1、“11.5”闪燃爆炸事故反思河南油田分公司新疆采油厂二一七年三月 2013年11月5日20时56分53秒，某联合站装车台原油罐车在装油过程中发生了一起闪爆事故，造成四台油罐车不同程度受损，直接经济损失150万元，没有人员伤亡。一、事故经过 2013年11月5日，某运输公司四台油罐车在联合站执行原油拉运任务。其中a罐车在3号装车台东侧先装油，在3号装车台西侧和2号装车台东侧并排停放着b罐车与c罐车，等候装油，在b罐车后面5米处停放着等候拉油的d罐车。3#2#1#闪爆位置闪爆位置起火位置起火位置新新M13321鲁鲁E71750鲁鲁E71628北“11.5”11.5”罐车闪爆着火事故现场示意图罐车闪
2、爆着火事故现场示意图闪燃位置闪燃位置距离距离5米米距离距离5米米闪燃位置闪燃位置闪燃位置闪燃位置3#2#1#闪爆位置闪爆位置起火位置起火位置新新M13321鲁鲁E71750鲁鲁E71628北闪燃位置闪燃位置3#2#1#闪爆位置闪爆位置起火位置起火位置C罐车罐车B罐车罐车A A罐车罐车D罐车罐车北闪燃位置闪燃位置 20时30分，联合站装油工王某某负责给a罐车装油。20时55分，装油工姚某某站在鹤管阀门处开始给b罐车装油，20时57分，姚某某发现b油罐前端突然有一道蓝色火焰窜向装油罐口，罐口随即发生闪燃，装油工姚某某立即关闭了正在装油的鹤管阀门，4台罐车驾驶员均试图发动车辆远离着火点时，b罐车突然
3、发生闪爆，现场人员立即撤出着火区，闪爆导致c罐车闪爆及右后侧轮胎着火；a罐车左后侧轮胎、d罐车车头着火，四台罐车均有不同程度受损，其中d罐车基本烧毁。 20时58分，消防队接报后，立即出动3台消防车及10名消防队员赶赴现场。 某联合站所属采油厂负责人也迅速赶赴现场指挥扑救。由于天气寒冷，气温在-30左右，给扑救工作增加了很大困难。经过近一个小时的扑救，于22时将大火扑灭。 二、伤亡情况 事故未造成人员伤亡。 三、事故经济损失 事故造成装车台部分设施烧损；承包商单位4台车均有不同程度受损，损失约150万元。四、事故原因和事故性质 11月5日灭火后，事故调查组立即封锁现场并开展调查取证，11月6日
4、天亮后，事故调查组再次对现场进行了仔细勘查，并请当地气象局防雷办对装车台4个静电释放接地装置进行了检测，电阻均在9.6欧姆，符合国家标准。排除了因静电原因引发的事故。（一）直接原因 1、高温明火是导致事故发生的直接原因。经过现场勘查及了解，某运输公司的罐车均装有驻车加热器（其原理与火筒炉原理相似，炉膛使用柴油喷射燃烧，加热壳程内防冻液，防冻液循环加热油箱内0#柴油，供高寒地区车辆使用；在发动机停止运转时，该装置可通过电瓶启动并运行）。在装油过程中天然气从罐口溢出沉降至地面，扩散至驻车加热器排气口时，遇高温明火燃烧，火苗迅速窜至天然气溢出口发生闪燃，随即引发罐体内部油气发生闪爆，导致罐体尾部爆裂
5、燃烧。遥控器遥控器T70/80可用定时器或遥控器启动加热器可用定时器或遥控器启动加热器结结构构与与原原理理 水暖式加热器水暖式加热器TTCTTC-35#柴油供柴油供给电子阀给电子阀燃烧室燃烧室电火花塞电火花塞防冻液循环泵防冻液循环泵程序控制器程序控制器驻车加热器驻车加热器排气孔，无排气孔，无消音器也无消音器也无防火罩防火罩安装驻车加热器处安装驻车加热器处闪燃的罐口 （二）间接原因 1、安全检查不到位。联合站工作人员对进站拉运原油车辆安全检查、危害识别不到位，对车辆加装驻车加热器、增加副油箱等附属设施的明显变化，没有及时发现。 2、装车台人员安全意识淡薄。据了解，装车台员工在之前装油过程中听到过
6、油罐车有响声（驻车加热器在工作），仅草率对驾驶员进行了一般询问，没有进行深入的排查了解，也没有引起高度警觉，更没有进行详细的检查和上报。 （三）管理原因 1、联合站装车管理存在漏洞。一是现场管理混乱，进站车辆摆放不规范，驾驶员擅自离岗；二是进站车辆管理不规范，装车台现场监督华某、樊某某对进站危运车辆监督检查不到位，仅对进站过磅车辆进行了检查，没有对正在装车的车辆进行再次排查，致使对驻车加热器正在工作这一致命安全隐患没有及时发现并制止。 2、专业主管部门职责落实不到位。作为危运车辆主管部门调度室，对危运车辆没有进行定期监督检查，监管不到位，对危运车辆加装驻车加热器这一致命安全隐患没有及时掌握。（
7、四）事故性质 通过调查组取证分析，认为此次事故是一起由承包商单位擅自改装特种车辆且违章造成的责任事故。 五、事故教训 1、严格执行安全生产制度是实现安全生产的保证。某运输公司视甲方管理制度于虚设，没有组织相关人员对驻车加热器进行危害识别，自行增加车辆附属设施，既没有征得甲方管理部门的同意，也没有与现场管理人员沟通，更没有进行相关论证、试验，安全管理流于形式，为事故的发生埋下了伏笔。 2、员工的安全意识和操作技能是实现安全生产的根本。此次事故究其原因是员工安全意识淡薄、操作技能缺失、执行制度不坚决和落实操作规程不彻底造成。这起事故的发生，充分说明某联合站没有深入有效开展动态危害识别，没有真正把员
8、工安全意识和操作技能的提升作为安全生产的第一要务来抓，致使操作规程有令不行、违章行为屡禁不止。 六、责任认定及处理 （一）某运输公司自行改装特种车辆装置，为油气场所安全埋下隐患，对此次事故发生负主要责任。 1、对运输公司通报批评，停产整顿，责令运输公司在甲方HSE会议上做书面检查。 2、沉没危运车辆HSE风险抵押金10000元，事故损失由运输公司全部承担。 3、责令运输公司对此次事故按有关规定进行严肃处理 （二）装车台现场监督对危运车辆装油过程监管不到位，各罚款1000元。 （三）机关相关部门及基层单位对此次事故监督管理不到位，负有监管责任。 1、基层队作为现场管理主体，给予队长通报批评，罚款
9、1000元，给予副队长、安全副队长通报批评，各罚款600元。给予集输分队长通报批评，罚款1000元。 2、调度室作为危运车辆主管部门，给予调度室主任、调度室副主任通报批评，各罚款500元。 3、安全机动科作为安全监管部门，给予安全机动科科长、工业安全主管通报批评，各罚款500元。 4、副总工程师负责区块安全生产管理，罚款500元。七、防范措施 1、立即在全厂范围内开展装卸油站点的专项检查，开展危害识别，完善安全管理措施和有关规章制度，防止类似事故再次发生。 2、运输公司在2013年11月10日前将驻车加热器全部拆掉停止使用，甲方逐车验收合格后方可入站拉油。同时，所有进站拉油车辆必须经装车台现场
10、监督安全检查，验收签字后方可进入装车台。 3、结合实际情况，有针对性的修订完善装卸油操作规程，并组织岗位员工认真学习、充分理解、严格执行，确保岗位员工正确操作。 4、联合站必须加强员工HSE技能培训，强化应急处置方法学习，有效开展应急演练，提高全员应急处置能力。 5、针对极寒气温特点，结合消防站在本次灭火救援暴露出的问题，开展一次消防设施隐患排查，制定防范措施，确保在极寒条件下消防设备设施有效使用。 6、在组织开展一次综合检查，分采油、集输、电气、设备、工艺、作业检查组，进行全面检查，对查出问题限期整改并制定控制措施。11月18日前各检查组汇总后，上报安全机动科备案。 7、在全厂范围内开展一次安全隐患排查工作，由各基层队确立本单位安全隐患治理项目，11月25日前报专业部门审核汇总，厂将组织专业人员进行讨论研究，确立2014年安全隐患治理项目，并组织实施。 “11.5”闪燃爆炸事故视频照片
