1、2020版三级医院评审标准学习与理解标准理解应对策略标准理解三级医院评审标准（2020年版）印发 2020年12月28日，国家卫健委印发了三级医院评审标准（2020年版），要求各省（区、市）遵照执行一、修订背景与原则（一）新版标准修订背景2011-2012年 标准颁布 依据医疗机构管理条例医疗机构评审办法和医院评审暂行办法，先后颁布了多项评审标准： 三级综合医院评审标准（2011年版） 二级公立医院评审标准（2012年版） 7个三级专科医院评审标准2020年 标准充实完善广泛征求各省卫健行政部门和委内相关司局意见再次对修订后的标准进行充实完善形成三级医院评审标准（2020年版）经国家卫健委第2
2、6次委主任会议讨论通过，2020年12月21日正式印发（二）新版标准修订原则1.围绕“医疗质量安全”主线兼顾普遍适用与专科特点继承、发展、创新质量安全相关条款占比81%第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据部分240条新版标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标第三部分 现场检查中第二章临床服务质量与安全管理 123条2. 遵循“级等分离”原则 “级”：基于区域卫生发展规划划定 “等”：基于周期性评审结果确定因此，医疗机构级别基于区域卫生发展规划划定，医院的等次基于周期性评审结果确定3.评审周期全程追踪标准条款追踪法律法规追踪追踪相应的条款不能只追踪检查当年或者检查前一年新颁政策追
3、踪请如果相应的法律法规、部门规章制度性文件发布超过四年以上，就要对整个全评审周期进行均匀追踪对于新颁政策从颁布以来进行全程追踪，从而有效避免很多医院突击迎检的问题4.检查与核查并重现场检查期间必须有数据核查工作人员对全评审周期第二部分质量安全服务数据抽查核验，保证数据报告的真实性和准确性二、新版标准组织架构与内容（一）第一部分 前置要求敲黑板！高度重视25项前置条款红线与底线 医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审 延期期间原等次取消，按照“未定等”管理（二）第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据重点医疗技术临床应用质量控制指标资源配置与运行数据指标重点专业质量控制指标第一第二第
4、三第四第五医疗服务能力与医院质量安全指标单病种（术种）质量控制指标1.资源配置与运行数据指标（2）卫生技术人员配备（1）床位配置卫生技术人员数与开放床位数比核定床位数实际开放床位数平均床位使用率全院护士人数与开放床位数比病区护士人数与开放床位数比医院感染管理专职人员数与开放床位数比2.医疗服务能力与医院质量安全指标数据来源国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）全国医院质量监测系统（HQMS）各省级相关数据收集系统三大指标医疗服务能力医院质量指标医疗安全指标（年度医院获得性指标）医疗服务和质量安全指标遴选基本原则3.重点专业质量控制指标 涵盖常见的内科系统疾病，相关指标由办公厅发布，不涉及新设
5、指标，涉及既定政策与既有文件的执行落实与指标改善情况涵盖13个重点专业4. 单病种（术种）质量控制指标 未来将作为省政府质量考核指标评估 未来单病种质控平台数据将成为省级卫生行政部门推进医院评审工作的重要数据基础51个单病种5. 重点医疗技术临床应用质量控制指标 重点纳入15项国家限制医疗技术，省级限制医疗技术可增补 向人体器官获取组织报送潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比、实现器官捐献人数与院内死亡人数比 不仅限于OPO和移植医院，是对所有三级医院进行考核的一项指标 核心目的在于推进公民逝世后自愿捐献和器官捐献移植事业的发展国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）全国医院质量监测系统（HQM
6、S）数据来源中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）各器官移植专业国家质控中心相关系统（三）第三部分 现场检查第一章 医院功能与任务（4节10条）第一节 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3条）第二节 坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（3条）第三节 促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（3条）第四节 承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（1条）第二章 临床服务质量与安全管理（11节123条）第三章 医院管理应对策略紧抓评审重点 推动高质量发展依法执业功能定位质量安全人才学科常态化精细管信息化建设行风建设理一、恪守依
7、法执业红线在规则里寻不同，才能赢到底懂游戏规则的人，才能玩的溜“没有规矩、不成方圆”。通俗的认为法律就是整个社会的游戏规则。所有医院都要通过学习，掌握好游戏规则。在游戏规则里玩，才不会出局1. 提高风险意识 增强医患互信 患者法制意识和维权意识的增强 社会对医疗期望值较高 政府对医疗事业的投入不足 医学科学的局限性 患者的个体差异2.加强法律规范学习培训认识提高促进行为转变构建依法执业文化落实为自觉行动依法执业意识的提升，信念、态度的转变法律、法规、制度、规范的学习3.强化医疗服务关键环节安全风险防控 开展医疗技术服务，应与自身技术能力相适应 要严格执行药品、医疗器械等的进货查验、保管等制度
8、开展手术、特殊检查、特殊治疗等诊疗活动，应当提前预备应对方案，主动防范突发风险4.注意证据保存 规避纷争 医疗行为的真实记载就是证据，最直接的反映就是病历，要保证病历的完整性、真实性，病历记载要客观及时 注意对药物、输血、取出的内固定物等实物的保存 还有一些情况下，需注意医院录音录像的留存二、进一步明确功能定位三级医院功能定位逐步减少常主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务充分发挥医学技术创新和人才培养等方面的引领作用提高手术科室和重症医学专业床位规模及其所占比例见病、多发病复诊等普通门诊1.三级医院在区域医疗服务体系内处于核心引领地位技术学科服务示范引领地位人才文化2.科学确定床位规模门急
9、诊人次出院病人数结合实际科学确定动态调整人力资源情况当地医疗资源分布周边医院床位情况床位规模直接关系“第一章 资源配置与运行数据指标”的得分 第一章 资源配置与运行数据指标共有30项指标，其中20项指标与床位数量密切相关，占比达到三分之二卫生技术人员配备（4项指标）科室资源配置（13项指标）床位配置（3项指标）开放床位数量3.坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务制定保障基本医疗卫生服务相关制度与规范参加并完成社会公益性任务医疗机构住院和门诊患者平均医疗费用年均增幅低于本省GDP年均增幅三、夯实质量安全基础医院高质量发当前疫情已经进入常态化防控阶段，医院发展面临新形势、新任务、新要求展必须
10、正确把握形势，树立大质量、大安全理念1.加强医疗质量管理 当前疫情防控进入常态化阶段，一方面，随着医院复工复产加速，患者就医需求持续释放，医院门急诊量、入院人数、手术量迅速增加，医院日常运行压力增大 另一方面，因疫情防控需要，就医流程等发生变化，医疗质量安全管理形势较为严峻既要发现质量安全管理存在的问题更要理清导致问题的原因（1）底线与红线落实医疗质量安全核心制度序号1核心制度首诊负责制度三级查房制度会诊制度234分级护理制度认真学习、严格落实十八项医疗质量安全核心制度5值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度6789死亡病例讨论制度查对制度10111213141516手
11、术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度（2）优化医疗质量管控体系六个重点环节 重点科室、重点人员、重点技术、重点岗位、重点对象、重点制度三种考核方式 月度、季度、年度考核三个考核层次 医护人员、科主任与护士长、职能处室管理人员（3）加强医疗技术管理建立健全医疗技术分层管理体系（4）强化单病种质量控制强化单病种质量管控是国家医疗质量管理今后工作重点国家卫生健康委关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知（国卫办2020624号）（5）高品质沟通减少质量安全隐患 医生有三大法宝:语言、药物、手术刀；医生有两种东西能治病：一种是药物，一种
12、是语言现代医学之父希波克拉底 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰特鲁多墓志铭 所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣同情应等同于技术不够，是无能力的表现”世界医学教育联合会福冈宣言2.借力DRG评价 提升医疗服务能力医疗服务能力相关监测指标住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）DRG-DRGs组数DRG费用指数DRG-CMIDRG时间指数3.全力提升病案数据质量 夯实质量安全基础 高质量的病案首页是“国考”重要数据来源和医疗机构响应医改要求、实现转型发展的前提和基础医保支付方式改革医疗质量安全评价三级公立医院绩效考核等级医院评
13、审提高首页质量意义重大（1）信息技术提升病案首页数据准确性根据“全国三级公立院绩效考核病案首页” 及医院内控要求，规范我院病案首页数据质量，对首页必填项、可修改项、逻辑关系等共计200多条质量核查规则，对病案首页进行自动检查与提示出院诊断如果以S或T开头损伤中毒的外部原因不能为空手术日期必须在入院日期与出院日期之间病案首页责任医师必填项校验（2）推进病案质控闭环管理n实现病案质控闭环管理，支持病案修改过程状态的监控在架手工质控时限质控终末质控质控检查接收整改确认反馈监控整改情况时限质控终末病历三级质控，自评科评终评4.加强护理质量安全管理（1）完善护理工作制度与技术规范 根据护理工作实际和患者
14、服务需求，完善护理工作规章制度、技术操作规范，细化有关内容并具体落实，提高护理服务的专业性、规范性。（2）加强专科护理质控管理建立专科护理质控管理架构改进专科护理质完善专科护理质控指标控方法关注质控发现问题的后续评估整改优化专科护理质控流程（3）制定护理风险防范措施 针对患者跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱、给药错误、护理操作并发症以及护理意外等风险隐患，制定应急预案，明确处置流程，保障患者护理质量安全5.加强医院感染管控 以13项院感监测指标为抓手，狠抓管理，持续改进，提升院感管理质量医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率I类切
15、口手术抗菌药物预防使用率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I类切口手术部位感染率血管内导管相关血流感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关泌尿系感染发病率 （1）健全医院感染管理体系 （2）建立健全医院感染管理制度 （3）强化重点科室与区域管理 （4）强化重点环节管理 （5）强化重点人群管理6.加强行政后勤安全管理前置条款：评审周期内发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故 （1）明确行政后勤安全管理重点 （2）加强设备安全管理 （3）加强医院治安管理 （4）加强医院消防安全管理四、大力推进人才学科建设1.明确医院人力资源任务目标
16、2.加大医院人力资源培养力度（一）加强医院人才团队建设3.提升医院人力资源配置效能 4.进一步优化绩效分配方式1.明确医院人力资源发展任务目标围绕医院功能定位以及评审标准，以问题为导向制定人才团队建设目标人才总量满足发展需要 职工总数、卫技人员比例、医护比、床护比人才结构满足竞争需要 专业结构、年龄结构、学历结构、职称结构、高端人才健全人才管理长效机制 选人用人机制、考核评价机制、激励约束机制2.强化医院人力资源培养力度医疗人才培养护理人才培养全员素质提升四轮驱动提升医院核心竞争力管理团队打造3.提升医院人力资源配置效能全员岗位竞聘 所有岗位竞聘上岗，从身份管理到岗位管理 有能力就有机会，优秀
17、者优先4.进一步优化绩效分配方式坚持质量内涵导向向高风险、高难度岗位倾斜向高层次人才、业务骨干倾斜体现知识、技术、管理等要素的价值兼顾效率与公平钱不是万能的，但没钱是万万不行的合理的薪酬分配是工作积极性的源泉 基于RBRVS的外科绩效分配体系 基于DRGs的内科绩效分配体系 基于工作量的医技绩效分配体系 以岗位系数核算为主的管理处室分配体系（二）加强医院学科建设 以满足重大疾病临床需求为导向建设临床专科，以专科发展带动诊疗能力和水平提升重症麻醉呼吸影像感染病理儿科检验1.定规划制定学科建设规划 “十四五”时期，医院面临外部环境可能更加复杂，不确定性和挑战更多，编制医院学科发展“十四五”规划，要
18、深入研究医改形势任务，把发展机遇研判准，把困难挑战分析透，立足医院实情，推动医院学科高质量发展李克强主持召开研究部署“十四五”规划编制专题会议2.补短板补齐医院学科发展短板 根据“木桶理论”，弱势学科是制约医院学科建设高质量发展的关键要素 根据“马太效应”，弱势学科在获取医院资源支持能力较差 医院全面协调可持续发展必须补齐弱势学科短板马太效应3.强优势推动优势学科做大做强 选择具有一定基础的优势学科，在人才引进、资金支持、政策倾斜、设备耗材购置等方面支持发展，推动做大做强，带动医院整体发展华山医院皮肤科北京同仁医院眼科积水潭医院骨科南京军区总院肾脏科天坛医院神经外科阜外医院心内科4.促转化鼓励
19、公立医院科研成果转化 每百名卫生技术人员科研成果转化金额是三级公立医院绩效考核的重要内容 取得临床相关国家专利数量是国家20版细则的第二部分的一项监测指标 进一步出台相应的政策，支持医院与企业对接，鼓励公立医院科技成果转化，健全职务发明制度，所获收益主要用于对作出重要贡献的人员给予奖励5.善借力强化学科交流合作加强与先进医院、学科的交流合作明确重点发展学科紧盯医院学科排行榜梳理重点学习对象多措并举建立友好合作关系请进来与走出去相结合李白上李邕大鹏一日同风起,扶摇直上九万里6.重协调注重医教研防协同发展加强临床科研重视临床教学明确临床研究任务聚焦问题导向认真完成理论教学任务大力推进“四生”带教开
20、展丰富多样的教学活动全力培养本院年轻医生积极申报各类课题鼓励撰写高质量论文7.重应急进一步提升应急救治能力推进五大中心建设紧抓建立健 紧抓全生命全制度流程 周期服务重重点紧抓时间重 紧抓人才团 紧抓救治成队重点 功率重点点点五、常态推进精细化管理医院服务管理20版标准强调由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审模式转变，要求医院在日常工作中着力提升精细化管理水平医院运营管医院基础管理理医院日常管理（一）进一步提升医院运营管理水平1.完善运营管理组织体系院长 建立院长牵头的医院运营管理委员会，成员包括分管院领导、职能处室负责人、科主任、护士长以及成
21、本管理人员分管院长医护科主任运营管理委员会 确定医院成本管理工作制度和工作流程成本管理人员主要职能负责人 明确医院各部门在成本管理中的职责2.强化医院运营决策支持功能 整合医疗、教学、业务系统和人、财资源系统，建立医管理决策支持系统医院运营管理的科规范化、精细化3.开展医院运营质态监测评价 以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病种组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，引导医院回归功能定位，提高效率、节约费用4.加强全面预算管理三级预算架构实行项目管理明确成本责任加强立项论证注重决策成本严格绩效考评5
22、.完善内部控制制度聚焦内控重点 以医疗、教学、科研等业务管理和经济管理中的重大风险、重大事件、重要流程为重点，开展风险评估和内部控制评价6.全力做好供应链成本管控成本管控路径人员经费控制降低运行成本做好预算核算药品控制耗材控制采购控制定额控制设备控制（二）进一步优化医院服务模式1.推进多学科联合诊疗n 更佳的诊疗方案n 促进转型发展和内涵提升n 更好的医疗质量n 更优的就诊流程n 更高的就诊效率n 更合理的治疗费n 促进学科间合作沟通n 促进新技术新项目开展n 促进人才团队建设n 促进科研水平提升2.大力开展日间手术完善日间手术相关制度、流程日间手术专项工作方案日间手术管理制度日间手术流程图3
23、.创新药学服务模式 后零差率时代，药学部门由利润中心变为成本中心，必须积极参与临床工作，主动服务患者指导患者用药 评估患者处方 合理用药检查前置审方工作门诊药学服务窗口4.持续推进优质护理服务责任制整体护理入院时住院中出院前出院后 电话/APP 随访 指导患者康复 解答患者疑问 责任护士 入院宣教 综合评估 关注患者身心与安全 落实基础与专科护理 实时解决患者问题 居家康复指导 发放指导材料 征求患者意见5.参与家庭医生签约服务 以家庭医生签约服务为抓手，向城乡居民提供整合型卫生健康服务治疗康复诊断护理整合型服务医养结预防合（三）提升基础管理水平1.进一步完善医院制度现代医院管理制度相关 等级
24、医院评审标准相关要求 要求制度修订依据公立医院改革相关政策 医院高质量发展面临的文件 实际2.进一步完善台账资料准备 完成各类台账资料准备，确保目录清晰、内容完整、方便查询 职能处室要为临床医技科室、护理单元台账资料进行指导、把关现场评审台账资料要求资料要完整格式要规范数据要统一台账资料要条理清晰赏心悦目内容要详实六、大力推进医院信息化建设新时代，以“5G”“互联网+”应用为代表的信息化技术更新迭代如火如荼，已成燎原之势新版评审标准对于医院信息化建设提出了更高要求，引导医院进一步提升信息化水平（一）推动新一代信息技术与医疗服务深度融合物联网信息化时代移动医疗大数据通过云计算、大数据、物联网等信
25、息技术，提升质量安全管理水平，为患者、医护人员和管理者提供良好的服务与业务体验互联网智慧医云计算疗方便智能高效（二）夯实医院信息化建设基础1.以电子病历为核心的智慧医疗建设围绕医疗质量管理围绕医疗协同管理围绕医疗业务管理2.以患者服务为宗旨的智慧服务建设诊前服务诊中服务诊后服务实名制挂号实名制/健康卡院内自助服务院中急救智能随访平台分时段预约挂号官方网站出院患者健康宣教掌上苏北APP院前急救诊疗信息实时推送智能化精准健康宣教多渠道统一支付全程智能导医全程服务3.以数据治理为抓手的智慧管理建设数据价值层安全保障体系治理组织体系管理组织医疗质量评价流程闭环管理医院运营管理绩效考核杠杆服务安全数据安
26、全基础安全管理规范监督评估采集、清洗、转换、建模统一源头、统一口径、统一算法治理基础层数据标准数据规范数据模型主数据4.以信息安全为核心的硬件网络建设5.依托医院信息系统 提升数据上报质量重点专业质量控制指标医疗服务能力单病种质量控制指标与医院质量安全指标重点医疗技术临床应用质量控制指标按时按质上报资源配置与运行数据指标高度重视数据填报质量 新版标准对数据填报提出了更高要求，要基于医院信息系统，认真分析第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”，全力提升数据填报质量哪些数据不能提取哪些数据手工填报哪些数据填报可能会有偏差七、进一步加强医院行风建设 行风建设作为前置条款的重要内容，需要高度关注、
27、严格落实，避免被“一票否决”医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件医务人员发生3起以上违反“九不准”的群体性事件（3人/起），造成重大社会影响（一）强化医院廉政风险防控体系建设1.完善廉政风险防控制度体系廉政风险防控管理制度廉政风险内部控制制度廉政风险防控监督制度廉政风险防控问责制度廉政风险防控教育制度2.好关键岗位廉政风险点排查整改财务部门基建部门人事部门采购部门信息部门3.加强党风廉政与行风建设政策文件的学习 认真学习、深刻理解、坚决执行党和国家关于反腐败和行风建设的各项文件政策4.时刻牢记“九不准” 一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩 二、不准开单提成 三
28、、不准违规收费 四、不准违规接受社会捐赠资助 五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告 六、不准为商业目的统方 七、不准违规私自采购使用医药产品 八、不准收受回扣 九、不准收受患者“红包”（二）进一步规范医疗行为1.控制医疗费用不合理增长 将出院人均费用、医保目录内费用比、药占比、耗占比等控费指标纳入临床科室年度目标责任书，年终考核 每月定期公示临床科室出院人均费用、人均有效收入等指标，为制定整改措施提供数据支撑2.进一步提升合理用药水平完善合理用药组织管理体系医院药事管理委员会药品质量管理 药品采购管理 药品不良反应 合理用药监督 特殊药品使用领导小组领导小组监测领导小组指导小组管理领导小组强
29、化辅助用药管理辅助用药全流程闭环管理调剂临床应用处方采购监测辅助用药管理遴选评价3.强化医用耗材管控 深入治理高值医用耗材高值耗材价格虚高、过度使用等突出问题，控制医疗费用不合理增长，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局促降价 防滥用 严监管 助发展（三）提升个人廉政素养为了谁为事业我是谁依靠谁为集体为病人正确认识自己树立高尚追求1.不触红线，不破底线 要了解有所为、有所不为 要时刻保持自重、自省、自警、自励 常思贪欲之害，常怀律己之心，常修为政之德，时刻保持清政廉洁的本色2.公正公平，树立正气 用心投入，真心服务，时刻把临床一线和患者的需要放在心上 各项工作都要公开、公平、公正，做事才会硬气，做人才有正气坚持法治、反对人治既讲法治又讲德治干部要讲政德多积尺寸之功3.严于用权，两袖清风 敢于接受监督，加强自我监督 坚持民主集中制，要知畏止行 做依法用权、慎独慎微的规矩人
