1、1营养支持的质控管理2内容提要重症患者营养支持存在的问题规范营养支持，指南要求我们做什么？建立质控标准，加强临床营养规范实施3Nutrition Therapy in the Critical Care Setting:What is Best Achievable Pratice?2007 年 1 月 - 6 月，20 个国家 158 个 ICU 参加了此次调查仅 14 个（8.9%）和 18 个 ICUs （11.4%）提供了充分的（目标量的80%）热量和蛋白质Naomi E. Cahill, et al. Crit Care Med, 2010, 38(2): 395-4014TypeC
2、hinaNon-ChinaTotalEN only101(25.9%)1795(72.4%)1896(66.1%)PN only89(22.8%)134(5.4%)223(7.8%)EN+PN186(47.7%)298(12.0%)484(16.9%)None14(3.6%)253(10.2%)267(9.3%)2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYICU患者的营养支持方式P24-4855(19.2%)474(22.6%)529(22.2%)48-7234(11.8%)273(13.0%)307(12.9%)7250(17.4%)34
3、0(16.2%)390(16.4%)2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYEN的启动P=0.15Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: aninternational survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and
4、Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.6我国三级医院ICU对营养支持有一定认识需要性早期供给营养肠内营养的应用添加肠外营养存在问题延迟开始营养支持营养支持实施的管理：评估工具营养供给量：目标量的确定与调整EN不耐受的对策优化EN管理方案2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYTHE RESULTS OF SURVEYCahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical
5、care nutrition practice guidelines: aninternational survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.7Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92 Stapleton RD et al. CCM;2007:35 Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792Kyle et al. Clinical Nutr
6、ition (2006) 25, 727-735问题：ICU患者的肠内目标营养ICU患者的平均能量摄入约为理论需要量的 49%70%肠内营养支持：1-6天内仅能完成目标的 50-70%只有 50%60% ICU患者能够耐受肠内营养，达到目标营养机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险营养支持与患者对营养的“耐受程度”表现出很大差距8目标能量评估方法仅靠估测？危重病人能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值以降低能量负平衡间接测热法-理想方法，但热卡测量仪应用不广泛无条件使用间接测热法，则推荐热卡摄入量为 2025kcal/kg/d理想体重，体质指数，BEE值的计算-性别、活动水平、应
7、激程度、体重等因素影响Pierre Singer，et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care . Clinical Nutrition 2009；28：1-149腹胀灌不进拉不出不灌进腹泻灌得进都拉出不灌进胃潴留返流消化道出血营养不足，营养过度营养要素够不够？问题：常见情况，影响肠内营养具体实施10什么时候开始营养支持？选择什么样途径的营养支持？需要给予哪些营养物质？需要给予多少量的营养？营养支持如何监测？医师、护士在临床营养实施中的角色？指南与临床实践的差距研究试验的争议：支持时机、血糖控制、免疫营养临床营养
8、我们面临更多的问题营养筛查与评估：如何评估营养状态？何人需要营养支持？临床营养实施中的具体问题：怎么才规范？11ASPEN指南12重症患者营养治疗指南A 营养筛查与评估营养风险评估工具：NRS 2002、 增加NUTRIC评分 低风险：NRS-2002 高风险：NRS-2002 3 或 NUTRIC 5 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 5营养评估： 基础疾病、胃肠道功能、返流误吸风险 间接能量测定(推荐间接测热法，indirectcalorimetry，IC) 当没有IC时，根据实际体重2530kcal/kg/ day计算 连续评估蛋白质供给：蛋白供给量：1.2 2.0 g/kg（实际
9、体重）/天13问题是否1体重指数（BMI）11IL-640004001Nutric评分量表16首选EN，不能自主进食患者，24-48h内开始EN启用EN时，需对胃肠道蠕动进行评估，但无需肠道蠕动的体征首选经胃喂养误吸高危或不能耐受经胃喂养的重症患者，减慢EN输注速度复苏及血流动力学稳定后开始EN，撤离血管活性药物时谨慎EN重症患者营养治疗指南B 肠内营养的开始17NRS-2002 3 或 NUTRIC 5的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗对于ARDS / ALI患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，给予滋养型或充分的肠内营养NRS-2002 5 或不考虑IL
10、-6情况下NUTRIC 5 严重营养不良患者应在24 48小时达到并耐受目标喂养量 监测再喂养综合征 48 72小时提供 80%预计蛋白质与能量供给目标重症患者营养治疗指南C 肠内营养的剂量18D 肠内营养耐受性与充分性的监测每日监测EN耐受性。避免不恰当的中止ENGRV不作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。不应在GRV 500 ml且无其他不耐受表现时中止EN制定并实施肠内营养喂养方案 采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案(top-down multi-strategy protocol)重症患者营养治疗指南19评估EN患者的误吸风险。对于误吸风险高的患者，放置幽门后喂养
11、通路高危患者或不耐受经胃单次输注EN的患者，采用持续输注的方式对于存在误吸高风险的患者，可给予药物促进胃肠蠕动，如甲氧氯普胺或红霉素气管插管的EN患者，床头抬高3045，每日2次使用氯已定进行口腔护理ICU患者不应发生腹泻而中止EN，需查找腹泻的病因及适当的治疗重症患者营养治疗指南D 肠内营养耐受性与充分性的监测20ICU患者选择多聚体配方肠内营养制剂开始EN MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂 SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺与核苷酸）可用于颅脑创伤与SICU的围
12、术期患者，其余人群不常规使用重症患者营养治疗指南E 使用合适的肠内营养制剂21E 使用合适的肠内营养制剂不常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻持续性腹泻患者应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方吸收不良或纤维不耐受患者，使用短肽型肠内营养配方重症患者营养治疗指南22F 辅助治疗血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖FOSs, 菊粉）。腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予益生菌在综合ICU患者显示是安全的可补充安全剂量的抗氧化维生素
13、与微量元素不常规补充谷氨酰胺重症患者营养治疗指南23优化肠内营养耐受，要求我们监测病因处理喂养方式：幽门后喂养适当的制剂和消化液/酶补充优化输注技术营养支持方案合适的浓度消化液回输、添加消化酶控制速度加温24AGI患者治疗指南EF, enteral feeding肠内喂养PN, parenteral nutrition肠外营养目标需要量实际使用量每日重新评估EF耐受性是否需要PN25我们能够像抗生素一样重视营养问题吗？每日评估营养状态吗？26营养质控，是目前重症临床需要的目前重症临床营养支持现状各地、各科室发展不平衡评估支持标准不统一遵循营养相关指南，缩小指南与临床实践的差距制订质控标准，指导
14、同质化管理，规范临床实践实现个体化的营养评估与规范实施27浙江经验介绍浙江省重症医学科营养支持治疗浙江省重症医学科营养支持治疗安全质量管理专项检查安全质量管理专项检查28检查项目（总纲）一、重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度(15分)二、重症病人的营养支持治疗（75分）三、营养支持持续质量改进（10分）29重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度检查主要内容1.病房建设（6分）2.人员管理（3分）3.人员资质（3分）4.教育培训（3分）30检查内容检查标准考核方式1、病房建设（6）（1）医院设有静脉营养配置中心、肠内营养配置中心或营养科自制肠内营养液，符合相关安全规范（肠内营养若选用成品
15、制剂则可无配置中心）查看资料（2）肠内营养泵数与床位数之比1:1实地察看（3）每个使用肠外营养的患者均应使用静脉输液泵实地察看（4）肠内营养使用安全标识明确，营养液的配置、储存应符合相关安全规范实地察看（5）血糖监测仪台数与床位数之比1:5实地察看（6）医院设有营养科，营养师参与科室查房查看资料检查标准及方式31检查内容检查标准考核方式2、人员设置（3）（1）护士人数与床位数之比2.53 : 1查看资料（2）医生人数与床位数之比0.8:1查看资料3、人员资质（3）（1）医院和重症医学科均有营养支持治疗的相应规章制度查看资料（2）医院或科室应对员工进行营养支持治疗的培训，考核合格后经授权，员工方
16、可取得相应资质，进行相关诊疗活动查看资料（3）医院或科室应每年对员工进行再授权查看资料4 、 教 育 培训（3）科室应每年2次对医护人员进行营养支持治疗的相关培训和考核，有学习资料和培训考核记录查看资料检查标准及方式321. 营养风险筛查2. 营养时机3. 营养支持治疗适应症4. 营养处方5. 肠内营养实施6. 肠外营养实施7. 营养支持的监测（4分）（10分）（8分）（10分）（15分）（13分）（15分）重症病人的营养支持治疗检查主要内容331、营养风险筛查（4）对所有ICU患者应进行营养风险评估可采用NRS2002NUTRIC法，及营养状态评估含有基础疾病、胃肠道功能、返流误吸风险，病程
17、录或记录单中有相应体现（见附件1）、查看资料2、营养时机（10）营养支持治疗时机把握准确，每日评估营养支持治疗 查看记录a、血流动力学稳定，无禁忌症，推荐在有效的复苏与初期治疗2448h内考虑开始肠内营养，4872h内蛋白质补充达到目标查看记录b、高营养风险或严重营养不良，但有肠内营养禁忌应尽早开始肠外营养，现查看c、高或低营养风险，且710天后EN100g，占非蛋白热卡5060%b 、脂肪乳11.5g/kg/d，占非蛋白热卡4050%；入ICU一周内不用大豆类脂肪乳剂（除非必需脂肪酸缺乏）c、蛋白质1.22.0g/kg/dd、卡氮比150100kcal：1gNe、多种维生素、微量元素和必需电
18、解质（6）特殊情况下的营养方案：按科室特殊方案执行检查标准及方式375、肠内营养实施（15）（1）肠内营养支持途径选择合理，病程录中有体现查看记录a、对胃肠道功能完整，且胃动力与胃排空功能较好的推荐使用经胃的肠内营养b、对胃动力障碍、需要胃肠减压（如重症胰腺炎）、经胃喂养不耐受和反流、误吸高风险的，以及病情危重者，推荐使用幽门后的肠内营养现场查看（2）置管操作前有患方知情同意查看记录（3）实施胃镜引导空肠营养管置入，或床边徒手置管，或行PEJ/PEG等有创操作的医师应取得医院授权的专业资质或相应专科资质，并有授权证明查看记录（4）鼻胃管或鼻肠管放置后应摄片确认管尖位置，且病程录有相应体现查看记
19、录（5）无禁忌症的患者，床头抬高30-45现场查看（6）每日开始肠内营养时，常规检测营养管有无异位、有无醒目标志以区别静脉输液管查看记录检查标准及方式385、肠内营养实施（15）（7）推荐使用营养泵喂饲，初始剂量为20ml/h，根据胃肠耐受情况滴定式加量至目标剂量查看记录（8）对于持续营养泵给予营养者，每日停止喂养4-6h以利采血检查等查看记录（9）持续喂饲每4h或间歇喂饲及用药前后，应用20-30ml温开水冲洗管路，并检查导管是否通畅查看记录（10）腹胀患者，推荐行腹内压（膀胱压）监测（见附件） 查看记录（11）对仍需小剂量血管活性药物维持血流动力学的重症患者，开始肠内营养前有血乳酸监测（应
20、2mmol/L）查看记录（12）每日应有评估：床头抬高，营养制剂类型，输注方式、输注速度，有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐，大便性状量，肠鸣音等，以及前一天肠内营养实施的实际量。在表单或病程记录中体现、查看记录检查标准及方式396.肠外营养实施（13）（1）深静脉或PICC置管操作前有患方知情同意查看记录（2）实施深静脉或PICC置管的医护人员应有ICU专科医师资质或专科护士资质，并有授权证明查看记录（3）操作者及时记录操作情况现场查看（4）置管后有管尖位置的确认，且病程录有相应体现现场查看（5）肠外营养液应配制于“全合一”袋现场查看（6）肠外营养液配制有条件者需在静脉配制中心或生物安全柜完成，当天
21、配制当天使用，输注不超过24小时现场查看（7）肠外营养液需通过静脉输液泵输注查看记录（8）高渗或等渗、低渗者的肠外营养，分别通过相应正确途径进入（中心静脉或周围静脉输注）查看记录（9）有再喂养综合症风险的严重营养不良患者，进行肠外营养前，应先纠正电解质（特别是钾、镁、磷）缺乏查看记录检查标准及方式407、营养支持的监测（15）（1）每日评估患者液体平衡状态和前一天实施营养支持的情况，并有分析记录查看记录（2）定时监测血糖，有血糖控制方案，目标血糖控制不超过10mmol/L现场查看（3）密切监测血磷并补充（4）实施初期每日监测血气分析、电解质，定期（每周1-2次）监测肝肾功能、血脂、前白蛋白、血
22、常规、转铁蛋白、血淋巴细胞等查看记录（5）长期（2周以上）TPN或经幽门后肠内营养的患者每1-2周复查肝胆B超，查看记录（6）肠外营养输注过程中有无不良反应及相应处理，并记录在护理单或病程录查看记录检查标准及方式417、营养支持的监测（15）（7）导管相关血流感染预防与控制：现场考核并查看a、置管时严格无菌操作b、置管后定期更换置管穿刺点覆盖的敷料c、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎导管故障时，应当及时拔除导管，并行微生物培养（双瓶双侧血标本和导管头培养）、d、每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管检查标准及方式421、科室建立质量管理体系（5）科室应当建立质量与
23、安全管理小组，有相应的工作职责、工作计划和工作记录查看材料质量与安全管理小组应当定期（至少每季度）开展营养支持治疗的质量评价，有工作记录查看材料2、完成质量改进项目（5有医疗安全（不良）事件的申报体系查看材料每年至少完成一项有关营养支持治疗的PDCA质量改）进计划查看材料营养支持持续质量改进检查主要内容43ICU营养支持表单44ICU营养支持表单45ICU营养支持表单46如何实现质控标准？培训、检查、持续质量改进成立营养支持小组，建立流程单、核查单ICU相关人员熟悉营养相关知识优化营养支持方法重症患者营养支持策略评估、支持、监测，循环往复47关键信息加强重症患者营养支持的管理，根据个体能量代谢特点进行规范评估、支持与监测，对于改进治疗质量是重要的规范实施是现阶段急需进行的工作营养质控标准是指南与临床实践的桥梁要走的路还很长，应该重视过程管理，细节管理48
