1、IMR Index of Microcirculatory Resistance 微循环阻力指数概念和测量 什么是IMR IMR 冠脉阻力 Kaul and Jayaweera Eur Heart J 2006;27:2272-74. 正常血管的阻力 冠脉血管 小动脉 毛细血管 小静脉 心肌阻力=心肌前后的压力差 心肌内血流 Rmyo =Pd Pv Qmyo IMR的推导 ? Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0) Flow ? 1 / Tmn IMR = Pd / (1 / Tmn) IMR = Pd x Tmn (最大充血状态下 ) 微循环阻力 = ? P压力 /
2、 Flow血流 (简单) 血流 微循环阻力 Pd远端压力 Pv 静脉压力 0 IMRtrue =Pa x Tmn x (Pd - Pw) (Pa Pw) IMR的推导 FFR = 0.85 Pd Pv 0 100 85 100 Pa 侧枝循环Pw 为什么做IMR ? 微循环情况和预后相关 ? 之前的微循环检查，只能定性，操作复杂 ? 不能在导管室内操作 动物实验 2003年，Fearon在猪上试验，对比正常和微循环损伤后的IMR和TMR（True Microcirculatory Resistance)，以及没有冠脉狭窄和存在冠脉狭窄的IMR和TMR IMR和TMR匹配度很好 IMR的确立 C
3、irculation 2003;107:3129-3132 IMR的确立 Guide LAD Flow Probe Radio-opaque Occluder Pressure Wire Circulation 2003;107:3129-3132. 动物模型 051015202530NormalMicrocirculationAbnormalMicrocirculationIMR p = 0.002 IMR的确立 Circulation 2003;107:3129-3132 破坏微循环后IMR的改变 动物实验 2004年，Fearon在猪上试验，对比冠脉不同程度狭窄下的IMR，在考虑侧枝循环
4、Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。 IMR的确立 Circulation 2004;109:2269-2272 IMR 与冠脉狭窄有联系么？ Circulation 2004;109:2269-2272 动物模型 人体实验 2004年，Fearon和Nico Pijls在人体上重复了动物试验的方案，对比冠脉不同程度狭窄下的IMR，在考虑侧枝循环Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。 IMR的确立 Circulation 2004;110;2137-2142 人体实验 2012年，Fearon在LAD狭窄的患者中，对比PCI前后IMR，得出同样的结论 IMR的确立 Circ Cardio
5、vasc Interv 2012;5;103-108 Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108 IMR的重复性 0.00.20.40.60.81.0IMRCFRFFRCorrelation with BaselineNg et al. Circulation 2006;113:2054-61. 血压，心率和心肌收缩力改变后，CFR 改变远大于IMR P0.05 CFR重复性差 同一个患者，不同时间测量，数值会有变化 CFR = 3.7 IMR = 80 x0.15 = 12 CFR = 1.4 IMR = 81x0.16 = 13 IMR的临界值 IMR =
6、Pd x Hyperemic Tmn = 89 x 0.37 = 33 Normal IMR 30 IMR 临床应用 ? 50名患者，随机分组传统预扩张组和直接支架组 ? PCI术后测量IMR与肌钙蛋白关系 ? 10名PCI术后肌钙蛋白升高的患者, IMR 是 24.7 13.3 vs. 16.9 10.2, p=0.04. Cuisset, et al. J Am Coll Cardiol;2008:51:1060 50名进行LAD PCI的患者，术前测量IMR Yong, et al. AHA 2010. IMR 临床应用 IMR预测STEMI患者PCI预后 J Am Coll Cardi
7、ol 2008;51:560-5 IMR IMR 预测 STEMI STEMI患者CKCK峰值 J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5. IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善 IMR预测STEMI患者PCI预后 J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5. IMR预测STEMI患者PCI预后 IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善 准备和手术步骤 升级CFR和IMR功能：Thermo Option(4.14) 遥控装置固定架 记忆卡固定架记忆卡固定架 地线 通讯端口 电源开关 电源线 电源进口 主动脉压信号输入口AO IN 压力导丝输出Pr
8、essureWire? OUT 主动脉压信号输出口AO OUT 夹杆螺丝 取出DATA卡，插入升级卡，开机 自动升级，大约5分钟 升级成功后，系统版本从4.04升级到4.14。关机，然后将DATA卡重新插回 ? 导管室压力通道归零，校准 AO，校准压力导丝，EQ等步骤同FFR ? 在主菜单，选择SYSTEM，按ENTER， ? 选择OPTIONS，按ENTER ? 选择CFR，按ENTER，进入CFR模式 准备 准备 ? 使用6F guiding ? 三联三通 (压力, 生理盐水和造影剂) ?用带 safety reservoir注射器 压力导丝传感器定位 如果距离太近，测量的 Tmn会太短
9、(特别是最大充血状态下). 如果管路过长，管径过细，阻力增加，盐水运行时间会减慢. ? 把压力导丝传感器放到冠脉远端 (离导引导管开口5 cm). ? 在测量中保持传感器在同一位置 (给充血药物前和给药中)，透视中记住感受器位置，同时注意Guiding的位置. 操作方法 导引导管 注射器 冠脉 血流 压力导丝感受器 Transit mean time / Tmn CFR Tmn rest Tmn hyp 图示 Tmn rest Tmn hyp 1.静息时弹丸式注射 2.最大充血状态下弹丸式注射 IMR和CFR的测量 最大充血状态 长效的充血药物! 手术步骤 1. 注射器抽3ml生理盐水（室温）
10、 通过导引导管注射，检查温度是否能够最少下降2，同时将导引导管内温暖的液体冲洗干净。 注射器抽3ml生理盐水 按 REC 键开始记录, 按照屏幕提示. 快速稳定的注射生理盐水 重复3次，之后不需要按STOP键停止记录。 2. 基线测量 手术步骤 手术步骤 静脉给最大充血药物，达到并保持最大充血状态，注射3ml生理盐水，把温暖的液体从导引导管中冲出，然后按Rec键开始记录 ，按照屏幕提示快速稳定的注射3次3ml生理盐水。数值合格后，按STOP键停止记录。 3. 最大充血状态测量 手术步骤 4. 手工计算 FFR数值会自动在屏幕显示，IMR数值需要手工计算 IMR=Pd（压力导丝数值，绿色）x T
11、mn(最大充血状态，Hyp) IMR = Pd x Tmn = 32 x 1.55 = 50 IMR = 50 Peak CK=3754 Initial EF=37% F/U EF=37% 重新测量某一数值（如果与其他 2个数值相差超过30%），移动光标到需要重新测量的数值上，按 REC键，注射生理盐水，这时需要按 STOP键。 如果只是测IMR，开始把光标移动到Hyp处，3次注射完成后按STOP键，然后选择YES。 手术步骤 第一次球囊扩张时，使用压力导丝输送球囊，连接导丝尾端，达到最大充血状态后，扩张球囊，这时显示的Pd数值，是侧枝循环血流Pw 如果不测量Pw，要在支架后，尽可能解除冠脉狭
12、窄的情况下，测量IMR 手术步骤 在屏幕左下角显示，指导操作过程 常规信息 按REC键开始记录，注射触发没有激活 当准备好时注射生理盐水，注射触发已激活 检测到注射， 等待温度回 到正常值，大概6秒 开始最大血管扩张，按REC键，注射触发没有激活 按STOP键结束手术，观察结果，注射触发没有激活 按REC键替 换一个已经 存在的注射 值，注射触发没有激活 错误信息 温度下降小于 1 注射速度过慢 温度恢复正常的时间超过8秒 Tmn 小于 0,1 秒。 把传感器放到更远的位置。 和错误信息同时出现 注射盐水后没有反应 显示”Inject Now”, 医生注射完盐水，有下降的温度曲线，但是没有进一
13、步反应 原因 头端感受器或导丝杆上的温度下降不够迅速，不够多，不足以激活记录功能 解决方法 ?提高注射速度，弹丸式注射 3-5毫升生理盐水 ?提高注射量（ 3-5毫升） ?温度更低的生理盐水 (室温, 20oC) ?观察Guiding位置 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 错误信息 ”Slow Injection” 注射后显示”Slow Injection” 原因: 导丝杆上的温度没有足够快的恢复到最小值。这意味着从开始注射，到温度恢复正常时间太长 (0.6 秒) ?注射太慢，杆上温度降低的时间太长 ?注射速度不均匀，温度不断变化，迟迟恢复不了正常 ?注射盐水量太大，温度降低时间过长
14、 解决方法: ?提高注射速度，弹丸式注射 3-5毫升生理盐水 ?平均稳定的注射速度 ?降低注射量（ 3-5毫升） 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 错误信息 ” Tmn value too low” 注射后显示” Tmn value too low ” 原因: Tmn value 小于0.1 秒 ?感受器里Guiding口太近了 ?将感受器放到更远的地方 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 错误信息 IMR局限性 ? 有创 ? 不同血管数值会有变化么? ? 不受冠脉狭窄影响 冠脉楔压 如何和为什么要测量冠脉微循环 ? 微循环情况可以很容易，可靠的通过测量IMR得到。 ? 在稳定患者中，同时测量FFR和IMR可以指导治疗。 ? IMR可以预测急性心梗的预后；新近的数据表明，在稳定性患者PCI中也适用。 Take Home Messages: 谢 谢
