1、主动螺旋电极植入技巧主动螺旋电极植入技巧传统右室心尖部起搏传统右室心尖部起搏v迄今已有近40年的历史v很容易固定导线v即使是植入较少的医生，也比较容易掌握v操作时间短，透视时间少v术中和术后的并发症少v大多数主动或被动固定导线都能被运用v在中国已累计近几十万人从中受益，挽救了生命！但是当前，我们已逐渐明了右室心尖部起搏部位是非生理的，从而会对患者产生潜在危害！传统右室心尖部起搏传统右室心尖部起搏传统的右室心尖部起搏人为造成传统的右室心尖部起搏人为造成1： 右室心尖部起搏会引起右室心尖部起搏会引起2,3： 电的非同步：心室间和/或 右室功能减低 心室的传导延迟。 二尖瓣功能减低机械的非同步：负荷
2、和压力造成 致心律时常作用 室壁运动异常。 增加死亡率结构的非同步：心室重构,不对称的 降低左室功能 室间隔肥厚，肌原纤维紊乱， 分子重构 现在是时候放弃右室 心尖部起搏，转向间 隔部起搏了！ Dri. Harry G Mond 右室中间隔起搏右室中间隔起搏VS右室心尖起搏，来自右室心尖起搏，来自Europace的新证据的新证据v目标目标 证实右室中位间隔起搏的可行性，长期安全性及临床转归v方法方法 2003年至2012年植入，共453例 94例RVAP，225例RVSP，134例RVXP 比较患者的临床表现以及电学参数，最终评估三组患者的临床转归以及生存率v结论结论 右室中位间隔起搏时安全有
3、效 长时间应用右室中位间隔起搏，起搏及感知参数均比较稳定 右室中位间隔起搏疗法可以减少不利的临床转归以及可以减低全因死亡率（3 年降低全因死亡风险达28%） EUROPACE-CARDIOSTIM 2015 June21-24,Milan,Italyv右室流出道起搏？vCRT中，间隔部起搏是否优于心尖部？v希氏束或希氏束旁起搏？主动电极的优势主动电极的优势v易于选择部位起搏 v电极脱位发生率低 v有利于电极的拔除 v避免被动电极远期阈值不稳定 v尤其适宜心肌病和心脏扩大及三尖瓣反流患者 右室流出道间隔右室流出道间隔_解剖位解剖位右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘（右室间隔到右室游
4、离壁）的中间画一条水平线，形成上部和下部。 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT 分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁。 右室流出道间隔右室流出道间隔_解剖位置与标测影像解剖位置与标测影像RAOPARVOT右室中位间隔右室中位间隔_解剖位置解剖位置右室间隔部植入右室间隔部植入_评价起搏位置的方法评价起搏位置的方法vX线透视影像后前位（PA）RAO 45oLAO 30o左侧位（Left Lateral）v12导联心电图Lead IX影像影像_PA位位_RVOT间隔间隔 vs 中间隔中间隔RVOT间隔PAPA右室中间隔X影像影像_RAO 3
5、0_RVOT间隔间隔 vs 中间隔中间隔vRAO 30电极头端不紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处）RVOT间隔中间隔X影像影像_LAO 45LAORVSeptumLVLAOX影像影像_LAO 45_RVOT间隔间隔 vs 中间隔中间隔vLAO 45指向脊柱，但不过脊柱，避免进入冠状窦RVOT间隔中间隔X影像影像_左侧位（左侧位（Left Lateral）LLLL右室间隔部右室间隔部右室游离壁右室游离壁12导联心电图_Lead ILead I（-）Lead I（+）右室流出道间隔右室流出道间隔右室流出道游离壁右室流出道游离壁右室中位间隔右室中位间隔右室流出道前壁右室流出道
6、前壁Lead I 呈等电位表现X影像影像_左侧位左侧位_RVOT间隔间隔 vs 中间隔中间隔RVOT间隔中间隔v左侧位比LAO 45 更为准确判断右室间隔部起搏的影像位置但术中往往因为消毒顾虑，很少应用12导联心电图导联心电图_RVOT间隔间隔 vs 中间隔中间隔v评价间隔部起搏X影像评价的重要性Lead I主波方向国内倾向于中或低位间隔部起搏位点中或低位间隔部起搏QRS较窄，可能起搏位点与浦-野纤维较接近有关FRVOT间隔中间隔钢丝塑型技巧钢丝塑型技巧 塑形钢丝塑形钢丝_RVOT间隔间隔 vs 中间隔中间隔v导线过瓣后送入右室流出道，即可换入塑形钢丝v只需轻撤已置有塑形钢丝的导线，即可定位于
7、中或更低的右室间隔部位塑形钢丝塑形钢丝_植入常见问题一植入常见问题一v置有塑形钢丝的导线下落并指向心尖部时，该如何操作才能恢复原有形态？此时，导线头端并未指向心尖部，而是随钢丝第二弯指向心脏后方只需向前推送导线即可轻易形成天鹅颈形态，不会造成穿孔 塑形钢丝塑形钢丝_植入常见问题二植入常见问题二v预留多少导线长度才能保证适合的导线张力？在释放导线头端螺丝后，撤除塑形的同时，推送尽量多的导线余量直至出现三尖瓣曲度塑形钢丝塑形钢丝_植入常见问题三植入常见问题三v心脏大小有差异，钢丝该如何塑形？v使导线较稳定地定位于RVOT间隔部或中/低位间隔部是需要较大的第一弯，它能提供更好的支撑力和对导线的稳定度
8、MediumModel 4140WideModel 4150腔内心电图腔内心电图(EGM)损伤电位损伤电位 (Injury Potential) 测试测试 Atrial EGM房内心电图Ven. EGM 室内心电图 重要性重要性: 确认螺旋旋入心肌确认螺旋旋入心肌, 防止脱位防止脱位 腔内心电图腔内心电图(EGM): 单或双极单或双极 (unipolar or bipolar) 损伤电位观察损伤电位观察: rS,R/S 或或R/s,ST段上抬段上抬 心室间隔螺旋电极植入步骤心室间隔螺旋电极植入步骤 v指引钢丝弯成天鹅型 v调整指引钢丝，将心室导线引导到右心室间隔部 v保留/回退 20mm钢丝
9、vLAO45度/RAO30度观察 v损伤电流 v匀速释放螺旋 v螺旋释放确认（1圈半，w或m型，1.8mm) v测试阈值/腔内电图（即刻和10分钟） 心房主动电极直接植入技巧心房主动电极直接植入技巧房间隔直接植入法房间隔直接植入法 A：LAO，房间隔走向大体与右室间隔面一致；电极尽可能向上向颅侧放置，判断是否已顶在心房顶部：用已塑形的弯钢丝则提拉电极，直至J型打开 B：RAO，放置在BB位置的心房电极头端指向前 Heart Rhythm 2005, Jul;2(7):784-786 房间隔直接植入法房间隔直接植入法 LAO PA起搏导线植入：房间隔起搏导线植入：房间隔v影像学 LAO：由心尖部
10、的心室导线来判断间 隔平面，操作心房电极 头向间隔平面靠近 RAO：电极头是向前的，但比RAA位置高 AP： 左右摆动小，没有RAA幅度大v ECG 起搏后P波比自身P波短10-20ms左右起搏导线植入起搏导线植入:LAS 塑形起搏导线钢丝：如图示，直钢丝头端塑形起搏导线钢丝：如图示，直钢丝头端3-4cm做做J型弯型弯主动电极植入：心耳主动电极植入：心耳将电极紧抵心耳将电极紧抵心耳回撤钢丝回撤钢丝10-20mm主动螺旋导线固定旋出的正确方主动螺旋导线固定旋出的正确方法不要急于旋转，尽量做到每转动一圈之间有些时间间隔（推不要急于旋转，尽量做到每转动一圈之间有些时间间隔（推荐荐1秒秒/圈），以让传
11、动力有效传递至电极头端。圈），以让传动力有效传递至电极头端。心房导线操作及注意事项心房导线操作及注意事项v 将导线紧抵心耳或房间隔，不需退出钢丝，测试参数正常后旋出螺旋；v若植入部位为房间隔，因解剖位置的原因，比较难以 90垂直旋入，一般是斜角旋入房间隔；v将钢丝退出，把导线推成较大的“J”形；v心耳导线头横向摆动；间隔导线头无横向摆动；v嘱病人咳嗽，不建议牵拉导线试验导线的稳定性。34SelectSecure 重要特性重要特性v4.1 Frv双极双极v主动固定主动固定主动螺旋固定v长度长度59 厘米 (型号 383059)69 厘米 (型号 383069)74 厘米 (型号 383074)v
12、激素电极激素电极丙酸倍氯米松Advanced lead design35电极体的结构v复合设计1:1 的扭力传递v等轴设计没有突起或凹陷Advanced lead design36Select Site鞘管型号: C304 v可操控的平台可操控的平台更精确的放置更精确的放置独一无二的电极放置技术可以使用并保持不同的弯度不用塑形钢丝v编织的鞘管轴编织的鞘管轴减少扭曲 v多种硬度的鞘管多种硬度的鞘管可提供递送电极时足够的支撑力，且头端柔软37Catheter Specifications SelectSiteSelectSite C304C304S-59S-59SelectSitSelectSit
13、e eC304 C304 L-69L-69SelectSiteSelectSiteC304 XL-74C304 XL-74Reason for Change Reason for Change FromFromPrevious CathetersPrevious Catheters外径外径8.4 Fr8.4 Fr8.4 Fr8.4 Fr8.4 Fr8.4 Fr为3830设计，体积更小内径内径5.7 Fr5.7 Fr5.7 Fr5.7 Fr5.7 Fr5.7 Fr为3830设计，体积更小长度长度30 cm30 cm40 cm40 cm45 cm45 cm为不同解剖结构的病人设计Reach Reach 35 mm35 mm44 mm 44 mm 62 mm 62 mm 为不同解剖结构的病人设计 谢 谢！
