1、三甲评审三甲评审 实施细则解读实施细则解读提提 要要 医院评审的概念医院评审的概念 实施细则内容解读实施细则内容解读 评审方法与流程评审方法与流程 医院评审概念医院评审概念 概念概念(传统传统)： 是卫生行政部门对这个机构进是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。系标准的符合程度。 医院评审概念医院评审概念 概念概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展院等级评审标准，开展自我评价自我评价, 持续改进医持续改进医院工作院工作,并接受并接受卫生行政部门卫生行政部门对其
2、规划级别功对其规划级别功能任务达成情况进行能任务达成情况进行评价评价，以确定医院等级，以确定医院等级的过程。的过程。实施细则内容解读实施细则内容解读2.1.3.1建立与挂钩合建立与挂钩合作的基层医疗机构的作的基层医疗机构的预约转诊服务。预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约与基层医疗机构合作开展预约转诊服务转诊服务，有规范，有流程。，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协有与基层医疗机构预约转诊协议。议。【B】符合符合“C”，并，并1. 有提高转诊质量的相关培训有提高转诊质量的相关培训和指导。和指导。2. 信息系统支持病历资料协同信息系统支持病历资料协同传输传输。【A】符合
3、符合“B”，并，并对预约转诊情况进行分析评价对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。，持续改进转诊工作。6读读 懂懂 标标 准准 标准之间的内在逻辑关系标准之间的内在逻辑关系 贯穿于始终理念：贯穿于始终理念： PDCA 全面质量管理的基本工具：全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）循环（戴明环） 我们要实施一项质量管理就要首先制定我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进的处理然后对计划继续修改。照此反复进行
4、。一个循环解决了一部分问题，尚未解行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。决的问题，进入下一次循环。 PDCA循环循环 计划计划Plan实施实施Do处理处理Action检查检查CheckPDCA PDCA 改进改进 再改进再改进 不断改进不断改进原有水平原有水平PDCA新目标新目标再新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升 追求的管理理念追求的管理理念起起点点391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的可执行的工作流程工作流程，并让医，并让医务人员充分了解务人员充分了解。3911有主动报告医有主动报告医疗安全（不良疗
5、安全（不良）事件）事件的的制度制度与工作流程。与工作流程。（）（）【】1有医疗安全（不良）事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训教育和培训。3有有途径途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、有指定部门统一收集、核查核查医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全
6、（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对对医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1建立建立院内网络院内网络医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件直直报报系统及系统及数据库。数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3持续改进持续改进安全安全（不良）事件（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低报告系统的敏感性，有效降低漏报率。漏报率。4575对住院时间对住院时间超过超过
7、30天的天的患者进行管患者进行管理与评价。理与评价。（）（）【】1对住院时间超过对住院时间超过30天的患者进行管理与天的患者进行管理与评价有明确管理评价有明确管理规定规定。2科室将住院时间超过科室将住院时间超过30天的患者，作大天的患者，作大查房重点，有查房重点，有评价分析记录评价分析记录。3有主管部门监管。（统一报医务科）有主管部门监管。（统一报医务科）【】符合符合“C”，并：，并：主管部门履行监管职责，有定期主管部门履行监管职责，有定期监管检查监管检查，并有分析、反馈和改进措施。，并有分析、反馈和改进措施。【】符合符合“B”，并，并根据对超过根据对超过30天住院患者的分析天住院患者的分析持
8、续改进持续改进住院管理质量住院管理质量。 标准的重点与难点内容标准的重点与难点内容 （如何准备）（如何准备） P D C A计划计划 执行执行 检查检查 再执行再执行重点重点1 重点重点2 问题问题 原因原因 重点重点1：计划（：计划（P）执行执行(D) 计划（计划（P）：）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗 指南、技术规范、操作流程、实施方案指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。、预案等。 循证医学循证医学: 制定的依据制定的依据; 下发存在形式下发存在形式: 红头文件红头文件; 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）标明制订、修订、新订日期（院
9、、科二级）; ; 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ; 形成系列丛书，各部门、各科室均配备形成系列丛书，各部门、各科室均配备; ; 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册一册; ;预预 案案 共涉及：共涉及：56处处 类别：类别：院、科两级预案院、科两级预案 内容：内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯 一个环节都要落实到具体的人一个环节都要落实到具体的人 培训、演练：培训、演练： 问题、分析：问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析归因分析
10、：对演练的结果进行因果分析 持续改进：持续改进：主要问题主要问题 规章制度缺失、不健全；规章制度缺失、不健全； 规章制度未有修订、更新；规章制度未有修订、更新； 科室、部门未有相应规章制度；科室、部门未有相应规章制度； 只有规章制度没有相关工作流程；只有规章制度没有相关工作流程； 培训：培训： 计划计划记录记录时间、地点、参加人员时间、地点、参加人员( (签签到到)内容内容考核考核结果记载结果记载 考核：考核： 标准、办法、记录；标准、办法、记录； 演练：培训、演练、分析、整改；演练：培训、演练、分析、整改； 执行（执行（D）：记录；）：记录；无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质
11、、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容；项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；记录差错，与实际情况不符合；重点重点2：检查（：检查（c）再执行（再执行（A） 检查、督导：记录、发现问题；检查、督导：记录、发现问题； 评价：指标体系；评价：指标体系； 分析分析: 怎样分析原因？怎样分析原因？ 制定措施：制定措施： 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。任人等。分析问题的基本工具分析问题的基本工具 因果分析图因果分析图
12、 流程图流程图 控制图控制图因果分析图因果分析图 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。）。 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。质量问题的方法。 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止
13、。质量结果质量结果原因原因1：人力：人力原因2：环境原因原因3：财力：财力原因原因4：设备：设备原因原因2：环境：环境主鱼骨主鱼骨Analyze诊断诊断方法方法设备设备 环境环境流失流失率率人人材料材料收费划价地点分离收费划价地点分离 隔天取药隔天取药 手工处方手工处方 排队等候长排队等候长 等候环境嘈杂等候环境嘈杂 病人秩序病人秩序 标识不清标识不清 药品缺货药品缺货 高峰时间段高峰时间段 沟通沟通 电脑故障电脑故障 软件软件 特殊检查特殊检查 检验材料检验材料按批购买按批购买 病人不需用药病人不需用药 病人诊断不明病人诊断不明 药价高药价高 鱼骨图鱼骨图初诊初诊/复诊病人复诊病人 员工态度
14、员工态度 医生处方医生处方 病人知识病人知识 病人没时间病人没时间 罗列出所有影响的因素罗列出所有影响的因素分析分析等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描的速度扫描的速度 图像处理的速度图像处理的速度 病人的类型病人的类型 病人到达的时间病人到达的时间 病人的自我准备情况病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映病人的药物过敏反映 医师的在岗人数医师的在岗人数 医师的操作水平医师的操作水平医师的读片出报告的医师的读片出报告的 速度速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记的方法预约登记的方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及设备
15、开机时间及使用率使用率与与CTCT检查相关科室检查相关科室的分布的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检查相关科室的分布情检查相关科室的分布情 况介绍况介绍 CTCT检查的注意事项及准备检查的注意事项及准备 参照孔参照孔 人人物料物料其它其它操作操作方法方法工作日工作日病人流病人流量量上级领导上级领导 熟人熟人 职工家属职工家属医院职工医院职工 住院病人住院病人漏记漏记 过期试剂过期试剂集体检查集体检查折扣折扣手工操作误操作误操作 现状测量现状测量 5方面 找出可能原因-鱼骨图 （因果分析图）漏漏 收收 费费影响影响Y Y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-鱼骨图分析鱼骨图分析绘制因果分
16、析图时注意事项绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决施去解决流流 程程 图图 流程图：流程图：1 1、通过图示的方法表示医院各通过图示的方法表示医院各项项 工作工作程序程序以及医疗服务的完整以及医疗服务的完整 过程过程； 2 2、寻问找题或不足、寻问找题或不足手段手段； D M A C I门诊检查门诊检查病人到
17、病人到CT室登记、缴费室登记、缴费三名医生判断图像质量三名医生判断图像质量影像诊断报告影像诊断报告治疗结束治疗结束申请申请CT扫描扫描选择选择Protocol进行扫描进行扫描医生选择治疗方案医生选择治疗方案医生诊断医生诊断手术或病理学印证手术或病理学印证医生诊断医生诊断框架型流程图框架型流程图流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间病人病人到达到达登记登记室室检查结检查结束束病人离病人离开开病人进病人进入入扫描室扫描室CTCT检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间准备时间准备时间登记时间登记时间真正扫描时间真正扫描时间扫描开扫描开始始定义定义现
18、状测量现状测量 找出可能原因-流程图影响的因素有哪些呢？影响的因素有哪些呢？-通过流程图分析通过流程图分析开检验单开检验单 划划 价价付付 款款 采血样采血样分离血清分离血清将血清注入检验孔将血清注入检验孔温箱放置温箱放置30分钟分钟放置半小时放置半小时添加显色剂添加显色剂温箱放置温箱放置20分钟分钟和参照孔对比观察和参照孔对比观察判定阴阳性判定阴阳性 如何优化流程：如何优化流程： 某些操作和审核能否被省略或合并？某些操作和审核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培培 训前提下）？训前提下）？ 操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源操
19、作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能能 否变动？否变动？ 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或或 消除？消除？ 目前流程中的目前流程中的“瓶颈瓶颈”有哪些？有哪些？ 它们是如何发生的？发生的时间和地点？它们是如何发生的？发生的时间和地点？ 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？少？其变异程度（标准差）有多大？ 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图质量控制图 控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反控制图是把数理统计学原理应用于质
20、量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。作用。质量控制图质量控制图样本2样本1 平均住院日、出入院诊断不符合率、平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。发生率等影响医院管理质量的指标。内内 容容第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性( (新增新增) )第二章第二章
21、医院服务医院服务第三章第三章 医院安全医院安全第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章第五章 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进( (新增新增) )第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 医院服务能力评价医院服务能力评价( (新增新增) )第八章第八章 医院日常统计学评价指标医院日常统计学评价指标( (新增新增) ) 第一章至第七章各章节的条款第一章至第七章各章节的条款分布分布 章章节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 31 33 4第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 38 5第三章第三章 患者安全患者安全
22、 10 25 26 4第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进 27 163 379 27第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量 持续改进持续改进 5 30 53 2第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 107 6第七章第七章 医院评价及医院评价及 技术指标技术指标 3 87 合计合计70 429 636 48结果判定的依据结果判定的依据 判定原则是要达到判定原则是要达到“- -良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“- -合格合格”档的要求，档的要求， 到到“- -优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“- -良好良好”档的要求。档的要求。 C C 合格
23、合格 B B 良好良好A A 优秀优秀第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：其中：50条核心条目条核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分甲甲等等90%60%20%100%70%20%乙乙等等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一章：坚持医院公益性第一章：坚持医院公益性 把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公益性是益性是
24、公立医院改革公立医院改革的重点与核心内容的重点与核心内容; 强调三级医院强调三级医院医、教、研医、教、研等的带动作用。等的带动作用。第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 核心条款核心条款4 4条条（）（）1 13 31 11 1 将将对口支援对口支援县医院和乡镇卫生院（县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。方案，专人负责。1 14 42 21 1 建立健全医院建立健全医院应急管理应急管理组织和应急组织和应急指挥系统，负责医院
25、应急管理工作。指挥系统，负责医院应急管理工作。 1 14 43 31 1 开展灾害开展灾害脆弱性分析脆弱性分析，明确医院需，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。要应对的主要突发事件及应对策略。1 14 43 32 2 编制各类应急编制各类应急预案预案。内内 容：六大块容：六大块一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：疗机构设置规划的定位和要求： 【落实点落实点】 强调规模适宜强调规模适宜 、不鼓励盲目扩张床位、不鼓励盲目扩张床位; 急诊体系建设；急诊体系建设； 对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定；对临床科室一、
26、二级诊疗科目有明确规定； 医技科室设置有明确规定；医技科室设置有明确规定； 二、科学规范的医院内部管理机制：二、科学规范的医院内部管理机制： 【落实点落实点】 坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第 一位（院长）；一位（院长）； 医院文化建设和院训；医院文化建设和院训； 保障基本医疗服务的相关制度与规范：保障基本医疗服务的相关制度与规范： 城镇职工（居民）基本医疗保障制度城镇职工（居民）基本医疗保障制度 新型农村医疗制度新型农村医疗制度 公益性任务（指令性、自发的）：公益性任务（指令性、自发的）：留有图片留有图片 规范地开展住院医师规范化培训，做好基地
27、建设：规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设： 制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改 推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制：推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制： 制定本院：诊疗指南、操作规范制定本院：诊疗指南、操作规范 临床路径实施方案临床路径实施方案 单病种质量实施方案单病种质量实施方案 临床护理工作规范与标准临床护理工作规范与标准 检查分析、反馈、整改检查分析、反馈、整改 入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支支 持持 优化服务系统与流程：体现在平均住院日、优化服务系统与流程：体现在平均住
28、院日、 诊疗等待时间；诊疗等待时间； 系统调研系统调研找到瓶颈问题找到瓶颈问题措施措施整改整改 如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。 执行执行国家基本药物应用指南国家基本药物应用指南 国家基本药物处方集国家基本药物处方集; 有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。 特需服务：规模特需服务：规模10、7、5 门诊门诊7-5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务：府指令性任务： （）（） 【落实点落实点】 对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内对口支援、人才培养、
29、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力作的执行力1 14 43 32 2编制各类应急编制各类应急预案预案。（）（）【】1 1根据根据灾害灾害脆弱性脆弱性分析分析的结果制的结果制订订各种专项预案各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2 2制制订订医院应对各类突发事件的医院应对各类突发事件的总体总体预案预案和部门和部门预案预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序类人员的职责以及应急反应行动的程
30、序。3 3有节假日及夜间应急相关工作有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯应急通讯工具工具等等。【】符合符合“”，并，并编制医院应急编制医院应急预案手册预案手册，方便员工随时查阅，各部方便员工随时查阅，各部门各级各类人员门各级各类人员知晓知晓本部门和本岗位相关职责与流本部门和本岗位相关职责与流程。程。【】符合符合“”，并，并定期定期并及时修订并及时修订总体预案和专项预案总体预案和专项预案，持续完善持续完善。v医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。矩阵。v风
31、险评估矩阵包含风险评估矩阵包含7 7个方面，分别是发生概率个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。备、内部反应、外部支持。五、临床医学教育五、临床医学教育 【落实点落实点】 教学与继教教学与继教 培养县级骨干培养县级骨干 指导下级医院指导下级医院 推广适推广适 宜的技术宜的技术六、科研及其成果：六、科研及其成果： 【落实点落实点】制度、措施、条件制度、措施、条件 重点学科建设重点学科建设 科研项目与成果科研项目与成果 成果转化成果转化 药物研究药物研究第二章第二章 医院服务医院服务强调强调 突出各种服务突出各种服
32、务流程的科学设计与优化流程的科学设计与优化 （重点（重点3 3 前面）前面） 一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务【落实点落实点】 多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约 逐步实现慢性病的管理系统逐步实现慢性病的管理系统 制度与规范制度与规范内容：八项服务内容：八项服务二、门诊二、门诊流程流程管理管理 【落实点落实点】 优化门诊布局结构，改善患者就医体验优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ； 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊； 突发事件预警机制和处理预案；突发事件预警机制和处理预案； 调配医疗资源，做好协调配合；调
33、配医疗资源，做好协调配合； 开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊 ； 晚间门诊和节假日门诊；晚间门诊和节假日门诊；三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理【落实点落实点】 布局、设备设施符合要求，实行布局、设备设施符合要求，实行724小时服务；小时服务； 配备医护人员；配备医护人员； 检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者； 重点病种的急诊服务重点病种的急诊服务流程与规范流程与规范；（）（） 应急医疗救援预案，应急医疗救援预案，抢救工作流程抢救工作流程，保障绿色通，保障绿色通道道 畅通；畅通； 四、住院、转诊、转科服务四、住院、转诊、转科服务流程流程
34、管理管理 【落实点落实点】 改进服务流程，方便患者；改进服务流程，方便患者； 危重患者应先抢救并及时办理入院手续危重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助（如：分时段结账、个性化服务和帮助（如：分时段结账、床床 边办理出院手续）；边办理出院手续）； 为患者提供连续医疗服务；为患者提供连续医疗服务； 患者健康教育和随访预约管理；患者健康教育和随访预约管理； 五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理 【落实点落实点】 严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就 医；医； 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；公开医疗价格收费标准和基本
35、医疗保障支付； 保障人员的权益，强化参保患者知情同意；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；六、患者的合法权益六、患者的合法权益 【落实点落实点】 保证医务人员履行告知义务；保证医务人员履行告知义务；（）（） 知情同意说明内容应有记录；知情同意说明内容应有记录； 进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患 沟通；沟通； 开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得 患者书面同意；患者书面同意； 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰； 七、投诉管理七、投诉管理(
36、投诉流程）投诉流程）【落实点落实点】 实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门，设立或指定专门部门统一统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；投诉人；（）（） 妥善处理医疗纠纷；妥善处理医疗纠纷；（）（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及以及投诉电话，建立健全投诉档案及流程流程； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务； 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ； 八、就
37、诊环境管理八、就诊环境管理 【落实点落实点】 就诊接待、引导、咨询服务；就诊接待、引导、咨询服务； 明显、易懂的标识；明显、易懂的标识； 环境清洁、舒适、安全；环境清洁、舒适、安全； 执行执行无烟医疗机构标准（试行）无烟医疗机构标准（试行）； 落实创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求；九点要求；第三章第三章 患者安全患者安全 强调：强调： 患者安全十大目标、确保患者安全患者安全十大目标、确保患者安全v4 4条核心标准（）条核心标准（）3.1.2.1 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目至少同时使用姓名、年龄两项等
38、项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。的操作。3.3.3.1 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估有手术安全核查与手术风险评估制制度与流程。度与流程。3.6.2.1 3.6.2.1 严格执行严格执行“危急值危急值”报告报告制度与流制度与流程。程。3.9.1.1 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件有主动报告医疗安全（不良）事件的的制度与工作流程制度与工作流程。67一、严格执行查对制度，准确识别患一、严格执行查对制度，准确识别患者身份者身份【落实点落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病对患者施行唯一标识（医保
39、卡、新农合卡、身份证、病历号）管理历号）管理 严格执行查对制度，应同时使用严格执行查对制度，应同时使用2 2种方法核对患者种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 善关键流程的患者识别措施，健全交接制度善关键流程的患者识别措施，健全交接制度（急诊、病房、手术室、（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间流程）、产房、新生儿室之间流程） 使用使用“腕带腕带”作为辨识患者的有效手段作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）68二、建立医务人员之间有效沟通程序
40、二、建立医务人员之间有效沟通程序 正确执行医嘱正确执行医嘱【落实点】【落实点】 在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱 在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达 临时医嘱临时医嘱 对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确 认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱69三、执行手术安全核查，三、执行手术安全核查， 防止手术患者、部位及术式发生错误防止手术患者、部位及术式发生错误【落实点】【落实点】l制定制定 “ “
41、手术安全核查手术安全核查” “” “手术风险评估手术风险评估”制度与可执行工作制度与可执行工作流程流程( (手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对 ) )l制定制定“手术部位识别标示制度手术部位识别标示制度”与可执行工作流程与可执行工作流程 针对：双侧、针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病多重结构（手指、脚趾、病 灶部位）灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术、多平面部位（脊柱）的手术70四、执行手卫生规范，四、执行手卫生规范， 落实医院感染控制基本要求落实医院感染控制基本要求【落实点】【落实点】l正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；正确配置有效
42、、便捷的手卫生设备和设施；l严格遵循手卫生严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手；l院感部门加强手卫生设备和洗手依从院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测性监测71五、规范特殊药物的管理，五、规范特殊药物的管理， 提高用药安全提高用药安全【落实点】【落实点】l严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度：管理制度：( (药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科室科室) )高危药品高危药品单独存放单独存放, , 毒麻精放毒麻精放上锁保管、警上锁保管、警示标识；示标识；l严格执行高浓度电解质、听似（
43、看似）药品的储存；严格执行高浓度电解质、听似（看似）药品的储存；l处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认；并由转抄和执行者签名确认；72六、建立临床六、建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度【落实点】【落实点】l建立临床建立临床“危急值危急值”报告制度与可执行工作流程报告制度与可执行工作流程 （检验人员科室医护人主管医生（检验人员科室医护人主管医生 ）l建立医院建立医院“危急值危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、项目，包括：血钙、钾、糖、 血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、
44、凝血酶 原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱、原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱、CTCT等指标等指标73七、八：防范与减少患者跌倒、坠床七、八：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生、压疮发生【落实点】【落实点】 l建立患者跌倒建立患者跌倒/ /坠床、压疮管理的相关制度、预坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；案和处理流程； l对有跌倒对有跌倒/ /坠床风险的患者（如儿童、老年人、坠床风险的患者（如儿童、老年人、 神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；l制订压疮诊疗及护理规范制订压疮诊疗及护理规范 ；74九、主动报告医疗安全（不良）事件九、主动报告医疗安全
45、（不良）事件【落实点】【落实点】 l 制定制定“医护人员主动报告医疗安全不良事件的医护人员主动报告医疗安全不良事件的”制度制度 、逐级上报的流程：、逐级上报的流程： （个人（个人 科室负责人科室负责人 职能部门职能部门 院部领导院部领导 中国医中国医 院协会网站）院协会网站）l 制定制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件”的激的激 励措施（提倡不以惩罚为手段励措施（提倡不以惩罚为手段 ）；）；75十、鼓励患者参与医疗安全活动十、鼓励患者参与医疗安全活动【落实点】【落实点】l 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知 识
46、，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；l 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、 手术部位确认、药物使用等；手术部位确认、药物使用等；第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 质量管理的章节权重占三分之二以上质量管理的章节权重占三分之二以上 1/3章节由科室质量管理小组完成章节由科室质量管理小组完成 质量的纵向评价质量的纵向评价l一、医疗质管理组织一、医疗质管理组织l二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进l三、医疗技术管理三、医疗技术管理l四、临床路径和单病种质量管理与持续
47、改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进l五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进临床科室块状评价临床科室块状评价l七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进l八、重症医学管理与持九八、重症医学管理与持九l九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进l十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进l十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进l十二、疼痛治疗管理与持续改
48、进十二、疼痛治疗管理与持续改进l十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 医技科室质量块状评价医技科室质量块状评价l十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进l十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进l十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进l十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进l二十、介入诊疗管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进l二十一、血液净化管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进l 二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十三、二十三、
49、临床营养管理与持续改进临床营养管理与持续改进 二十四、二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）放射治疗管理与持续改进（可选） 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 医院与医院与科室科室 两级两级“质量管理的作用；质量管理的作用； 质量监测指标数据的应用质量监测指标数据的应用关关 注注 点（一）点（一） 计划计划制度制度规范规范检查检查改进改进指标指标培训培训科室质量科室质量与安全管与安全管理小结理小结能够运用质量管理能够运用质量管理方法与工具进行方法与工具进行持续质量改进持续质量改进规范制定质量管理计划规范制定质量管理计划完善制度和流程完善制度和流程严格遵守临床诊
50、疗指南和严格遵守临床诊疗指南和技术操作技术操作对本科室质量与安全进行对本科室质量与安全进行定期检查，并召开会定期检查，并召开会议，提出改进措施议，提出改进措施对本科室质量与安全对本科室质量与安全指标进行资料收集指标进行资料收集和分析和分析组织科室人员参加组织科室人员参加质量与安全培训质量与安全培训医院质量数据库医院质量数据库 重点重点感染感染手术手术治疗治疗临床临床路径路径与单与单病种病种医院医院感染感染患者患者安全安全各专各专科指科指标标医院质量数据库医院质量数据库v临床路径统计工作临床路径统计工作: 定期对进入临定期对进入临 床路径患者进行平均住院日、床路径患者进行平均住院日、住院费用、药
