1、脾破裂 吕敏病例介绍11096157 贾学莲 患者约15小时前洗澡时不慎跌倒，左季肋部触及浴缸边缘，当时感疼痛不适，无大汗淋漓，无眩晕不适。至今晨患者自感疼痛未见减轻，遂到我院就诊，门诊行肝胆腹腔B超：提示脾内局部回声不均，腹腔积液。遂急诊拟“脾破裂”收住。患者神志清楚，精神一般，左季肋区压痛（+) B超:脾内检24*28mm欠均匀区，腹腔游离暗区，最大深度约88mm。思考1.该患者入院后治疗原则是什么 2.护理重点是什么？主要内容概述保守治疗及护理手术治疗及护理脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后它被与其包膜相连
2、的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。伤暴力很容易使其破裂引起内出血。概述成人脾重100200g，长12cm,宽67cm,厚34cm,居左上腹，形似咖啡豆脾的位置脾的位置 左肋区，与第九到十左肋区，与第九到十一肋相对应，长轴一肋相对应，长轴与第十肋一致，正与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘常情况在肋弓下缘不能触及。不能触及。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能脾脏有储血功能。脾脏的红髓内有丰富的血窦，有类似海绵的作用，构成储存血液的储血库。 脾脏在胚胎
3、期有造血功能。在大量失血、溶血、严重缺氧时.或在某些病理情况下，脾脏又恢复造血功能血液中漂浮的细菌、异物和衰老的红细胞，不断在脾脏被巨噬细胞、淋巴细胞所捕获、扣留和吞噬破坏。脾脏主要是作为一个淋巴器官而存在。脾脏B细胞约占60%.T细胞约占40%，是产生抗体的主要场所。病因病因多由于摔跌、车多由于摔跌、车祸、拳等直接暴祸、拳等直接暴力及间接暴力及间接暴力作用于左上腹力作用于左上腹而造成。为日常而造成。为日常生活中常见的一生活中常见的一种腹部损伤。种腹部损伤。多由锐器伤及左上腹多由锐器伤及左上腹造成，造成，如刺伤、子弹伤如刺伤、子弹伤 等，等，战时多战时多见，往往伴有其他内见，往往伴有其他内脏的
4、损伤。脏的损伤。（splenic rupture）在腹部闭合性损伤中占在腹部闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损伤中约占，在腹部开放性损伤中约占10%左右。左右。 病因病因腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠、胆道如胃、肠、胆道实质性器官破裂实质性器官破裂如肝、肾、胰腺如肝、肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主临床表现 症状和体征症状和体征腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块腹部疼痛，腹部疼痛，失血性休克失血性休克症状症状临床表现实验室检查： 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降
5、趋势，而白细胞计数可稍增高。辅助检查2CT检查能清楚地显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。 1B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。 3诊断性腹腔穿刺着是简单易行、安全、阳性率高的方法。阳性率可高达80%.。辅助检查4核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或照相等技术诊断脾损伤，方法安全。 5腹腔动脉造影能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。 6腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC计数大于1010 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法）为阳性。脾破裂分型脾破裂分型脾破裂分型 中央型破
6、裂破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。脾破裂分级 级：脾破裂伤级：脾破裂伤及脾门部或脾部及脾门部或脾部分离断，或脾叶分离断，或脾叶血管受损；血管受损； 级：脾裂伤总长度级：脾裂伤总长度5.0cm，深度，深度1.0cm，但脾门未累，但脾门未累及，或脾段血管受累及，或脾段血管受累级：脾被膜下级：脾被膜下破裂或被膜及实破裂或被膜及实质轻度损伤，手质轻度损伤，手术所见脾裂伤长术所见脾裂伤长度度5.0cm，深度，深度1.0cm； 级：脾广泛级：脾广泛破裂，或脾
7、蒂破裂，或脾蒂、脾动静脉主、脾动静脉主干受损。干受损。 治疗方法保守治疗保守治疗v入院时血流动力学稳定或经输血500 毫升后血流动力学稳定；CT检查确定脾损伤程度13级，脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加，无合并腹腔其他脏器损伤；非病理性脾破裂，年龄小于55岁的单纯性脾损伤经过相应的处理后，估计伤情较轻，属脾裂伤表浅者，合并重要脏器功能衰竭不能承受手术者可考虑先行非手术疗法。手术治疗手术治疗v对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗准备。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现血压下降等情况时，应终止观察，进行剖腹手术。保守治疗：处理原则应用广谱抗生素；禁食
8、，胃肠减压； 输血补液，防治休克；绝对卧床休息营养支持腹腔引流保守治疗：优缺点非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，影象学检查证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者。若病例选择得当，成功率可达15%-18%，且小儿的成功率高于成人。1、使患者失去剖腹探察的机会，不能及时处理合并伤；2、大量输血带来的问题，如丙型肝炎等；3、迟发性出血缺点优点保守治疗：护理休克期护理建立静脉通道，补充血容量建立静脉通道，补充血容量 吸氧，吸氧，3-5L/MIN 心电监护心电监护禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压留置尿管，记尿量留置尿管，记尿量观察腹部体征、各项检查、化验观察腹部体征、各项检查、化验保守治疗：
9、护理稳定期护理 监测腹部情况和生命体征绝对卧床1-2周，轻柔翻身 保持大便通畅保持引流通畅保持引流通畅心理护理心理护理鼓励咳嗽排痰出院指导每月专科门诊复查，复查CT或B超，直到脾破裂完全愈合注意休息，未愈合前避免剧烈运动饮食多样化，保持大便通畅保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽注意保护腹部，避免再次外力冲撞脾破裂病例PSEPSE治疗的机制治疗的机制 PSE是采用脾动脉插管，经导管注射栓塞剂，使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，又保留了脾脏的免疫功能, 对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响。PSEPSE方法：主干和分支栓塞方法：主干和分支栓塞v栓塞材料的选择栓塞材料的选择 很多，如：明胶海绵、钢圈、自
10、体血凝块、PVA、Y型硅粒 、Embosphere栓塞微粒、. 此外，还有报告使用可脱球囊、无水乙醇、鱼肝油酸钠、碘化油、真丝线、可吸收缝合线、凝血酶、平阳霉素等。 PSEPSE的术后改变的术后改变vPSE术后脾脏大小的改变： PSE术后24周CT扫描可显示梗死形成和液化,为分界清楚的花斑状梗死灶。 1个月内几乎没有脾脏皱缩, 2个月后显示液化组织吸收,整个脾脏体积显著减小并保持稳定。PSEPSE术后外周血像改变术后外周血像改变v血小板的改变： 在术后1224h开始升高,12周内加速上升,可到正常水平下限以上,之后出现轻微下降,2月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平。 血小板计数上升率与脾梗死体积
11、正相关。v红细胞的改变： 红细胞术后近期升高不明显, 6个月后红细胞数量显著增加,可持续7. 5年。 红细胞数目的增加,一方面因为PSE术后红细胞生存时间的延长，另一方面PSE可使曲张静脉出血的发生率降低。v白细胞的改变 所有病人在PSE后都有白细胞反应，术后24h即可上升，3d后可达到正常水平，之后有所降低，并稳定在正常范围的下限之上。PSE术后并发症术后并发症v栓塞后综合症栓塞后综合症v肝、肾功能损害肝、肾功能损害v穿刺部位出血和血肿穿刺部位出血和血肿v肺炎、肺不张及胸腔积液肺炎、肺不张及胸腔积液v脾脓肿脾脓肿v急性胰腺炎急性胰腺炎v脾脾门静脉血栓形成门静脉血栓形成v麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗
12、阻 结结 论论 PSEPSE能保留脾脏部份免疫功能，避免了外科行切能保留脾脏部份免疫功能，避免了外科行切除术后的无脾脏状态引起的机体免疫功能失调或低除术后的无脾脏状态引起的机体免疫功能失调或低下。下。 另外，另外， PSEPSE在缩短住院时间、降低住院费用在缩短住院时间、降低住院费用及保持脾脏免疫功能方面更有优势，且适应证更及保持脾脏免疫功能方面更有优势，且适应证更广广 。 有一定的并发症发生率！ 手术指征 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情
13、况不见好转反而继续恶化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。手术方式脾脾 修修补补 术术脾脾 适用于脾膜裂适用于脾膜裂伤或线形脾实质伤或线形脾实质裂伤裂伤部分脾部分脾切除术切除术 适用于单纯修补难以止血适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。脾实质能保留者。 全脾切除术全脾切除术 适用于脾脏严重破适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾适于修补或部分脾切除者。切除者。护理术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体
14、征严格观察生命体征术后护理v严密观察生命体征的变化：由于病人出血多，手术创伤大，术后有发生呼吸停，心律失常及内出血的可能，因此我们给予体液、脉搏、呼吸血压的监测并纪录。24小时生命体征平稳后改为1小时测量一次，同时观察有无意识状态的改变，有无皮肤黏膜干燥，有无口渴，出冷汗，有无尿量及尿液颜色改变等情况。术后护理v患者麻醉清醒后及时心理护理：患者对突发的意外伤害毫无思想准备，难以接受脾脏切除的打击，容易产生焦虑、恐慌等一系列的心理反应。在护理过程中要善于和患者交谈，利用医学知识和沟通技巧，对其进行心理疏导，提高应对能力和患者的承受能力，使患者处于最佳治疗状态。术后护理v加强基础护理：由于术后疼痛
15、，卧床活动受限，易发生脾内感染、褥疮等并发症，加强基础护理，保持皮肤清洁，床单整洁干燥，每日二次口腔护理，每二小时为病人翻身一次，预防褥疮，并给予饮食指导。术后护理v引流管的护理：脾切除术后患者均带有各种引流管，应妥善固定，防止脱落，保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞引流管，密切观察引流管的颜色和引流量，及时准确纪录24h引流量。术后护理v切口护理：观察伤口渗出情况，有无渗血、渗液，及时更换敷料保持干燥固定。术后护理v疼痛护理：手术切口大，术后切口疼痛较剧烈。我们应经常和患者交谈，分散患者的注意力，必要时尊医嘱给予止痛剂或使用止痛等。术后护理v休息：脾切除术后应绝对卧床休息半月，
16、避免不必要的活动，故应对患者做耐心解释：剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有可能导致大出血。并协调患者在床上轻微翻身，拍背、咳嗽、排痰。术后护理：并发症的观察v1. 腹部并发症v 出血： 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 常发生于术后24-48H内。术后监测生命体征，观察引流液的颜色、量、切口敷料的情况、神志、尿量、皮肤颜色温湿度。v 膈下感染或脓肿： 多继发于膈下积血的病人。术后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。术后脾床应常规放置引流，加强引流管的管理，保持通畅。如已形成脓肿，应及时切开引流。 术后
17、护理：并发症的观察v 术后急性胰腺炎： 虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。 术后护理：并发症的观察v2. 肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治 。术后充分镇痛，鼓励患者咳嗽排痰，多做深呼吸运动，早日下床活动。术后护理：并发症的观察3. 其他并发症 脾静脉炎： 术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的
18、主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。 。术后护理：并发症的观察v 术后黄疸和肝昏迷： 多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治 术后护理：并发症的观察术后护理：并发症的观察v 门静脉血栓形成 发生率为2-8%，与血小板升高、门静脉系统血流动力学改变及血管内膜损伤有关。遵医嘱抽血查PLT、PT、APTT和D-二聚体，发现异常增高及时汇报医生，血小板上升至500*109/L遵医嘱用抗凝祛聚药，观察疗效和副作用；督促患者活动脾热v切脾后2-3周病人发热，一般为中度发热，经全面检查未见发热的直接原因，称之为“脾热”。应严密监测患者体温，对症状不明显者
19、，可给予精神安慰，多可自行消退，发热持续时间较高者遵医嘱药物治疗术后护理：并发症的观察 脾切除后凶险性感染OPSIv多发生在术后2-3年。典型症状是突然起病，来势凶猛：畏寒、高热、恶心呕吐、头痛、腹泻、全身乏力，病情发展迅速，继而烦躁不安，休克、昏迷，皮肤可有出血斑点，DIC和酸中毒，可在发病后数小时内死亡。术后护理：并发症的观察术后护理：并发症的观察脾切除后凶险性感染OPSI v预防：1.在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则小根据病情采取合理的保脾术式2.对于全脾切除的患者，特别是儿童，护士应告知患者术后预防感冒，发现患者出现发热、畏寒等早期症状是及时告知医生，遵医嘱抽血进行细菌学的检查，根据药敏实验用抗生素，给予营养支持等。健康宣教饮食：待胃肠功能恢复，肛门排气，拔除胃管可进流质饮食，易少食多粲。如无腹胀，病情好转后，渐进易消化清淡含纤维丰富的食物。健康宣教v出院指导：出院后要注意休息，加强营养，加强锻炼，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适及时就诊。
