1、 夏凌云夏凌云发展史发展史发展史发展史中心静脉导管中心静脉导管外周导管外周导管【特点特点】头皮针与特氟纶材料留置针相比，穿刺口的感染头皮针与特氟纶材料留置针相比，穿刺口的感染率相似；但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率，导致率相似；但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率，导致化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加; ;针刺伤发生率高针刺伤发生率高【适用范围适用范围】 1.1.静脉输注刺激性小的溶液或药物静脉输注刺激性小的溶液或药物 2.2.输液量少，输液治疗小于输液量少，输液治疗小于4h4h，输液时间在，输液时间在3d3d以内以内 3.3.单次抽血检查的患者单次抽血检查
2、的患者【特点特点】1.1.导管材料：聚氨酯制成的导管因其独特的弹性功能和软化功能，导管材料：聚氨酯制成的导管因其独特的弹性功能和软化功能，使导管的使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小使导管的使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小2.2.置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险更高；置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险更高；穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎发生率低：穿刺腕部桡静穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎发生率低：穿刺腕部桡静脉发生桡神经损伤率高脉发生桡神经损伤率高3.3.导管的选择：美国的导管的选择：美国的职业安全保护法职业安全保护法规定，所选用的钢针、规
3、定，所选用的钢针、短导管和中长导管都应带有防针刺伤的安全防护装置，中长导管短导管和中长导管都应带有防针刺伤的安全防护装置，中长导管的导入鞘应带有防止针刺伤的安全型防护装置。的导入鞘应带有防止针刺伤的安全型防护装置。4.4.导管固定导管固定: :使用透明或半透明的聚亚氨酯敷料固定很普遍；透明使用透明或半透明的聚亚氨酯敷料固定很普遍；透明敷料覆盖的导管细菌定植率（敷料覆盖的导管细菌定植率（5.7%5.7%）与纱布敷料固定的定植率）与纱布敷料固定的定植率（4.6%4.6%）没有统计学差异）没有统计学差异5.5.导管更换：外周短导管置入时间导管更换：外周短导管置入时间72h72h发生血栓性静脉炎和导管
4、发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加；静脉炎的发生率在置管细菌定植的发生率会增加；静脉炎的发生率在置管72h72h和和96h96h内没内没有明显不同有明显不同 【适用范围适用范围】1.1.输液时间长输液时间长, ,输液量较多的患者输液量较多的患者2.2.老人、儿童、躁动不安的患者老人、儿童、躁动不安的患者3.3.输全血或血液制品的患者输全血或血液制品的患者4.4.需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者【禁用范围禁用范围】1.1.输入发疱剂及刺激性药物输入发疱剂及刺激性药物2.2.胃肠外营养液胃肠外营养液3.PH3.PH高于高于9 9或低于或
5、低于5 5的液体或药物的液体或药物4.4.渗透压大于渗透压大于600mOsm/L600mOsm/L的液体的液体【特点特点】1.20021.2002年年, ,利用系统分析法比较颈内静脉和锁骨下静脉穿刺利用系统分析法比较颈内静脉和锁骨下静脉穿刺法，两种方法发生感染的法，两种方法发生感染的 例数均较少，颈内静脉穿刺发例数均较少，颈内静脉穿刺发生导管异位情况少但易造成动脉损伤生导管异位情况少但易造成动脉损伤2.20082.2008年年, ,不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感染的荟萃分析结果表明：锁骨下静脉置管比股静脉置管发染的荟萃分析结果表明：锁骨下静
6、脉置管比股静脉置管发生感染少，锁骨下静脉穿刺法优于股静脉穿刺法生感染少，锁骨下静脉穿刺法优于股静脉穿刺法【适用范围适用范围】1.1.急性复苏、严重休克需快速补液、消化道大出血抢救急性复苏、严重休克需快速补液、消化道大出血抢救2.2.肿瘤晚期的危重症需长期输液患者肿瘤晚期的危重症需长期输液患者3.3.危重及大手术患者危重及大手术患者4.4.外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物；输注高渗、发疱剂外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物；输注高渗、发疱剂5.5.需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔导管植入需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔导管植入6.6.血液透析
7、、血液滤过、血浆置换、心导管检查及安装心脏起搏器血液透析、血液滤过、血浆置换、心导管检查及安装心脏起搏器7.7.持续持续TPNTPN的输注的输注8. 8. 测量测量CVPCVP9.9.插入漂浮导管进行血液动力学监测插入漂浮导管进行血液动力学监测【禁用范围禁用范围】. .穿刺局部皮肤有破损或感染穿刺局部皮肤有破损或感染 【特点特点】 20032003年，前瞻性多中心调查研究结果：年，前瞻性多中心调查研究结果：PICCPICC感染发生率感染发生率 低于低于 CVCCVC20072007年，一项回顾性研究表明：在年，一项回顾性研究表明：在ICUICU内内PICCPICC发生导管相关发生导管相关性感染
8、率低于性感染率低于CVCCVC【适用范围适用范围】1.1.有缺乏血管通道倾向的患者有缺乏血管通道倾向的患者2.2.需长期静脉输液需长期静脉输液 、反复输血或血液制品的患者、反复输血或血液制品的患者3.3.输入刺激性药物，如化疗输入刺激性药物，如化疗4.4.输注高渗性或粘稠性液体，如输注高渗性或粘稠性液体，如TPN,TPN,脂肪乳等脂肪乳等5.5.其他：家庭病床患者其他：家庭病床患者【禁用范围禁用范围】1.1.缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）2.2.穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤3.3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外插管途径有放疗史、血
9、栓形成史、外伤史、血管外科科 手术史手术史4.4.乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后5.5.上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症【特点特点】 2003 2003年，一项年，一项RCTRCT研究指出，有瓣膜的皮下输液系统与标准的研究指出，有瓣膜的皮下输液系统与标准的 无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能缩短护理人员在冲管前无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能缩短护理人员在冲管前对对 血液回流的判断血液回流的判断【适用范围适用范围】1.1.需长期或重复静脉输注药物的患者需长期或重复静脉输注药物的患者2.2.可进行输血、采集标本、输注胃肠外营养液、化疗药物可进行输血
10、、采集标本、输注胃肠外营养液、化疗药物【禁用范围禁用范围】1.1.任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者2.2.病人体质不适宜病人体质不适宜3.3.确定或怀疑对输液港材料过敏确定或怀疑对输液港材料过敏4.4.严重肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾经放疗、有血栓形成迹象或严重肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾经放疗、有血栓形成迹象或接受过血管外科手术接受过血管外科手术PiccPicc是经外周插管的中心静脉导管，用于为是经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗病人提供中期至长期的静脉治疗血管的选择血管的选择 1.1.首选静脉：贵要静脉首选静脉：贵要静脉
11、管管径粗，解剖结构直，位置较径粗，解剖结构直，位置较深深 2.2.次选静脉：肘正中静脉次选静脉：肘正中静脉 3.3.末选静脉：头静脉末选静脉：头静脉表浅，表浅，暴露良好，管径细，有分支，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多静脉瓣相对较多Vein Assessment with Ultrasound使用超声评估血管使用超声评估血管Transverse View Of Basilic Vein贵要静脉的横断面贵要静脉的横断面Getting Ready: Sterile Gloving准备：无菌手套准备：无菌手套Chlorhexidine prep用葡萄糖酸洗必用葡萄糖酸洗必泰作皮肤消毒泰作皮肤
12、消毒Sterile Field Set-up 建立无菌区建立无菌区Maximal Barrier:Full Maximal Barrier:Full Body DrapeBody Drape无菌屏障最大化：全身铺巾无菌屏障最大化：全身铺巾Venous Access Gained 穿刺进入静脉穿刺进入静脉Insert PICC via Micro Introducer 使用微插管穿刺鞘植入使用微插管穿刺鞘植入PICCInsert PICC via Micro Introducer 使用微插管穿刺鞘使用微插管穿刺鞘植入植入PICCPICC line in place, aspirating for
13、 blood return and pulsate flushing PICC植入成功，抽回植入成功，抽回血并脉冲冲管血并脉冲冲管 注意事项注意事项 1.1.禁止使用小于禁止使用小于10ml10ml的注射器的注射器 2.2.脉冲式正压封管，防止血液反流进入导管脉冲式正压封管，防止血液反流进入导管 3.3.可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂造影剂 4.4.自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外 5.5.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎
14、6.6.将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，避免导管在体将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，避免导管在体外移动外移动 7.7.体外导管须完全覆盖透明辅料下，以免引起感染体外导管须完全覆盖透明辅料下，以免引起感染 8.8.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内的皮肤严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内的皮肤 9.9.每天输液后用生理盐水每天输液后用生理盐水1020ml1020ml脉冲式正压封管脉冲式正压封管 10.10.输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用101020ml20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液生理盐水脉冲式冲管后再接其他输液
