1、发热查因和常见病症发热查因和常见病症举例分析举例分析病史摘要病史摘要 患者男性，23岁，贵州来穗民工，于1993年8月14日入院 。 主诉：持续发热10天 。 患者于患者于8 8月月3 3日淋雨劳动日淋雨劳动2 2小时，次日感鼻塞、小时，次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。打喷嚏、低热、周身无力。8 8月月4 4日体温日体温37.837.8，其后体温逐日升高，其后体温逐日升高，8 8月月1313日体温持续日体温持续39.439.440.240.2之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或
2、寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清感冒清”、肌注、肌注“青霉素青霉素G G，每日，每日160160万万U U，共，共3 3天天”，无明显疗效。，无明显疗效。患者来穗某工地打工已患者来穗某工地打工已1 1年，住工棚，集体食堂就年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。 体格检查 T40.3T40.3，P100P100次次/ /分，分，R27R27次次/ /分，分，BP 14.7/9.3kPa BP 14.7/9.3kPa 神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单
3、 胸部和腹部依稀可见胸部和腹部依稀可见6 67 7个充血斑丘疹，淡红色，个充血斑丘疹，淡红色，直径直径3mm3mm，压之褪色，压之褪色 腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下下1.0cm1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在，质软无触痛，肠鸣音存在实验室检查 血常规：血常规： WBC 3.4109/L，分类，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数，嗜酸细胞计数0.03109/L，Hb117g/L 肝功能：肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，总胆红素，
4、总胆红素 18 mol/L， -GT 50u/Ll发热概念及其特征发热概念及其特征l发热病因鉴别诊断及思路发热病因鉴别诊断及思路l常见发热性疾病常见发热性疾病一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围腋下体温腋下体温 36.037.0 ，舌下高舌下高 0.20.3，肛内高肛内高 0.50.7 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.0 产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时
5、：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理下丘脑下丘脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与人体的大部分发热均可能与致热原致热原（pyrogen
6、e）作）作 用于用于体温调节中枢体温调节中枢有关有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等发热的机理发热的机理发热的目的：发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的
7、病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现热热 型型Fever typesContinuos feverRemittent feverIntermittent feverUndulant feverRecurrent feverIrregular fever三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次
8、体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞
9、、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见第二部分第二部分发热病因诊断及鉴别诊断思路发热病因诊断及鉴别诊断思路p 发热疾病诊断方法、步骤发热疾病诊断方法、步骤p 鉴别诊断及思路鉴别诊断及思路一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两两 个个 原原 则则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则病史采集与体格检查强调全面、仔细、反复病史采集与体格检查强调全面、仔细、反复. . 有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我希望
10、发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症？菌血症？局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染？有局
11、灶感染？腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查. . 有的放矢的原则有的放矢的原则. . “重复重复” 原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体
12、征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的采集病史与体格检查采集病史与体格检查（一）起病（一）起病一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据二、热二、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等
13、；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高
14、低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 2提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用
15、广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热热热 型型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。（三）热度与热程（三）热度与热程1. 1. 急性发热
16、：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。实检查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%FUO不同年龄组不同
17、年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病
18、心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝
19、肿瘤 FUO据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、
20、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可
21、能。核、肿瘤或结缔组织病等可能。（四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征1. 1. 寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处
22、理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1010 1515分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。2.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：
23、皮疹与传染病皮疹与传染病 发疹：发疹：皮疹（外疹）粘膜疹（内疹）皮疹（外疹）粘膜疹（内疹） 出疹时间：出疹时间：水红花麻斑伤水红花麻斑伤 第一天：风疹、水痘第四天：麻疹第一天：风疹、水痘第四天：麻疹第二天：猩红热第五天：斑疹伤寒第二天：猩红热第五天：斑疹伤寒第三天：天花第六天：伤寒第三天：天花第六天：伤寒 水痘猩红热天花 麻疹 柯氏斑 麻疹面容）麻 疹伤寒玫瑰疹炭疽与恙虫病皮肤焦痂流脑出血点4.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组
24、织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比
25、。5. 5. 其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)(NAP)，C C反应蛋白反应蛋白
26、(CRP)(CRP)；咽拭咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查
27、、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位
28、、多次复查血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 每次每次2 2管，采血量应在管，采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率三、诊断性治疗三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治
29、疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大义较肯定的意义为大诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古
30、霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素第三部分第三部分 常见病因分析举例常见病因分析举例一、感染性疾病一、感染性疾病（一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病结核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常
31、见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物
32、）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。1 1胆道感染胆道感染2 2肝脓肿肝脓肿不典型病例：不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3个个月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实3 3膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩
33、击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心脏杂音可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养型细菌培养不典型病例：不典型病例：（二）病毒感染（二）病毒感染特特 点：点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明
34、显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮（抗双核系统性红斑狼疮（抗双核DNADNA抗体，抗体，SmSm抗体阳性）、抗体阳性）、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或
35、血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。1. 1. 药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或
36、其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：米饭、林格液如：米饭、林格液药物热药物热药物热的临床特征：药物热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后2424
37、7272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。2.2.变应性亚败血症（成人变应性亚败血症（成人StillStill病）病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹（热退皮疹退）（热退皮疹
38、退） 、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征血沉，血沉，c c反应蛋白高反应蛋白高糖皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能三、肿瘤性发热三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病
39、程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。恶性组织细胞病恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2 24 4个月个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。髓的病理检查。 后者虽也有组织细胞吞噬现象，后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性但其细胞核较成熟，无异形性 异型淋巴细胞(abnormal Lymphocyle,异淋)是外周血中出现的一种形态变异的非典型淋巴细胞,增多的原因较为复杂,主要与病毒感染有关（ EB病毒、人巨细胞病毒、腺病毒、乙肝病毒、支原体感染比例高）
