1、善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞Management of Peri-Operative Atrial FibrillationHuang Libing, MDDepartment of AnesthesiologyJiangsu Provincial Hospital of TCM善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞心动过速的处理原则？全麻中可用于复律并控制心室率的药物？善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞l完全不规则的脉搏和颈静脉搏动。l第一心音可以是可变的。l静息60-80bpm，运动90-115bpm，最大限度地减少了AF的血流动力学后果。l相关瓣膜病和心衰体征善舞红袖
2、传飞鸿 莫言深闺空寂寞l无论男性或女性，都必须对AF进行诊治，预防中风和死亡。 I Al导管或消融在男、女同样有效 II a B 善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞如何筛查房颤善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞房颤分型及定义善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞房颤的症状严重性：改良的 EHRA 评分善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞合并疾病的房颤l瓣膜病 MR、MSl肥胖 减肥l呼吸系统 低氧血症 OSAl肾脏 肌酐 指导药物应用善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞完善资料及检查善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞卒中及出血的风险善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞卒中预防的建议善舞红袖传飞鸿 莫言
3、深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞NO善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞房颤患者心率控制的建议善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞房颤患者节率控制的建议善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞房颤复律善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞抗心律失常药维持窦律l综合考虑合并症、心血管风险，致心律失常风险，副作用等 IAl决奈达隆、氟卡按、普罗帕酮、索他洛尔-左心功能正常，无病理性肥厚，预防复发 IAl决奈达隆-稳定的冠心病及无心衰的Af IAl胺碘酮-有心衰 IBl尽管胺碘酮预防复发效果优于其他，但是副作用；定期评估 IIA C 善舞红袖传飞鸿 莫言深
4、闺空寂寞复律时的卒中预防l48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I Bl48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I Cl48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗I Cl房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝IC善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞l48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周IIa Bl48小时或持续时间不明确，复律前3周和
5、复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗IIa Cl0.5,窦房结、房室结疾病，没有起搏器保护 III C l患者拒绝或不适合射频，抗心律失常药物加重窦房结异常，考虑心房起博 II a B l射频的空白期 II a B 善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞围术期管理l血流动力学恶化原因：心房机械活动减弱、不规则心室反应和快心室率l心房不收缩减少30%CO,尤其对于舒张充盈受限（高血压、左室肥厚、MR 和限制性心肌病）l心室反应因素：A-V node 、药物、交感张力l心室没有足够的被动充盈CO下降善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞
6、l左房、左心耳血流减慢 血栓l卒中或其他部位栓塞l影响因素：高血压、心血管疾病、粥样斑块善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞l心电图确认AFlP波是f波所取代，时间，大小和形状可变。lQRS不规则，左室肥厚，WPW、束支传导阻滞，Q波（陈旧性心肌梗死的）等心律失常。l测量RR，QRS和QT间期lCXR 肺脏、心脏大小和形态lABG acid base,anaemia and electrolyte abnormalities善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞Drugs used for AFlRhythm Control Maintain si
7、nus rhythm;Prevent adverse symptoms; Prevent Embolism and cardiomyopathylAmiodarone, Sotalol, Verapamil and FlecainidelIC药物时，不超过150% 基础QRSl上限QT interval for drugs in class Ia and III is 520ms.善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞lRate Control beta-blockers, CCB and digoxin.lDepress conduction across the AV node and may c
8、ause bradycardia or heartblock, which requires permanent善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞lAnticoagulationl三种房颤卒中风险类似；持续时间lElderly/History thromboembolism, diabetes mellitus, CAD, hypertension, HF and thyrotoxicosisl口服抗凝药减少60%卒中风险lINR of between 2 and 3善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞Pre-operation medicationl心脏手术 beta b
9、locker can prevent postoperative AF. Sotalol or amiodarone用于AF高风险。lPeri-operative atrial fibrilationPeri-operative atrial fibrilationlUnstable patientsUnstable patients低心排的证据；心室率过快；HF体征Synchronized direct-current cardioversion双相120-150J ，单相 200J善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞同步电复律lECG有QRS波，但不正常；控制除颤器放电时间，使其与病人自身电活动
10、协调l接上除颤器的心电图lR波必须清楚，T波不高l洋地黄中毒 绝对NO！l双向波优于单相波，能量小，疼痛轻l前后位：背部左肩胛下区-胸骨左缘3-4肋间善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞lStill AF and unstable, 300mg 胺碘酮/10-20 minutes ,CVC. lA further 900mg 胺碘酮/ 24 hrs.l寻找原因中心静脉置管 脓毒症、肺炎电解质、酸碱紊乱 心脏手术高血压 心脏周围操作低血容量 ECT 低氧 食管、肺手术 心肌缺血WPW肺栓塞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞The stable patientlRate con
11、trollChemical cardioversionlElectrical cardioversionlPrevention of complications withanticoagulation善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞Control ratel-blockerdigoxinmagnesium lOnset 0.12 secl房颤伴差异性传导、WPW、多形性VTl比较前后ECG，是否有BBB or Delta Wavel寻求帮助lAF+BBB：咨询专家、控制心率lAF+WPW：胺碘酮， adenosine, diltiazem, verapamil and digoxin(NO,!)
12、. WPW有旁路传导，增强旁路传导血流动力学不稳定，电复律；消融善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞lCongestive cardiac failure： AmiodaronelCoronary artery disease：-blocker, Sotalol, Amiodarone长期毒性； Flecainide不推荐lHypertensive heart disease:早后除极，药物不延长Q-T间期lWPW syndrome: Radiofrequencyl-blocker, sotalol or 胺碘酮 with a class Ic联合l电解质、肾功能l告知患者不舒服的症状lDCCV比药
13、物有效善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞The recovery phase：AFlControl the patients rate with AV nodal blocking agents.lDCCV may be attempted.lIf AF is recurrent or refractory， give antiarrhythmic drugs as for a patient with coronary artery disease.lAnticoagulation is recommended as for nonsurgical patients善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞
14、新诊断AFl “minimal evaluation”:l12 lead ECG.lCXR.lUCG诊断瓣膜功能、心腔大小、右室峰压 、肥厚、心外疾病.lThyroid function tests.善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞AnticoagulationlAF持续时间大于48小时（或未知），应抗凝治疗34周，（电或化学复律），之后也应抗凝治疗3-4周。l复律后，左心房和左心耳（LA / LAA）机械顿抑恢复需要一段时间lTEE检查血栓l如果没有血栓；肝素，(APTT) of 1.5-2 timesl急诊善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞瑞米芬太尼对肺癌根治术患者术中房颤发生率的影响善舞红袖传
15、飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞如何预防外科术后房颤如何预防外科术后房颤l推荐外科手术前服用阻滞剂的患者在术后应该继续服用以预防房颤或房扑发生（IA 类推荐）l静脉补镁预防术后房颤（IIbC 类推荐）l不应使用地高辛或经导管或外科肺静脉隔离预防房颤或房扑。l房颤或房扑发生中高危患者，在心功能保留且术前未服用阻滞剂的情况下，可考虑服用地尔硫卓预防房颤或房扑（IIaB l阿托伐他汀预防房颤 证据弱善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞房颤患者外科手术管理房颤患者外科手术管理l抗凝药物停止时间以及肝素桥接需要取决于患者卒中风险 minimize停用抗凝药时间l血流动力学状态决定处理方式善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞谢 谢 ！
