1、11魏苗魏苗机械通气的参数与模式机械通气的参数与模式22概述l 急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭，是威胁危重病人生命的常见起病的呼吸衰竭，是威胁危重病人生命的常见危重症。危重症。2020世纪世纪5050年代以来，机械通气逐渐成年代以来，机械通气逐渐成为急性呼吸衰竭最重要的支持治疗手段。为急性呼吸衰竭最重要的支持治疗手段。33机械通气的生理目标改善或维持动脉氧合改善或维持动脉氧合支持肺泡通气支持肺泡通气维持或增加肺容量维持或增加肺容量减少呼吸功减少呼吸功44机械通气的临床目标纠正低氧血症纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒缓解
2、呼吸窘迫缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳防止或改善呼吸肌疲劳保证镇静和肌松剂使保证镇静和肌松剂使 用的安全性用的安全性减少全身和心肌氧耗减少全身和心肌氧耗降低颅内压降低颅内压促进胸壁的稳定促进胸壁的稳定55适应症通气异常通气异常氧合异常氧合异常需要使用镇静剂和需要使用镇静剂和/ /或肌松剂或肌松剂需要降低全身或心肌氧耗需要降低全身或心肌氧耗需要适当过度通气降低颅内压需要适当过度通气降低颅内压需要肺复张，防止肺不张需要肺复张，防止肺不张66禁忌症张力性气胸或气胸张力性气胸或气胸大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰
3、竭伴肺大疱的呼吸衰竭严重心衰严重心衰77并发症呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎氧中毒氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全88何时开始机械通气l经积极治疗后病情仍继续恶化经积极治疗后病情仍继续恶化l意识障碍意识障碍l呼吸形式严重异常呼吸形式严重异常l血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍l动脉血二氧化碳分压进行性升高动脉血二氧化碳分压进行性升高lpHpH动态下降动态下降99潮气量潮气量 VT呼吸频率呼吸频率 f呼气末正压呼气末正压 PEEP 吸入氧浓度吸入氧浓度 FiO2吸气触发吸气触发trigger吸气压力吸气压力
4、 Pinsp压力支持压力支持PASB/PSV斜率斜率Ramp吸气时间吸气时间 Ti 呼气时间呼气时间 Te吸呼比吸呼比 I:E流速流速Flow呼吸机常用参数呼吸机常用参数1010潮气量潮气量VTl最常用：最常用：8-10ml/kglVT越大，越大，Pplat越高越高l达到设定达到设定VT时时的的Pplat取决于取决于R和和ClARDS病人的小病人的小潮气量潮气量1111呼吸频率呼吸频率RRl控制通气时，控制通气时，常设置为常设置为1220bpmlTinsp不变不变时时,RR越快，越快，呼气时间越短呼气时间越短l保证足够的呼保证足够的呼气时间气时间1212吸气时间吸气时间Tinspl可直接设置可
5、直接设置lTinsp延长，延长，Pplat延长，延长，即气体肺内分即气体肺内分布时间延长布时间延长lTinsp延长，延长，Pmean增加，增加，氧合增加氧合增加1313吸气压力吸气压力Pinspl一般一般15-20cmH2O15-20cmH2Ol产生流量产生流量l恒定恒定PinspPinsp下，下，流速递减流速递减1414流速流速Flowl流速低，压力上流速低，压力上升缓；流速高，升缓；流速高，压力上升快，压力上升快，Ppeak升高升高l平台期流速为零平台期流速为零l容控时容控时40-60L/min1515触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）PawtInsp.- FlowtP
6、TP = Pressure Time Product0,2 mbarpressuredifferenceTGtriggerwork ofbreathingPEEPFT是吸气的门槛是吸气的门槛有两种形式：压力有两种形式：压力触发和流量触发触发和流量触发通常给予：通常给予：-0.5 -0.5 -1.5cmH2O-1.5cmH2O1-3L/min1-3L/min1616斜率斜率( (Ramp,FlowAccRamp,FlowAcc) )表示达到所设置压表示达到所设置压力的时间力的时间初始设置：初始设置：0.20.2秒秒调节范围：调节范围：0.022.00.022.0秒秒1717呼气末气道正压呼气末气
7、道正压PEEPl维持维持FRC，避免肺泡塌陷避免肺泡塌陷; 维持小气道开放，促进维持小气道开放，促进CO2排出排出l设定值：设定值：5-15cmH2O1818 纠正严重低氧血症的措施纠正严重低氧血症的措施1.1.增加增加FiOFiO2 2，尽快使，尽快使PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2达目标值，再逐达目标值，再逐渐降低渐降低 2.2.加用加用PEEP,PEEP,从从35cmH35cmH2 2O O开始逐渐增加开始逐渐增加, ,直至达目直至达目标值标值, ,一般一般ARDSARDS时时812cmH812cmH2 2O,O,非非ARDS 35cmHARDS 35cmH2 2O O；3.3.
8、延长延长TiTi，增加，增加I I：E E比，直至反比通气比，直至反比通气4.4.增加增加VTVT5.5.降低氧耗降低氧耗( (止惊止惊, ,高温者退热高温者退热, ,烦躁者给予镇静烦躁者给予镇静) )6.6.增加氧输送量增加氧输送量( (纠正严重贫血、纠正休克、心纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量力衰竭、心律失常，增加心排出量) )1919调节通气频率调节通气频率调节调节pH和和PCO2的方法的方法调整通气量调整通气量改变改变VT频率不变频率不变改变改变VTVT和频率和频率同时改变同时改变2020机械通气的模式机械通气的模式( Mode Mode of Ventilat
9、ion )of Ventilation )2121机械通气中的呼吸形式机械通气中的呼吸形式1. 指令通气指令通气如：如：IPPV不同步不同步自主呼吸4 自主呼吸自主呼吸如：如：CPAP2 自主呼吸触发指令通气自主呼吸触发指令通气如：如：SIMV同步同步3 辅助自主呼吸辅助自主呼吸如：如：ASB1242222两种通气策略两种通气策略 定压模式定压模式定容模式定容模式BIPAP 设置设置 Vti监测监测 Paw设置设置 Paw监测监测 Vt eIPPVSIMV 2323肺功能正常一侧过度膨胀肺功能正常一侧过度膨胀两侧同样压力两侧同样压力容量策略容量策略压力策略压力策略肺功能正常一侧肺功能正常一侧肺
10、功能异常一侧肺功能异常一侧（支气管狭窄支气管狭窄）P(mbar)awt (s)不同通气策略与肺内气体分布不同通气策略与肺内气体分布P(mbar)awt (s)2424吸气流量更接近生理，允许病人自主呼吸；吸气流量更接近生理，允许病人自主呼吸；避免高压避免高压新生儿新生儿: 肺功能不稳定肺功能不稳定在容量模式中在容量模式中:内源性内源性PEEP的产生的产生(如如:过滤器阻塞过滤器阻塞,导管阻塞或打折导管阻塞或打折)会导致病人的容量损伤或压力损伤会导致病人的容量损伤或压力损伤泄漏补偿泄漏补偿没有套囊的插管没有套囊的插管 (新生儿新生儿, 儿童儿童), 面罩通气面罩通气,肺支气管胸膜瘘肺支气管胸膜瘘
11、, 支气管镜检支气管镜检气体在不均一的肺中更好分布气体在不均一的肺中更好分布ICU手术病人手术病人, 肺部疾病病人，肺部手术病人肺部疾病病人，肺部手术病人压力策略对血氧交换更有帮助压力策略对血氧交换更有帮助适合于氧合障碍的肺损伤病人；适合于氧合障碍的肺损伤病人；压力模式的优点压力模式的优点2525IPPV / CMV （Intermittent Positive Pressure Ventilation间歇正压通气）间歇正压通气）用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者效率差的患者
12、，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者2626IPPVAssist/ AC（辅助控制通气）辅助控制通气） IPPV Assist = IPPV + trigger2727SIMV （同步间歇指令通气）同步间歇指令通气）自主呼吸自主呼吸自主呼吸的自主呼吸的f f和和V VT T由病人控制，间隔一定时间（可调）由病人控制，间隔一定时间（可调）行同步行同步IPPVIPPV2828指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸同步指令通气同步指令通气触发窗触发窗TinspTspn1/f1/fSIMVSIMV时间切换：时间切换：吸气触发窗：吸气触发窗：成人成人5s，儿童儿童1.5s;与呼气同步开始；与呼气同步开始；频率稳
13、定；频率稳定；可允许部分自主可允许部分自主呼吸呼吸2929SIMV （同步间歇指令通气）同步间歇指令通气）优点优点:由于自主呼吸和由于自主呼吸和IPPVIPPV结合，可保证病人有效结合，可保证病人有效通气通气适当调节适当调节IPPVIPPV的频率和的频率和VTVT，利于呼吸锻炼，利于呼吸锻炼，曾成为撤离呼吸机前的必要曾成为撤离呼吸机前的必要保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会的机会缺点缺点: 仍然存在人机对抗仍然存在人机对抗3030PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP自主呼吸可以发生在两个水平上；自主呼吸可以发生在两个水平上；随时可以进行吸气和呼气；随
14、时可以进行吸气和呼气；定压通气中的开放通气系统定压通气中的开放通气系统BIPAP （双水平气道正压通气模式）双水平气道正压通气模式）3131时间切换：时间切换：吸气触发窗：吸气触发窗： 成人成人5s，儿童儿童1.5s; 与呼气同步开与呼气同步开 呼气触发窗：呼气触发窗： 25的的Tinsp；频率稳定；频率稳定；Ramp影响平台时影响平台时间间BIPAP （双水平气道正压通气模式）双水平气道正压通气模式）3232触发触发2触发触发1 触发窗触发窗1触发窗触发窗2与患者相协调的吸气和呼气与患者相协调的吸气和呼气弹性时间控制弹性时间控制BIPAP的双触发的双触发吸呼均与患者同步吸呼均与患者同步333
15、3“万能通气模式万能通气模式”机机械械通通气气自自主主呼呼吸吸无自主呼吸无自主呼吸存在间断自主呼吸存在间断自主呼吸持续自主呼吸持续自主呼吸自主呼吸不恒定自主呼吸不恒定3434压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）lPSVPSV是一种以压力为目标的通气模式，是一种以压力为目标的通气模式，每次通气均由病人触发并由呼吸机给每次通气均由病人触发并由呼吸机给予一定的压力支持予一定的压力支持l对于病人的每次呼吸，压力支持通气对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持病人启动并由病人来结束的通气支持3535PSVPSV
16、Time流速流速L/m压力压力cmH2O容量容量 mL设置压力设置压力病人触发，流速切换，压力限制病人触发，流速切换，压力限制流速切换流速切换36 PSV/ASB与与SIMV结合结合PSV叠加到叠加到SIMV上：上：PSV可设置压力水可设置压力水平和压力上升时间平和压力上升时间；总频率和分钟通气总频率和分钟通气量可能增加；量可能增加；实现机控到自主呼实现机控到自主呼吸的过渡吸的过渡37 PSV/ASB与与BIPAP结合结合PSV叠加到叠加到BIPAP上：上：PSV可设置压力水平可设置压力水平和压力上升时间；和压力上升时间；总频率和分钟通气量总频率和分钟通气量可能增加；可能增加；实现机控到自主呼
17、吸实现机控到自主呼吸的过渡的过渡3838CPAP ( CPAP ( 持续正压通气持续正压通气 ) )呼吸机提供恒定压力呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在，病人在这一恒定压力下进行自主呼吸这一恒定压力下进行自主呼吸3939CPAP ( 持续正压通气持续正压通气 )CPAP4040适应症适应症： 术后肺不张术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人）睡眠窒息（成人） 脱机脱机 吸痰吸痰临床优势临床优势： 改善氧合改善氧合 增加增加FRCCPAP ( 持续正压通气持续正压通气 )4141机械通气中，请注意：机械通气中，请注意： 尽量保留自主呼吸尽量保留自主呼吸 尽量保持更多肺泡开放尽量保持更多肺泡开放 开始上机即应准备脱机开始上机即应准备脱机4242Never give up!
