1、uuuu湖北省卫生厅原副巡视员兼医改办主任。uu专家兼职：卫生部血液标准专家委员会主任委员、卫生部医疗机构标准专家委员会委员、卫生部医院感染质控中心专家委员会委员、卫生部国家级医院评审专家、卫生部大型医院巡查专家组成员、湖北省人民政府“防灾与减灾”专家咨询组成员。uuuu杂志编委：现代医院杂志副主编、中国医院杂志编委、中华医院管理杂志编委、医学与社会杂志编委;uuuu主要课题：承担并主持最高人民法院和卫生部合作课题医疗纠纷案件法律适用、参加卫生部医疗事故处理条例等40多份法规、规范性文件的调研和起草工作。目前牵头承担献血法、执业医师法的修订起草工作。uuuuu阮小明简历阮小明简历湖北省卫生厅湖
2、北省卫生厅 打造湖北医改工作亮点打造湖北医改工作亮点讲座讲座提纲 1.医院评审历史背景医院评审历史背景 2.医院评审基本方法医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容医院评审（院感部分）内容 什么是医院评审什么是医院评审 医院评审医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高 医院评审是一个动态和循证过程，包括 (1)建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准（2）政府主导；社会参与。 （3）方式： 同行评议评价 （4）内容：（1）结构质量（2）过程质量 （3）结果质量 医院评审的国际背
3、景医院评审的国际背景 u 美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家，美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家，19171917年提出医院最低标准年提出医院最低标准。u5050年代: : 美国医院评审联合委员会 u19741974年: : 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评审u19801980年后: : 欧洲、亚洲采用 u 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改进以及医院各方面管理的提高。u 20002000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区u 开始时间国家和地区 个数u 1951 美国(JCAHO)
4、1u 1958 加拿大 1u 1974 澳大利亚(ACHS) 1u 1979 美国(AAAHC) 1u 1986 台湾地区 1u 1987 澳大利亚(QIC) 1u 1989 新西兰，中国 2u 1990 英国(HAP) 1u 1991 英国(HQS)，US(NCQA) 2u 1994 南非 1u 1995 芬兰，韩国，印度尼西亚 3u 1996 阿根廷，西班牙 2u 1997 捷克共和国，日本 2u 1998 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 5u 1999 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚 5u 2000 葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾 37各个国家和地区医院评审体
5、系评审目标的不同侧重点各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点8美国美国JCIJCI医院评审标准（第医院评审标准（第3 3版）版）9 1989 1989年年1111月月2929日，卫生部发布医院日，卫生部发布医院分级管理办法（试行草案），其中第二分级管理办法（试行草案），其中第二条：条：建立医院评审制度。建立医院评审制度。根据医院的功能根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，质量和科学管理的综合水平，对医院实行对医院实行分级管理。分级管理。我国正式启动医疗机构评审工我国正式启动医疗机构评审工作。作。10我国医院评审的
6、历史沿革我国医院评审的历史沿革 医院分级管理目的医院分级管理目的 改善与加强医疗卫生工作的宏观管理改善与加强医疗卫生工作的宏观管理 调整健全三级医疗预防体系调整健全三级医疗预防体系 充分合理利用卫生资源充分合理利用卫生资源 提高医院科学管理水平和医疗卫生提高医院科学管理水平和医疗卫生 服务质量服务质量11 有关规章与文件有关规章与文件 医院分级管理办法医院分级管理办法( (试行草案试行草案) )19891989医疗机构评审办法医疗机构评审办法19951995医疗机构评审标准医疗机构评审标准19941994医疗机构设置规划指导原则医疗机构设置规划指导原则1994 1994 医疗机构基本标准医疗机
7、构基本标准（试行）（试行）19941994综合医院分级管理标准综合医院分级管理标准 ( (试行试行) 1997) 1997关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知1998 1998 （暂停）（暂停） 1213我国我国台湾医院评鉴标准（台湾医院评鉴标准（20201010年版）年版）14 国内外各类医疗机构评审的评审主体国内外各类医疗机构评审的评审主体、评审方式、评审标准的具体条款不相同、评审方式、评审标准的具体条款不相同，但，但基本宗旨均是基本宗旨均是以医疗质量和病人安全以医疗质量和病人安全为核心，以此来衡量医疗机构是否符合某为核心，以此来衡量医疗机构是否符合某种标准，种标准，目的是目的是不
8、断促进医疗质量的持续不断促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高。改进和医疗机构绩效的提高。 中国医院分级（三级十等）中国医院分级（三级十等） 15 实施情况 u 1989 1998年进行了两个二周期的医院评审工作。 u 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。 讲座讲座提纲 1.医院评审历史背景医院评审历史背景 2.医院评审基本方法医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容医院评审（院感部分）内容 现有关医院评审文件 医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发201175号号 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知
9、卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 卫办医管函卫办医管函2012196号号 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于规范规范医院评审工作的通知医院评审工作的通知 卫办医管函卫办医管函（2012574号号）卫生部已出台1010类医院评审标准u三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）u二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）年版）u三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准（20112011年版）年版）u三级眼科医院评审标准三级眼科医院评审标准（20112011年版）年版）u三级肿瘤医院评审标准三级肿瘤医院评审标准（20112011年版）年版）u三
10、级妇产医院评审标准三级妇产医院评审标准（20112011年版）年版）u三级心血管病医院评审标准三级心血管病医院评审标准（20112011年版）年版）u三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准（20112011年版）年版）u三级传染病医院评审标准三级传染病医院评审标准（20112011年版）年版）u三级口腔医院评审标准三级口腔医院评审标准（20112011年版）年版）20卫生部卫生部三级综合医院三级综合医院评审标准评审标准20112011版版 卫生部三级综合医院评审标准构架卫生部三级综合医院评审标准构架 22 特点特点 ： 体现体现当前当前国际性评价医院的国际性评价医院的构构架架 为全国医院
11、为全国医院评审评审提供一个基本框架提供一个基本框架 涵盖有关法律法规、制度、规范和标准涵盖有关法律法规、制度、规范和标准 重视评审重视评审指标的适宜性指标的适宜性 突出突出医疗质量医疗质量管理管理与持续改进与持续改进 强调医疗服务必须强调医疗服务必须“以人为本以人为本” 指标体系指标体系价强调了医院的社会责任价强调了医院的社会责任 标准设计体现三个转变、三个提高的要求体现三个转变、三个提高的要求u三个转变三个转变: :在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细
12、的信息化管理理在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平大分配、提高医务人员收入水平u三个提高三个提高: :提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性极性24医院评审的作用医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一作为政府部门对医疗机构实行监督管理
13、的一 种手段；种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展；续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。 医院管理履行医院社会职责与义务为 民众 提供 安全 有效 方便 价廉 的医 疗卫 生服 务医院服务统计学评价医疗质量坚持公益性提高服务效率控制医疗成本提高医疗质量改善病人体验保障医疗安全护理质量医疗安全结构过程结果医院评审总体目标 SPO理论示意图政府 病人 社会 医院评审总体目标一、一
14、、基本标准基本标准项目项目 适用于所有适用于所有二、三二、三级综合医院级综合医院（含县医院）（含县医院）二、二、核心核心条款项目条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最基本、最常用、最易做到、必须做好最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为准，列为“核心核心条款条款”，带有，带有“”标志标志。三、三、可选项目可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制制。
15、或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。行决定即可开展的项目。 评分说明的制订遵循评分说明的制订遵循PDCA循环原理（循环原理（P-plan计划计划 D-do执行执行 C-check检查检查 A-action处理），即通过质处理），即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。安全的持续改进。 标准条款的标准条款的性质结果性质结果 最早由美国质量管理专家最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称戴明环戴明提出，亦称戴明环”。 是全面质量管理所应遵循是全面质量
16、管理所应遵循的科学程序。的科学程序。 它适合于任何一项合乎逻它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。辑的工作程序。 PDCA的四个过程是周而复的四个过程是周而复始地进行，形成循环。始地进行，形成循环。 一个循环解决一部分问题，一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，进入尚未解决的和新问题，进入下一循环。下一循环。PDCA循环循环质量管理的基本方法质量管理的基本方法应用PDCA的循环的理论评价结果PDCA循环图循环图3：循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。：循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。 国家新标准是借鉴JCI等评审标准制定的。运用追踪方
17、法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价；由原来对结果采用千分制，转变应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D、E”五档。评审操作方法发生了改变，必须转变观念，适应改革。 评审采用评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表述方式五档表述方式A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 - -不适用不适用: :( (指卫生行政部门根据医院功能任务未指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目批准的项目，或同意不设置的项目) ) 判定原则是要达到判定原则是要
18、达到“( (良好良好)”)”档者，必须先符档者，必须先符合合“( (合格合格) )档的要求，要到档的要求，要到“( (优优)”)”档者，必档者，必须先符合须先符合“（良好）（良好）”档的要求。档的要求。 评审表述方式评审表述方式 第一至第六章评审结果要求第一至第六章评审结果要求 三级综合医院三级综合医院评审结果要求评审结果要求 查阅资料查阅资料（部门、科室）（部门、科室） 现场检查现场检查 现场考核现场考核（管理人员、医务人员）（管理人员、医务人员） 实地暗访实地暗访 模拟检查模拟检查 访谈座谈访谈座谈（医务人员、病人）（医务人员、病人） 追踪方法追踪方法 评审工作方法评审工作方法 追踪方法学
19、：追踪方法学：一种过程管理的方法学。一种过程管理的方法学。 个案追踪：个案追踪：跟随病人，观察病人看病的跟随病人，观察病人看病的 全过程，评价各个工作环节及全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：系统追踪：检查者追踪检查某类或某种检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。项目管理的全过程。个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括包括三个方面：n首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风
20、险管理n其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度n最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份n进入PDCA循环u在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学u追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程 u由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医
21、院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质 量 管 理 制 度 ， 质 量 改 进 活 动 记 录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价
22、访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门 医院管理40/52 评价者评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒
23、访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准 备 ， 麻 醉 ，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医 护 人 员 ，患者和家
24、属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院
25、评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区治疗室污物间护士站及走廊质量安全追踪方法学应用的意义追踪方法学应用的意义卫生部医管司追踪哪些病人？追踪哪些病人？u 前五项疾病诊断病人前五项疾病诊断病人u 病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人u 当日手术或检查之病人当日手术或检查之病人u 当日或隔日出院之病人当日或隔日出院之病人u 接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人u 与感染预防控
26、制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）u 需门诊追踪治疗之病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？追踪访查什么？u 依病人接受照护服务的路径追踪依病人接受照护服务的路径追踪u 观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形u 確认提供哪些重要的照护或服务確认提供哪些重要的照护或服务u 评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效u 确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题急性阑尾炎的追踪检查示意图急性阑尾炎的追踪检查示意图 病病人人 交交接接 病病人人 交交接接 手手术术 过过程程手术管理流程的追踪检查示意图
27、手术管理流程的追踪检查示意图 沟沟通通 过过程程 运运输输 过过程程 交交接接 过过程程 麻麻醉醉 过过程程病房病房手手术术室室讲座讲座提纲 1.医院评审历史背景医院评审历史背景 2.医院评审基本方法医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容医院评审（院感部分）内容 医院评审（院感部分）内容医院评审（院感部分）内容 三章三章 患者安全患者安全-手卫生手卫生四章四章 二十节二十节 医院感染管理医院感染管理主要标准1第四章第十九节医院感染管理与持续改进u 4.20.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求
28、，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。u 4.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。u 4.20.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。u 4.20.4 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。u 4.20.5 有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。u 4.20.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。u 4.20.7 消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；
29、医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。u 4.20.8 科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。主要标准2第四章第十节感染性疾病管理与持续改进u 4.10.1 执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。u 4.10.2
30、感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。u 4.10.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。u 4.10.4 开展传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。u 4.10.5 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。相关标准条款
31、：第一章第三节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务u 1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。u 1.3.7 根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求u 3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。u 3.4.2 医护人员的临床诊疗活动中应当严格遵守手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规
32、程等）。第四章第一节 医疗质量管理组织u 4.1.2 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。第四章第六节 手术治疗管理与持续改进u 4.6.5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范第四章第九节 重症医学管理与持续改进u 4.9.4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。第四章第十五节 药
33、事和药物使用管理与持续改进u 4.15.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监管机制。第四章第十七节 病理管理与持续改进u 4.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。第四章第二十二节 血液净化管理与持续改进u 4.22.3 严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。第六章第八节 后勤保障管理u 6.8.4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。主要质量监控指标：第七章第四节 重症医学（IC
34、U）质量监测指标u 非预期的24/48小时重返重症医学科率%。u 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。u 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率%。u 中心静脉导管相关性血行性感染率%。u 导尿管相关的泌尿系感染率%。第七章第五节 合理用药监测指标u 抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。u 注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。u 药费收入占医疗总收入比重（%）。u 抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。第七章第六节 医院感染质量检测指标u 呼吸机相关肺炎感染%。u 留置导尿管所致泌尿系感染%。u 血管导管所致血行感染%。u 手术部位感染%（按手术风险分类）。相关的其他标准条款 医院感染管理是医院质量管
35、理的重要组成部分，几乎涉及第四、五章各节相关标准和评审条款。只有随着“以病人为中心”的追踪检查层次的深入，才能体现出医院感染管理在各个临床、护理、医技领域中的业绩。讲座讲座提纲 1.医院评审历史背景医院评审历史背景 2.医院评审基本方法医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容医院评审（院感部分）内容 突出突出“感染管理质量感染管理质量”医院评审院感工作的六个重点医院评审院感工作的六个重点 突出突出“患者安全患者安全”突出突出“重点部门重点部门”突出突出“核心条款核心条款”突出突出“追踪检查追踪检查”突出突出“现场评价现场评价”
36、突出突出“感染管理质量感染管理质量” 突出突出“患者安全患者安全”u突出突出“感染管理质量感染管理质量”：根据评审标准要求，开根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。水平，感控管理质量体现持续改进。 u突出突出“患者安全患者安全”：十大安全目标之一十大安全目标之一u 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。u 手卫生手卫生 依从性依从性 设施设备、快速手消毒用品配备设施设备、快速手消毒用品配备u突出突出“重点部门重点部门”检查：检查：ICUICU、CSSD
37、CSSD、手术室、新、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。水平。u突出突出“核心条款核心条款”：本次医院评审核心条款是必本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管多重耐药菌的管理理”有有四个核心条款四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。期内重点关注的内容之一。u突出突出“
38、追踪检查追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。染管理与控制情况。u突出突出“现场评价现场评价”：要客观、公正、公平的对医要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标心中有标准。准。u把更多的时间用于把更多的时间用于“现场现场”和和“追踪追踪”检查上。检查上。 现场评价好现场评价好 不用看材料不用看材料 现场评价不好现场评价不好 材料再好也无用材料再好也无用 检查涉及部门检查涉及部门 院感院感管理部门管理部门 医疗护理
39、医疗护理 医技医技医疗废物医疗废物暂存地暂存地营养科营养科污水处理污水处理消毒设备消毒设备一次性物一次性物品品微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心 重点科室：重点科室： 手术室，消毒供应中心，手术室，消毒供应中心， 重症医学科重症医学科，感染性疾病科，感染性疾病科 产房，母婴病房，产房，母婴病房，新生儿新生儿 内科：内科：血液科、呼吸科血液科、呼吸科. 外科：外科：普通外科普通外科、骨科、骨科.检查涉及部门检查涉及部门微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心放射科放射科影像科室影像科室病理科病理科.行政后勤行政后勤物业保洁物业保洁三级三级网络
40、管理网络管理 检查方法及检查内容检查方法及检查内容 检查检查 方法方法 现场检查现场检查追踪追踪评价评价医院感染疾病监测医院感染疾病监测重点部门重点部门高危因素高危因素重点人群重点人群降低院感发生率降低院感发生率预防院感暴发预防院感暴发病人安全病人安全医疗质量医疗质量节省费用节省费用减少住院日减少住院日医务人员健康医务人员健康最终目标最终目标医医疗疗废废物物管管理理抗菌药抗菌药 多重耐药菌多重耐药菌管理管理消毒灭菌效果消毒灭菌效果环境卫生学监测环境卫生学监测手卫生手卫生职业防护职业防护消毒隔离消毒隔离无菌操作无菌操作医院感染管理医院感染管理 检查内容检查内容医院感染管理委员会医院感染管理委员会
41、医院感染管理处（科）医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组每年召开每年召开2次会议次会议 问题问题 是否解决是否解决 效果效果人员结构配备人员结构配备制度制度 计划计划 措施措施 培训培训风险因素、评估分析风险因素、评估分析检查监督检查监督职责职责 （主任（主任 护士护士长）长）三级管理网络三级管理网络医疗废物医疗废物暂存地暂存地区域设置区域设置警示标识警示标识“五防五防”预防儿童预防儿童接触接触防渗漏防渗漏防鼠防鼠防蝇防蝇防蟑防蟑防盗防盗清洁消毒清洁消毒（墙壁、地（墙壁、地面、运输车面、运输车、 周周转箱）转箱）日产日清日产日清回收登记回收登记转运签字转运签字个人防护个
42、人防护健康查体健康查体 IC ICU U消毒隔离消毒隔离手卫生手卫生职业安全防护职业安全防护医疗废物管理医疗废物管理综合性监测综合性监测 追踪检查之追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染疾病监测医院感染暴发医院感染暴发应急处置应急处置目标性监测目标性监测 追踪检查之追踪检查之 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染管理）医院感染管理现场评价现场评价 内科病房内科病房 外科病房外科病房现场现场检查检查选取医院感染病例（没选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上追查科室相关登记与上报程序报程序询问医师相关知识询问医师相关知识了解是否掌握医院感染了解是否
43、掌握医院感染诊断标准诊断标准、报告程序、报告程序、时限时限核实医院感染汇总数据核实医院感染汇总数据准确性准确性主管部门监管记录主管部门监管记录检查有无相应的制度和报检查有无相应的制度和报告流程告流程查看与医疗质量挂钩的查看与医疗质量挂钩的材料材料科室整改记录科室整改记录 B/A综合性监测综合性监测医院感染诊断标准共分医院感染诊断标准共分1212类类-原则上是按系统分类原则上是按系统分类1、呼吸系统、呼吸系统2、心血管系统、心血管系统3、血液系统、血液系统4、腹部和消化系统、腹部和消化系统5、中枢神经系统、中枢神经系统6、泌尿系统、泌尿系统7、手术部位、手术部位8、皮肤或软组织、皮肤或软组织 9
44、、骨关节、骨关节10、生殖道、生殖道11、口腔感染、口腔感染12、其他部位、其他部位 在运行病例上抽取在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相等相关病例关病例查病区查病区ICU日志日志医院感染登记登记本医院感染登记登记本询问床位医师对询问床位医师对相关知识相关知识的知晓率的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录查职能部门有无监管记录目标性监测目标性监测询问医护人员本科室院感询问医护人员本科室院感重点环节与高危重点环节与高危因素因素患者、医务人员、探视者
45、、陪护者、医患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明疗器械、医院环境、药物、感染源不明重点环节重点环节重点重点人群人群高危因素高危因素感染源感染源感染感染途径途径易感易感人群人群年龄年龄疾病疾病治疗治疗微生物微生物病人易感性病人易感性环境因素环境因素细菌耐药性细菌耐药性高龄高龄7575岁、新生儿、昏迷、长期卧床岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用量应用中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气
46、管切开、使用肾上腺机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染染呼吸机呼吸机用品管理用品管理3 3l氧气面罩氧气面罩l管路消毒使用管路消毒使用l呼吸气囊呼吸气囊l过滤器过滤器呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 (VAP)(VAP)1 1诊断标准诊断标准l定义：感染前定义：感染前4848小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部全身及呼吸道症状，并有胸部X X线症状及实验室依据线症状及实验室依据l呼吸机相关肺炎发病率（呼吸机
47、相关肺炎发病率（）= =呼吸机相关肺炎例数呼吸机相关肺炎例数/ /所有患者使用呼吸机的总日数所有患者使用呼吸机的总日数* *10001000防控措施防控措施2l口腔护理口腔护理，床头抬高床头抬高，术后患者早下床术后患者早下床，正确咳嗽正确咳嗽l控制血糖控制血糖l做好呼吸机使用管理做好呼吸机使用管理l做好培训和统计呼吸机相关感染率做好培训和统计呼吸机相关感染率3 3消毒方法主要是涂擦消毒方法主要是涂擦：l以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦逐步涂擦共二遍共二遍l消毒面积应消毒面积应5cm5cm5cm.5cm.l中心静脉导管消毒中心静脉导管消毒直径应直径应
48、15cm15cm至少应大于敷料面（至少应大于敷料面（10cm10cm12cm12cm）导管相关血流感染导管相关血流感染 ( (CRBSICRBSI) )1 1诊断标准诊断标准l定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管4848小时内出现细菌小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（或真菌血症的患者，伴有发热（38）、寒战或低血压等感染）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。表现，除血管导管外没有其他明确感染源。l血管导管相关血流感染发病率（血管导管相关血流感染发病率（）= =使用中心静脉置管患者使用中心静脉置管患者中血流感染人数中血流感染人
49、数/ /所有患者使用中心静脉置管的总日数所有患者使用中心静脉置管的总日数* *10001000防控措施防控措施2l置管前置管前5 5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下） 感染工作人员不应参加操作等感染工作人员不应参加操作等l置管后置管后9 9条：定期更换穿刺点敷料条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间注意更换时间、 三通锁闭保持清洁三通锁闭保持清洁、做好评价等做好评价等选取医院感染病例（没选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）有感染病例可模拟）追查科室登记与上报记追查科室登记与上报记录录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医
50、院了解医师是否掌握医院感染暴发感染暴发相关概念相关概念医院感染暴发演练资料医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）计划、方案、演练评估）检查检查暴发预警及处置预暴发预警及处置预案案医院领导小组会议记录医院领导小组会议记录医院感染管理处调查、医院感染管理处调查、分析、处置记录分析、处置记录总结报告总结报告医院有无报告卫生主管医院有无报告卫生主管部门记录部门记录医院相应的制度和培训医院相应的制度和培训医院感染暴发应急处置医院感染暴发应急处置医院感染暴发医院感染暴发：是指在科室的患者中，短期内发生是指在科室的患者中，短期内发生3 3例以上同种同源例以上同种同源感染病例的现象；感染病例的现象；疑似
