1、第四章第四章 重症监护病房重症监护病房的护理工作的护理工作 东昌府人民医院急诊科马秋平v重症监护病房（ICU)又称加强监护病房，是危重病医学的临床基地，由经过专业培训的医护人员应用现代医学理论和先进的医疗设备，对危重患者进行全面的监护和强化治疗。v随着医学的发展，ICU，特别是综合ICU,正在逐渐建立。ICU是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富的临床经验，又要熟练掌握多种操作技能。在ICU监护是手段，治疗才是目的。第一节 概述ICU的任务v是利用先进的监护设备和治疗手段，为危及生命的
2、急性重症患者提供系统、及时、动态的生理功能及支持治疗，早期发现病情变化的征象并及时予以治疗，防治多器官功能障碍综合征的发生，为原发病的治疗赢得时间和机会，最大限度地挽救危重症患者的生命。ICU的模式 ICU的运转模式主要根据医院的规模及条件决定。大致分为以下几种模式：1.综合ICU 是一个独立的临床业务科室，受院部直接管辖，收治医院各科的危重患者。2.专科ICU 专门为收治某个专科的危重患者而设立。一般是临床二级科室所设立的ICU，如CCU、RCU、NICU，多属某个专业科室管理。对抢救本专业的急危重症患者有较丰富的经验。3.部分综合ICU 介于专科ICU与综合ICU之间，即由医院内较大一级的
3、临床科室组成的ICU。如内科ICU、外科ICU、麻醉科ICU等，主要收治各专科或手术后危重患者。ICU的收治范围v收治原则 1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和强化治疗短期内可能得到恢复的患者。2.存在各种高危因素，有生命危险，经过加强监护和治疗可能减少死亡风险的患者。3.慢性器官或系统功能不全出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病及肿瘤终末期患者以及不能从加强检测治疗中获得益处的患者，一般不属于ICU的收治范围。ICU的收治范围vICU收治范围，包括临床各科的危重患者。主要包括：创伤、休克、感染等引起的多系统器官功
4、能衰竭心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者严重的多发伤、复合伤物理、化学因素导致危及重症有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心衰、不稳定型心绞痛各种术后重症患者或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危患者严重水、电解质、渗透压和酸碱平衡失调严重的代谢障碍疾病，甲亢危象、垂体危象各种原因导致的大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等个系统器官功能不全需要支持者脏器移植术后及其他需要加强护理者ICU的人员组成v人员编制： ICU集中收治各类急危重症患者，工作量大，治疗手段繁多，操作技术复杂，设备更新快，所以医护人员的配备要明显高于其他科室。一般综合性ICU要求医生与床位之比：0.8:1以上，护士
5、与床位数之比（2.53）：1以上。ICU的人员组成vICU护士的基本要求：ICU护士应具备良好的职业道德、过硬的理论知识、熟练的操作技能、健康的身心状态。v高尚的职业道德v专业素质 具有多专科疾病医疗、护理的知识、熟悉重要器官、系统功能监测和支持知识，掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像分析及其临床意义，掌握重要脏器和系统疾病的护理理论，熟悉各种重症监护的专业技术，具有敏锐的观察能力和快速反应能力，熟悉危重症患者抢救配合技术等。第二节 ICU的设置与管理vICU的设置根据个医院情况的不同可以有多种形式，总的原则：通道宽敞，电梯便利，方便患者转运；靠近相关科室如急诊科、手术室、放射科、检
6、验科、血库等，便于紧急检查、手术等；区域布置v病室设置 可为开放式、半封闭或全封闭式，至少配置12个单间病室，用于隔离严重感染、传染病或病情危重者。1. 床单位设置： ICU的床位设置要根据医院规模、总床位数确定。一般综合性医院的综合ICU床位数量应占全院总床位的2%8%， ICU床位使用率以75%为宜。每张床单位使用面积建议1518，床间距大于1。应使用多功能床并配备防压疮床垫。每个床位配备完善的功能设备带或功能架，配置氧气、压缩空气、负压吸引器插口个23个，电源插孔不少于20个，并配有电源自动转换装置。先进的监护病房空气净化儿科的监护病房病室设置v室温、通风与噪声要求：空气调节系统应独立控
7、制，室温要求保持在（241.5）左右，湿度以55%65%为宜。良好的采光和通风，最好有空气净化系统。采用高吸音的建筑材料，尽可能在不影响工作的前提下，减少各种仪器的声音，白天控制在45dB以下，夜晚在20dB以下。病室设置v监护站设置：中心监护站原则上应设置在所有病床的中央区域，以能直接观察到所有患者为最佳。中心站内放置监护及记录仪，电子计算机及其他设备。也可存放病历夹、医嘱本、治疗本、病情报告及各种记录表格是各种监测记录的场所。舒适的神经内监护病房辅助区域的设计 面积：2-3倍的床旁空间，以支持运作。 如以上述12张床icu计算，床旁空间需220m2，支持空间需440-660m2 。总面积应
8、660-880m2。 病区内：医生办公室，治疗室，配药室，小实验室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。 ICU内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，护长及主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家属休息室。 辅助间的设计v基本设备 中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管钳、硅油、各种型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰机
9、，CRRT系统。ICU设备要求v特殊设备 IABP，小C臂，B超，NO吸入装置，血透机，CT机ICU设备要求ICU药物储备要求v血管活性药v镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂v止血药物v雾化吸入药物ICU的管理v实行院长领导下的科主任负责制。独立的医疗团队。v建立健全各种制度 制度化的管理是保证工作正常、有序进行的基本保障。除一般病房的护理常规和工作制度外，还应包括ICU的各种制度。医务人员进入医务人员进入ICU的管理制度的管理制度 为减少交叉感染及维护ICU的正常工作秩序，所有进入ICU的人员应自觉遵守以下规定： 1医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。 2进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己鞋
10、整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后赤脚踏扳，更换ICU专用拖鞋（或鞋套），及ICU专用隔离衣。 3工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。 4未经ICU同意，谢绝带家属进入ICU探视。 5急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。 6服从ICU人员的管理，严格执行ICU的消毒隔离制度。ICU交接班制度交接班制度 1周一至周六7：50Am到达科室，8Am准时在医生办公室交接班。 2站立交班。医生、护士分别站于办公台两侧，主任、护士长分别站于办公台两端。 3护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征
11、情况；出入量；中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变化、处理、效果等。 4医生重点交接各病人24小时内病情变化、处理及效果；病人或家属思想动态及相关情况等。护士已交内容医生不再重复。 5中午班医生于11：55Am（餐后）与在班医生共同巡视一遍病人，床头交接。 65：25Pm中午班医生与夜班医生床头交接并写交班记录。 7护士每班进行床头交接。 8周日床头交接。ICU工作常规工作常规v1病人到达ICU后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。病人意识状态情况，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常，若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤，如肝、脾
12、、肾、心、肺等。生命体征测定：Bp P R SPO2 T。立即急诊生化（Na K Cl BUN Cr Clu）及必要时动脉血气检查。持续心电监测，尽快床旁EKG，据病情定期测Bp。保持气道通畅、吸氧，心要时开放气道。保持良好的静脉通道，必要时立即深静脉置管。根据病情留置尿管，记单位时间尿量。检查各引流管是否通畅在位，了解并记录引流量及性质。尽快向家属交待病情及ICU管理制度。v 2ICU医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报。涉及具体的专科情时应由专科医生给予解释。v 3内科系统病人原则上由ICU医生负责管理，外科系统病人由ICU及专科医生共同管理，ICU负责生命体征
13、、内环境稳定及各脏器的支持与维护，液体入量及抗生素的使用，应与专科医生协商；专科情况由专科医生负责处理。v 4病程记录：ICU医生书写病程记录按ICU医生值班制度执行；专科医生应定期书写以专科情况为主的病程记录。ICU探视制度探视制度v 1加强治疗中心（ICU）是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所，非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。v 2凡入本科患者之家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。v 3探视时间：下午：3：304：00 晚上：8：008：30 通过探视走廊进行探视。v 4特殊情况需入室探望的家属，由当班
14、医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排，入室时听从安排并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超过两人，有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。v 5入住ICU患者的家属需留下电话或BP机号码，以便必要时及时取得联系。ICU医生值班制度医生值班制度v 1ICU医生值班分白班、中班、夜班。v 2ICU医生分管病人，分工不分家。v 3白班： 时间：8Am12N 2：30Pm5：30 Pm 职责：除管理好自己主管病人外，协助中班管理其他病人，及时书写病程记录及与家属谈话，说明病情，并了解病人或家属思想动态。v 4中班：（主班） 时间：8Am11
15、Am 12N5：30 Pm 职责：除管理好自己主管的病人外，还要负责当日不在班医生的病人的处理；负责转出、转入及新收病人的文件书写；及时与病人家属沟通。v 5夜班： 时间：8Am12N 5：30 Pm次日交完班、查完房及处理完病人后。 职责：上午协助中班管理病人，夜间负责管理全体病人并负责转出、转入及新收病人的文件书写；书写各病人的病程记录；粘贴、整理检查结果及化验单；写交班记录。v 6主管医生 负责向病人家属解释病情及催交住院费用。ICU收容及转出病人制度收容及转出病人制度1. 收容范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病
16、人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情况例外。 2. 收容途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。 3.非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人，可电话通知ICU，以便作好接收准备。一般情况下，应由ICU医生会诊，同意后，方可转入ICU。 4从门、急诊或各病区收容的内科系统之危重病人，由ICU医生负责全面管理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等，外科系统及儿科病人，由专科医生负责病历及其它相关文件的书写，并负责专科情况，及时与病人家属交代病情。ICU医生负责生命体征、内环境稳定及脏器支持，与病人家属交代
17、全身情况，并及时书写病程记录。 5经加强治疗病情稳定者，由ICU医生决定并负责联系各相关科室或医生，并与病人或家属说明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。 6在ICU期间经抢救无效死亡的病人，当班医生及时书写死亡抢救记录，ICU主管医生及时整理病历，并择日讨论。ICU内的外科系统危重病人管理制度内的外科系统危重病人管理制度1、有条件的危及生命的外科系统危重病人（包括严重多发伤、复合伤），应收住ICU进行集中监护抢救，由ICU和各外科共同管理。2、严格执行首诊负责制。3、外科系统危重病人在ICU期间，ICU医生全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容的
18、病程记录及紧急情况的处理。外科医生负责外科情况，若专科病情发生变化，应及时书写与专科有关的病程记录及相关医嘱更改记录。4、多部位、多性质的损伤，以危及生命的部位或性质的相关科室医生为主进行管理，及时书写病历、首次病程记录、术前记录、术后纪录、手术记录等医疗文件，及时处理专科情况并记录。需其它专科会诊者，由ICU医生书写“会诊申请单”。5、随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之变化，原专科主管医生在请示其上级后，可转与其他相应专科医生为主进行管理。6、ICU医生与外科医生共同催交住院费用。与家属谈话时，应各有重点。7、病人脱离生命危险后，外科医生与ICU医生协商达成共识后，转入相应科室。8、
19、病人死亡后，由ICU组织各相关医生参与死亡病历讨论。9、其它参照ICU相关制度。ICU对危重病人能进行那些监测和治疗对危重病人能进行那些监测和治疗v医院ICU拥有美国太空中央监护系统，可以对危重患者实施24小时不间断的心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度检测；对于各种原因引起的呼吸衰竭患者，ICU拥有美国PB840、PB740、德国西门子900C、法国TEAMA HORUS呼吸机进行有效的呼吸支持；对于缓慢性心律失常甚至心脏突然停搏的危重患者，能够立即给予心脏临时或永久起搏；对于肾功能不全或衰竭者可给予床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）；对于严重的支气管肺炎、痰栓形成、支气管异物、肺不张、大咳血
20、等，能迅速给予床旁纤维支气管镜检查及治疗；对于严重脑外伤脑水肿、脑肿胀患者，除了常规抢救治疗及ICU生命支持外，还可给予亚低温冬眠治疗，应用美国GAYMAR降温机使病人的体内温度（肛温）降至32-35度，以减低病人的代谢及减轻颅内压，提高生存率及减少后遗症。东华医院ICU除了上述先进的监测及抢救技术外，还开展了SWAN-GANZ导管血流动力学监测、经皮穿刺微创气管切开术、急性心肌梗死的溶栓治疗技术等。正是由于ICU全体医务人员高度的责任心和使用所掌握的先进的高科技技术，使ICU成为了危重病人的保护神，使众多的危重患者得以康复，重返家庭甚至重返工作岗位。ICU为什么实行全封闭管理为什么实行全封闭
21、管理vICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的ICU必须实行全封闭管理。 第三节 ICU的院内感染管理与控制v概述：ICU是危
22、重患者集中的场所，患者病情重，机体免疫力低下，加之各种侵入性操作多，多重耐药菌在ICU常住等原因，导致ICU感染一直是院内感染的高发区，做好ICU的感染管理与控制工作是临床抢救和治疗成功的关键。ICU感染的类型v内源性感染 又称自身感染，引起感染的病原体来自患者本身，是患者体表或体内的正常菌群或条件致病菌，当机体抵抗力低下或受外界因素影响时，成为致病菌造成机体感染。v外源性感染 又称交叉感染，病原菌来自其他患者或医院工作人员，医院环境中存在，以及污染的医疗器械、医疗用品、血液制品及生物制品等。ICU常见的病原菌v引起医院感染的病原微生物包括细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等。以条件致病菌为主，
23、多为多重耐药菌。ICU患者常见的感染部位v依次是下呼吸道、泌尿道、血液、消化道和伤口感染。外科以泌尿道、手术部位、呼吸系统、血液感染居多。ICU患者感染的主要原因v机体抵抗力减弱v机体解剖屏障受损v侵入性操作多v危重患者集中v抗生素应用不合理v病原体的医源性传播 对工作人员的要求v限制人员出入v更衣、换鞋、戴口罩v严格洗手制度：床旁设洗手盆v严格执行无菌操作制度！v物品不能混用：听诊器、便盆v医护人员患感冒、肠炎、或其他传染病时禁止入内v工作人员不能在ICU内饮食，禁止种植花草。v医院感染控制知识培训ICU控制感染的管理与措施v妥善安置患者 分房标准：无感染者；潜在感染者；感染者；免疫力低下者
24、。避免交叉感染v预防感染措施 搞好患者卫生；定期对各种引流液、分泌物做细菌培养及药敏实验，合理用药，创伤性治疗根据病情今早停止。患者的管理探视管理v减少探视 做好防护措施环境管理v定期对病区进行彻底清洁和消毒，开窗通风、机械通风。湿式清扫，禁止在病室、走廊清点更换的被服、衣物。每日空气消毒，每月空气培养并记录。 呼吸机、喉镜、气管插管、雾化吸入器、外科器械、定期做好消毒工作。各种仪器的按钮、操作面板，应每天消毒擦拭，75%酒精。规范一次性用物的使用；敷料及时焚毁。做好转出病房后的终末处理。物品管理医疗操作流程管理v各项医疗护理操作，要严格遵循无菌技术操作原则。保持引流管通畅，引流系统密闭，每日
25、对放置的导管情况评估，今早拔管。做好口腔护理，声门下分泌物吸引和呼吸机管理，预防呼吸机相关性肺炎。废物与排泄物管理v处理废物和排泄物时医护人员要做好自身防护，防止体液接触暴露和锐器伤。按医疗废物分类办法要求分类放置、规范化处理。监测与监督v常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是中心静脉导管、气管插管和留置尿管的相关感染。加强耐药菌监测，发现疑似感染者，及时进行微生物检验和药敏实验。院感管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染措施的落实，发现问题及时纠正解决。前景乐观v虽然目前中国的危重病医学还很落后，但具有巨大的发展潜力和独特的优势。我们拥有世界最多的人口，随着医疗保健的逐渐改善和社会高龄化，危重病人会越来越多，经济条件逐渐改善，生命更加可贵，对危重病医学和ICU的需求会越来越大，因此必将拥有更广阔的实践场所并造就起雄厚的技术力量。
