1、 Schock 2002; 17:1-8Clinical trials 连续性血液净化（连续性血液净化（HVHF, CPFAHVHF, CPFA）体外多器官功能支持系统体外多器官功能支持系统Extracorporeal multiple-organ support systemExtracorporeal multiple-organ support systemEMOSSEMOSS(2010)(2010)Riedemann, et al. Nat Med 2003;9:517-24IL-10RECOVERYINSULTIL-6TNFIL-1各种参与脓毒血症的物质各种参与脓毒血症的物质依次激活
2、依次激活Hotchkiss et al. NEJM 20031天内即达到峰值天内即达到峰值大量的炎症反应是健康机体的正大量的炎症反应是健康机体的正常反应常反应多种途径多种途径过程短暂过程短暂死亡是免疫力低下的结果死亡是免疫力低下的结果促炎机制促炎机制 抗炎机制抗炎机制正常状态正常状态SIRS状态状态CARS状态状态MARS状态状态脓毒症脓毒症Compensated anti-inflammatory Response syndromemixed anti-inflammatory Response syndromeSystemic inflammatory Response syndromeS
3、IRSSIRS / CARSCARSSIRSCARST i m eT i m e促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质促促/抗炎介质抗炎介质 TNFIl-1PAFIl-10免疫平衡免疫平衡免疫平衡免疫平衡The Threshold Modulation HypothesisTissueSpill overHFVessel Cytokines. . Pro-mediatorsSelf Regulation,Loop Effects and Feed Back Mechanisms.Ongoing Re-EquilibriumSupplies Cytokine toCentral Circulation
4、for RemovalAt a certain level, the cascade is lost at the tissue level More DynamicalApproach Mediator Delivery and RemovalInterstitial spaceHonor PM, Joannes-Boyau O. IJAO 2004;27:1077-82 Honor PM, Matson JR. Crit Care 2002;6:394-396.Inhibition of production Lost CascadeTheMediator Delivery Hypothe
5、sisTissueSpill overHF Cytokines. . Pro-mediatorsSelf Regulation,Loop Effects and Feed Back Mechanismss.Interstitial SpaceOlszewski WL. Lymph Res Biol 2003;1:11-21Di Carlo JV, Alexander SR et al. IJAO 2005;28:777-786.Reinfusion fluidLymphatics Flow Drag Liver= Interstitial Protein Washout ( by 20 to
6、40 Fold !)Vessel平衡平衡Int J Artif Organs,2007,30:393-400CNDT,2003,12:2-9Int J Artif Organs,2010,33:22-29 持续有效地从持续有效地从循环和病变组循环和病变组织中清除致病织中清除致病性介质性介质血流动力学血流动力学稳定稳定解除对生命解除对生命的威胁的威胁保护重要器官保护重要器官防止功能衰竭防止功能衰竭致病因素致病因素致炎因子致炎因子抗炎因子抗炎因子内皮细胞损伤内皮细胞损伤免疫功能紊乱免疫功能紊乱微循环衰竭微循环衰竭免疫无反应状态免疫无反应状态休克、休克、MODSMODS激活机体免疫炎症反应激活机体免
7、疫炎症反应CBPCBPCBPCBP清除致病介质，维持内环境稳定清除致病介质，维持内环境稳定改善免疫状态和内皮细胞功能，改善免疫状态和内皮细胞功能，重建内稳平衡重建内稳平衡 保护重要脏器功能，防止功能衰竭保护重要脏器功能，防止功能衰竭Numbers of patient treated with CBP yearsNumbers of patient treated with CBP yearsCNDT,2007,16:301-307Mortality/(%)29.53%20.09% CBP对死亡率的影响对死亡率的影响妇产科妇产科小儿科小儿科病种病种涉及涉及多个多个学科学科根据根据SAPS评分评
8、分预测死亡概率预测死亡概率实际实际 病死率病死率Chin Med J (Eng)，2003,116:360-363CNDT,2007,16:301-307治疗前治疗前治疗后治疗后Chin Med J (Eng)，2003,116:360-363CNDT,2007,16:301-307v南京特大毒鼠强中毒事件南京特大毒鼠强中毒事件,CBP,CBP 发挥重大作用发挥重大作用v证实序贯性血液净化能持续清证实序贯性血液净化能持续清 除毒鼠强除毒鼠强, ,纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱, ,改改 善免疫抑制状态善免疫抑制状态v合并合并MODSMODS患者生存率患者生存率83.3%83.3%v为应急作战、生
9、物反恐、卫勤为应急作战、生物反恐、卫勤 保障提供了技术储备保障提供了技术储备 Blood Purification,2006,24:524-530Toxicol,2005,79:47-53 CNDT,2006,15：583-588CNDT,2008,16:206-215 CNDT,2004,14:208-212v成功应用成功应用CBP治疗治疗80岁岁MOFE患者患者35例例 v存活率高达存活率高达42.9%，显著高于国内外同期水平，显著高于国内外同期水平 （13.9%）v多次应用此项技术圆满完成了中央及军委保健多次应用此项技术圆满完成了中央及军委保健 局的重大保健任务局的重大保健任务v首次在国
10、际上成功应用首次在国际上成功应用CBPCBP治疗治疗急性重度低钠血症急性重度低钠血症v发现发现了血钠纠正的速度了血钠纠正的速度,证实其证实其避免钠离子失衡致避免钠离子失衡致脑水肿及脑水肿及桥脑脱髓鞘病变等并发症桥脑脱髓鞘病变等并发症v11例全部例全部存活，存活，显著高于文献显著高于文献40%50%v解决以往内科治疗不易奏效难题解决以往内科治疗不易奏效难题v在未来海战伤中有广阔应用前景在未来海战伤中有广阔应用前景 Int J Artif Organs,2007,30:176-180中华内科杂志，2003,42:781-784Na Conc (mmol/L) *Therapeutic Aphere
11、sis and Dialysis,2004; *中华内科杂志中华内科杂志,2006; #CNDT,2006; #中国危重病急救中国危重病急救医学，医学，2004; Crit Care Med ,2003; Am J Med,2005; 中华内科杂志中华内科杂志,2006 ; WJG,2004Mortality(%)70%*83%#25%80%57.1%90%0%70%0%40.6%74%*57.9%80%#38.1%53.3%6.7%RENAL研究前各项研究的不同结论RENAL研究：指导临床工作CRRT剂量：处方vs 实际量热点热点John A. Kellum & Claudio Ronco
12、(2010) Results of RENALwhat is the optimal CRRT target dose?Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2010.15 hIgh VOlume in Intensive caRE8%18%Blood Purif 2010;29:1118vCRRTCRRT有别于传统血液透析，血流动力学稳定有别于传统血液透析，血流动力学稳定v能能连续、缓慢、等渗清除液体及循环中的连续、缓慢、等渗清除液体及循环中的 有害致病物质有害致病物质v不仅替代肾脏功能，而且调节机体内稳态不仅替代肾脏功能，而且调节机体内稳态 及免疫功能
13、，达到多器官功能支持的目的及免疫功能，达到多器官功能支持的目的 v干预重症疾病发展，阻断危象产生干预重症疾病发展，阻断危象产生v为病因治疗创造条件及争取时间为病因治疗创造条件及争取时间Blood ,2006,24 :524-530 Int J Artif Organs,2007,30:393-400 Bagshaw et al, Crit Care 2009, 13:317Adjuvant role of RRT?Absolute indications? AKI Present ?CNDT,2011CNDT,2011 from renal replacement therapy (RRT)
14、to multiple organ support therapy(MOST) The proper goal of extracorporeal blood purification in ICU should be MOSTRONCON ,BELLOMO (Int J Artitf Organs 2002)Adjunctive/Supportive Therapy Ensuring perfusion of vital organs Ensuring adequacy of gas exchang Renal support Nutritional support (Secondary)
15、infection control2006-CRRT多功能多功能体外生命支持体外生命支持CBPCBP器官功能支持器官功能支持循环循环系统系统肾脏支持肾脏支持CRRT脑部支持脑部支持CRRT心脏支持心脏支持CRRT+ECMOO呼吸支持呼吸支持CRRT+ECMO肝脏支持肝脏支持MARS+PFADSepsis的体外循的体外循环支持环支持生物化学中毒生物化学中毒救治救治体外生命支持体外生命支持内稳态支持内稳态支持体外循环体外循环CRRT清除细胞因子清除细胞因子免疫内稳态免疫内稳态改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能呼吸功能支持呼吸功能支持无泵氧合器无泵氧合器ECMO清除清除CO2提供氧合提供氧合肾脏支持肾
16、脏支持体外循环体外循环CRRT清除水分清除水分 电解质电解质/酸碱酸碱清除氮质产物清除氮质产物肝功能支持肝功能支持血浆滤过吸附血浆滤过吸附清除胆红素清除胆红素清除蛋白结合毒素清除蛋白结合毒素清除毒物清除毒物肾脏肾脏支持支持肝脏肝脏支持支持氧合器氧合器透析液透析液颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉呼吸呼吸支持支持血浆成份分离器血浆成份分离器血滤器血滤器胆红素胆红素吸附柱吸附柱vCRRTCRRT开启了危重病救治一个新时代，体外循环开启了危重病救治一个新时代，体外循环血液净化干预成为一种相对主流的治疗，技术血液净化干预成为一种相对主流的治疗，技术相对成熟，而实践问题亟待解决相对成熟，而实践问题亟待解决v从连续性血液净化从连续性血液净化 (CBP) (CBP)发展到体外多器官功能发展到体外多器官功能生命支持治疗是今后生命支持治疗是今后MODSMODS治疗学发展的方向治疗学发展的方向致致 谢谢项目组成员项目组成员
