感器测量0.1秒时的口 腔压力 不受C、R影响 正常值2-4cmH2O COPD6cmH2O最大吸气压力nMIP 反应呼吸肌力量的指标 能产生-30cmH2O吸气压，常预示脱机容易成功 -20cmH2O的吸气压，不易脱机了 Conclusion: PO.1 and PO.1/MIP ratio provide the best means of predicting extubation success, and they are not influenced by trach
6、eal tube resistance. P0.1和和P0.1/MIP指数值提供了几乎最好的预测脱机成功的方式，而且他们指数值提供了几乎最好的预测脱机成功的方式，而且他们均不受气道阻力的影响均不受气道阻力的影响浅快呼吸指数nRSBI 评价患者撤机成功可能性的一个常用指标 f/V T 80次/minL 多预示撤机成功 f/V T 80105次/minL 需警惕撤机 f/V T 105次/minL 预示撤机失败 镇静、肌松药物的使用可影响准确性 the indexes traditionally used to predict weaning outcome had limited power a
7、nd were considerably inferior to the f/VT ratio.指南通常用来预测撤机结果效果有限指南通常用来预测撤机结果效果有限,远远不如远远不如f / VT比率比率膈肌功能评价在机械通气撤离中的应用n75%-80%n膈肌易疲劳及去负荷失活特性n机械通气早期可出现n时间依赖性n 呼吸机相关膈肌功能损伤膈肌功能评估n呼吸形式的改变n呼吸负荷试验n膈肌储备撤机方法的选择nT形管间断撤机法n持续气道正压方式间断脱机(CPAP）n间歇指令通气方式撤机(SIMV)n压力支持通气方式撤机（PSV)T管间断撤机法n交替依靠机械通气和完全自主呼吸n逐步延长自主呼吸时间n观察患者
8、情况n1224小时n缺点 诱发呼吸机疲劳 增加患者心理负担 左心功能不全患者不利 耗时费力CPAP方式间断撤机n自主呼吸方式n不直接开放气道n逐渐降低支持水平n35 cmh2o间歇指令通气方式（IMV）撤机n自主呼吸与机械通气兼容n逐渐减少呼吸频率n2-4次/分，持续2-4小时n对COPD撤机有利（肾脏作用）压力支持方式（PSV）方式撤机nPSV分担患者的呼吸肌负荷n逐渐降低辅助水平n潮气量和呼吸频率具参考价值n人机协调性好the rate of sucsessful weaning with a once-daily trial of spontaneous breathing was 2.
9、83 times higher than that with intermittent mandatory ventilation and 2.05 times higher than that with psv有创与无创序贯性通气辅助撤机n肺部感染控制窗（PIC） 痰液量减少 黏度变稀 痰液转白 体温下降 白细胞计数降低 胸片改善nPIC的出现，意味着主要矛盾的变化 呼吸肌疲劳 通气功能不良，气道分泌物引流问题撤机要点n撤机方式的选择n撤机时间的选择n合适的体位n床旁监测观察撤机反应n困难撤机患者追根溯源n呼吸肌的训练气囊上滞留物的清除n操作要点 操作前30分钟停鼻饲 平卧位或头低脚高位 充分吸痰 配合协调，准确判断呼吸节律，无抵抗操作气囊漏气试验n评估上气道有无梗阻 V-A/C模式 容量-时间曲线 记录5-6次VTe,取平均值 判断差值结果评判n阳性 差值110ml 比值15%
