1、儿童液体平衡的特点儿童液体平衡的特点和液体疗法和液体疗法目的要求目的要求 ObjectiveObjective掌握：掌握：水、电解质平衡紊乱的临床表现水、电解质平衡紊乱的临床表现; ;小小儿腹泻的液体疗法。儿腹泻的液体疗法。熟悉熟悉: : 水、电解质失衡的病理生理水、电解质失衡的病理生理; ;液体疗液体疗法中的常用液体的组成及临床应用。法中的常用液体的组成及临床应用。 了解了解: : 小儿液体平衡的特点。小儿液体平衡的特点。（一）小儿体液平衡的特点（一）小儿体液平衡的特点Characteristic of Infantile Body Fluid Balance（1 1）体液总量和分布）体液总
2、量和分布Total body water & its Total body water & its distributiondistribution不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布 ( (占体重的占体重的%)%)年龄年龄 总量总量细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液血浆血浆间质液间质液新生儿新生儿78786 6373735351 1 岁岁70705 5252540402 21414岁岁65655 520204040成人成人555566665 51010151540404545（2 2）体液的电解质组成）体液的电解质组成 Electrolyte composition of body fluid
3、细胞外液（细胞外液（ECFECF）: : NaNa+ +、ClCl- -、HCOHCO3 3- -、ProteinProtein细胞内液（细胞内液（ICFICF）: : K K+ + 、MgMg2 2、 HCOHCO3 3- -、 HPOHPO4 42-2-、 ClCl- -、 ProteinProtein（3 3）水代谢的特点）水代谢的特点 Water metabolism水的生理需要量水的生理需要量 水的需要量大，交换率快，不显性失水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人水多（成人2 2倍）。婴儿每日水交换量为倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的细胞外液量的1/2 1/2 ，成人仅为，成
4、人仅为1/71/7。 （3 3）水代谢的特点）水代谢的特点 Water metabolism水的排出水的排出 经肾（尿）途径排出，经肾（尿）途径排出， 经皮肤和肺（不显性失水）排出，经皮肤和肺（不显性失水）排出， 经消化道排出。经消化道排出。（3 3）水代谢的特点）水代谢的特点 Water metabolism水平衡调节水平衡调节 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。缩和稀释功能不成熟。 （二）水电解质酸碱平衡紊乱（二）水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Disturbances of Water, Electro
5、lyte & Acid-base Electrolyte & Acid-base BalanceBalance（1 1）脱水）脱水脱水程度脱水程度表现程度表现程度失水量失水量精神状况精神状况 前囟前囟眼眶眼眶皮肤皮肤弹性弹性口唇口唇粘膜粘膜眼泪眼泪 尿量尿量 休克休克轻度脱水轻度脱水5 5（30305050 ml/kg ml/kg）精神稍差，精神稍差，略烦躁不略烦躁不安安稍凹陷稍凹陷可可略干燥略干燥有有稍少稍少无无中度脱水中度脱水5 51010（5050100100ml/kgml/kg）精神萎靡，精神萎靡，烦躁不安烦躁不安明显凹陷明显凹陷较差较差干燥干燥少少明显明显减少减少无无重度脱水重度脱水
6、1010（100100120120ml/kgml/kg）精神极萎精神极萎靡昏睡，靡昏睡，昏迷昏迷深陷深陷极差极差极干燥极干燥无无极少极少或无或无有有HH2OH2OH2OH2O正常等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水不同性质脱水示意图不同性质脱水示意图（1 1）脱水）脱水-脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质病因病因血清钠血清钠（mmolmmolL L）病理生理及临床特点病理生理及临床特点等渗脱水等渗脱水多见急性多见急性胃肠液丢胃肠液丢失失130130150150细胞外液量减少，细胞内外渗细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等透压相等, ,脱水量与脱水体征脱水量与脱水体征平衡平衡低渗脱水低渗脱水营养不良营养不
7、良 腹泻腹泻130150150细胞内液减少明显，脱水征比细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻其他两种为轻, ,但剧烈口渴、但剧烈口渴、高热、烦躁、肌张力高高热、烦躁、肌张力高, , 可惊可惊厥厥. .（2 2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 Metabolic acidosis小儿腹泻致代酸性酸中毒原因小儿腹泻致代酸性酸中毒原因: :碱性物质从肠道丢失过多。碱性物质从肠道丢失过多。组织缺氧造成细胞外液酸的产生过多。组织缺氧造成细胞外液酸的产生过多。 几乎所有腹泻病人均有代酸几乎所有腹泻病人均有代酸（2 2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 Metabolic acidosis临床表现临床表现脸色潮红。
8、脸色潮红。口唇樱桃色或苍白。口唇樱桃色或苍白。呼吸深而有力。呼吸深而有力。昏睡昏迷。昏睡昏迷。 pH7.2pH7.2 心率慢，低血压，心衰心率慢，低血压，心衰 （2 2）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 Metabolic acidosis分度（分度（DegreeDegree）轻度（轻度（MildMild）：）：HCOHCO3 3- -：181813mmol/L13mmol/L中度（中度（ModerateModerate）:HCO:HCO3 3- -：13139mmol/L9mmol/L重度（重度（SevereSevere）：）：HCOHCO3 3- -：9mmol/L9mmol/L（2 2）代谢性
9、酸中毒）代谢性酸中毒 Metabolic acidosis治疗治疗当血气分析示当血气分析示pHpH. .时，补碱性药物。时，补碱性药物。碱性液体碱性液体mmolmmol数剩余碱负值数剩余碱负值. .体重。体重。 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠(ml)=(ml)=剩余碱负值剩余碱负值. .体重体重(kg)(kg)。注注: 5%: 5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml=ml=. .mmolmmol（3 3）低钾血症）低钾血症 HypokalemiaHypokalemia病因（病因（PathogenyPathogeny）丢失过多丢失过多摄入不足摄入不足钾在细胞内外分布异常（碱中毒）钾在细胞内外分布异常（碱中毒）（3
10、3）低钾血症）低钾血症 HypokalemiaHypokalemia临床表现临床表现 常常3mmol/L3mmol/L时出现症状。时出现症状。神经肌肉神经肌肉 ：肌无力，肠麻痹，腱反射减：肌无力，肠麻痹，腱反射减弱。弱。心血管：心音低钝，心律紊乱，血压心血管：心音低钝，心律紊乱，血压，心衰。心衰。心电图改变：心电图改变：U U波，波，ST ST ，T T波倒置，波倒置， Q-TQ-T间期延长。间期延长。（3 3）低钾血症）低钾血症 HypokalemiaHypokalemia临床表现临床表现 肾损害：多尿，长期低钾致肾单位硬化肾损害：多尿，长期低钾致肾单位硬化和肾间质纤维化。和肾间质纤维化。
11、临床表现取决于血钾的浓度，临床表现取决于血钾的浓度， 特别是缺钾发生的速度特别是缺钾发生的速度（三）小儿腹泻液体疗法（三）小儿腹泻液体疗法Infantile Diarrhea Infantile Diarrhea Liquid TherapyLiquid Therapy（1 1）液体疗法时常用的溶液）液体疗法时常用的溶液Common Solution of Liquid TherapyCommon Solution of Liquid Therapy非电解质溶液非电解质溶液Nonelectrolyte solutionNonelectrolyte solution5 5、1010lucosel
12、ucose电解质溶液电解质溶液Electrolyte solutionElectrolyte solution 0.90.9氯化钠，氯化钠，1.41.4碳酸氢钠、碳酸氢钠、5 5碳酸氢钠，碳酸氢钠，1010氯化钾。氯化钾。混合溶液混合溶液Mixed solutionsMixed solutions（1 1）液体疗法时常用的溶液）液体疗法时常用的溶液Common Solution of Liquid TherapyCommon Solution of Liquid Therapy等渗液：等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等液体渗透压与血浆渗透压相等（300mOsm/L300mOsm/L左右）。左右
13、）。等张液：等张液：能维持正常细胞形态的液体，能维持正常细胞形态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液。如渗透压等渗的电解质溶液。等渗液等渗液等张液等张液（1 1）液体疗法时常用的溶液）液体疗法时常用的溶液Common Solution of Liquid TherapyCommon Solution of Liquid Therapy5%5%葡萄糖液：葡萄糖液：等渗液，无张力。等渗液，无张力。10%10%葡萄糖液：葡萄糖液：高渗液，无张力。高渗液，无张力。0.9%NaCl:0.9%NaCl:等渗，等张。等渗，等张。1.4%NaHCO3:1.4%NaHCO3:等渗，等张。等渗，等张。混合溶液以其中等
14、张电解质液混合溶液以其中等张电解质液 的比例决定其张力的比例决定其张力（1 1）液体疗法时常用的溶液）液体疗法时常用的溶液Common Solution of Liquid TherapyCommon Solution of Liquid Therapy常用混合液常用混合液张力张力0.9%0.9%氯化钠氯化钠1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠5 510%10%G.SG.S2:12:1含钠液含钠液等张等张2 2份份1 1份份2:3:12:3:1含钠液含钠液 1 12 22 2份份1 1份份3 3份份4:3:24:3:2含钠液含钠液 2 23 34 4份份2 2份份3 3份份1:21:2含钠液含钠液
15、1 13 31 1份份2 2份份（2 2）口服补液）口服补液口服补液盐（口服补液盐（oral rehydration salts,ORSoral rehydration salts,ORS）WHOWHO推荐用于急性腹泻脱水补液治疗。推荐用于急性腹泻脱水补液治疗。理论基础：小肠理论基础：小肠Na+-Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制。葡萄糖偶联转运吸收机制。配方：氯化钠配方：氯化钠2.6g,2.6g,枸橼酸钠枸橼酸钠2.9g2.9g，氯化钾，氯化钾1.5g1.5g，葡萄糖，葡萄糖13.5g13.5g，加水至，加水至1000ml1000ml。渗透压：渗透压：245mOsm245mOsmL L。适应证：
16、轻度或中度脱水无严重呕吐者。适应证：轻度或中度脱水无严重呕吐者。 补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。(3)(3)静脉补液静脉补液（重点介绍第一天的补液方案）（重点介绍第一天的补液方案）适应证：适应证：中度以上的脱水。中度以上的脱水。呕吐、腹泻严重者。呕吐、腹泻严重者。腹胀者。腹胀者。(3)(3)静脉补液静脉补液正确的判断：正确的判断：有无脱水（脱水程度和性质），有无有无脱水（脱水程度和性质），有无代谢性酸中毒（程度），有无电解质代谢性酸中毒（程度），有无电解质紊乱。紊乱。诊断诊断(3)(3)静脉补液静脉补液生理需要量生理需要量累积损失量累积损失量继
17、续损失量继续损失量液体量的计算：液体量的计算：(3)(3)静脉补液静脉补液生理需要量生理需要量 生理需要量的简易计算生理需要量的简易计算体重体重每天需液量（每天需液量（mlml）10kg10kg100ml100mlkgkg111120kg20kg10001000（体重（体重10kg10kg）50ml50mlkgkg20kg20kg15001500（体重（体重20kg 20kg ）20ml20mlkgkg(3)(3)静脉补液静脉补液累积损失量累积损失量轻度失水：轻度失水：303050ml50mlkgkg。中度失水：中度失水：5050100ml100mlkgkg。重度失水：重度失水：1001001
18、20ml120mlkgkg。(3)(3)静脉补液静脉补液继续损失量继续损失量 补充累积损失量后，评估呕吐、补充累积损失量后，评估呕吐、腹泻、引流液等继续损失的液体量腹泻、引流液等继续损失的液体量和性质进行补充。和性质进行补充。(3)(3)静脉补液静脉补液定量：液体总量定量：液体总量定性：液体种类定性：液体种类定速：输液步骤与速度定速：输液步骤与速度三定三定(3)(3)静脉补液静脉补液定量定量 VolumeVolume脱水程度脱水程度液体总量液体总量轻度轻度9090120ml120mlkgkg中度中度120120150ml150mlkgkg重度重度150150180ml180mlkgkg营养不良
19、、肺炎、心肾功能不全者减少营养不良、肺炎、心肾功能不全者减少1/31/3。定性定性 QualityQuality脱水种类脱水种类累积损失量累积损失量维持输液阶段维持输液阶段低渗性脱水低渗性脱水4:3:24:3:21/31/31/41/4张含钠液张含钠液等渗性脱水等渗性脱水2:3:12:3:11/31/31/41/4张含钠液张含钠液高渗性脱水高渗性脱水1/31/3张含钠液张含钠液 1/31/31/41/4张含钠液张含钠液(3)(3)静脉补液静脉补液脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理(3)(3)静脉补液静脉补液定速定速 SpeedSpeed补充步骤两阶段液量分
20、配：补充步骤两阶段液量分配：补累积损失量阶段：总液量补累积损失量阶段：总液量1/21/2， 8 81212小时完成。小时完成。维持输液阶段：补充继续损失和生理维持输液阶段：补充继续损失和生理 需要量，总液量需要量，总液量1/21/2。定速定速 SpeedSpeed总总 量量累积损失量阶段累积损失量阶段维持输液阶段维持输液阶段24h24h8 812h12h121216h16h8 810ml10mlkgkgh h5ml5mlkgkgh h(3)(3)静脉补液静脉补液根据脱水的程度和性质进行适当调整根据脱水的程度和性质进行适当调整(3)(3)静脉补液静脉补液有无循环障碍有无循环障碍重度酸中毒重度酸中
21、毒低钾、低钙、低镁血症低钾、低钙、低镁血症三注意三注意扩容量扩容量液体液体速度速度20ml20mlkgkg2:12:1液或液或1.41.4碳酸氢钠碳酸氢钠30306060分钟分钟注：总量不超过注：总量不超过300ml300ml 此阶段属于补充累积损失量阶段，继续此阶段属于补充累积损失量阶段，继续补充累积损失时应将扩容量扣除补充累积损失时应将扩容量扣除(3)(3)静脉补液静脉补液循环障碍循环障碍-扩容定量、定性、定速扩容定量、定性、定速(3)(3)静脉补液静脉补液积极治疗原发病，如缺氧、组织低积极治疗原发病，如缺氧、组织低灌注、腹泻等。灌注、腹泻等。碱性液体增加碱储备，中和碱性液体增加碱储备，中
22、和H H。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 metabolic acidosismetabolic acidosis PHPH值值7.307.30时用碱性液体。时用碱性液体。 轻、中度代谢性酸中毒：轻、中度代谢性酸中毒： 不须另行处理。不须另行处理。 重度代谢性酸中毒。重度代谢性酸中毒。(3)(3)静脉补液静脉补液代谢性酸中毒代谢性酸中毒 metabolic acidosismetabolic acidosis(3)(3)静脉补液静脉补液补充碱性溶液补充碱性溶液mmolmmol数（数（BEBE）负值）负值0.30.3体重（体重（kgkg）。）。5 5碳酸氢钠碳酸氢钠1ml1ml0.6mmol0.6mm
23、ol。5 5碳酸氢钠量（碳酸氢钠量（mlml）（）（BEBE）负值）负值0.50.5体重（体重（kgkg）。）。先予计算量的先予计算量的1 12 2，配备成，配备成1.41.4碳酸氢钠溶液输入，碳酸氢钠溶液输入， 再根据血气调整用量。再根据血气调整用量。纠正酸中毒后，钾、钙重新分布，注意补钾补钙。纠正酸中毒后，钾、钙重新分布，注意补钾补钙。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 metabolic acidosismetabolic acidosis见尿补钾：入院前见尿补钾：入院前6 6小时排尿，膀胱叩诊浊音。小时排尿，膀胱叩诊浊音。剂量：剂量：K K+ + 3mmol/kg.d3mmol/kg.d（氯化钾
24、（氯化钾200200300mg/kg.d300mg/kg.d）。）。 严重者严重者4 46mmol/kg6mmol/kg（氯化钾（氯化钾300300450mg/kg.d450mg/kg.d）。）。 (3)(3)静脉补液静脉补液低钾血症低钾血症 hypokalemiahypokalemia浓度：浓度：0.20.20.30.3（不能超过（不能超过0.30.3），每日补），每日补钾总量静滴时间不应短于钾总量静滴时间不应短于8 8小时。小时。疗程：持续补钾疗程：持续补钾4-64-6天。天。(3)(3)静脉补液静脉补液低钾血症低钾血症 hypokalemiahypokalemia 脱水患者均有低钾，在纠
25、酸以后更明显脱水患者均有低钾，在纠酸以后更明显低钙血症：低钙血症：1010葡萄糖酸钙稀释静滴。葡萄糖酸钙稀释静滴。 1 12ml/kg(10ml)2ml/kg(10ml)低镁血症：低镁血症：25%25%硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg0.1mg/kg，深部肌注，深部肌注， 每每6 6小时一次，症状缓解后停用。小时一次，症状缓解后停用。(3)(3)静脉补液静脉补液低钙血症低钙血症 、低镁血症、低镁血症根据病情变化调整液体量、根据病情变化调整液体量、性质和速度性质和速度(3)(3)静脉补液静脉补液纠正脱水为对症治疗，应同时纠正脱水为对症治疗，应同时积极治疗腹泻等引起脱水的病积极治疗腹泻等引起脱水的病因
26、。因。(3)(3)静脉补液静脉补液诊断：病因诊断、脱水、酸中毒、电诊断：病因诊断、脱水、酸中毒、电解质紊乱。解质紊乱。计算液体总量。计算液体总量。需扩容否，如需扩容，则定量、定性、需扩容否，如需扩容，则定量、定性、定速。定速。补累积损失阶段：定量、定性、定速。补累积损失阶段：定量、定性、定速。扣除扩容量扣除扩容量。(4)(4)液体疗法液体疗法总结总结维持输液阶段：定量、定性、定速。维持输液阶段：定量、定性、定速。纠酸：根据代酸程度计算所需碱性液量，纠酸：根据代酸程度计算所需碱性液量，决定是否需追加碱性液。决定是否需追加碱性液。补钾：按需要量计算，必补。补钾：按需要量计算，必补。补钙和镁：根据有
27、无临床表现定补钙和镁：根据有无临床表现定。(4)(4)液体疗法液体疗法总结总结 患儿，男，患儿，男，9 9个月个月,10kg, ,10kg, 因发热、腹泻因发热、腹泻2 2天于天于20092009年年1010月月5 5日日入院。患儿入院。患儿2 2天前开始发热，伴有呕吐，随后解黄色蛋花汤样大天前开始发热，伴有呕吐，随后解黄色蛋花汤样大便，每日排便便，每日排便10101515次，量多，无红白冻子，无腥臭味，尿黄，次，量多，无红白冻子，无腥臭味，尿黄，入院前入院前1 1小时排尿一次，量少。小时排尿一次，量少。 体查：体查：T38CT38C，R42R42次分，次分，P150P150次分，精神萎靡，前
28、囟次分，精神萎靡，前囟1.11.11.1cm1.1cm2 2，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，樱桃红，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，樱桃红，舌粘膜干燥，咽红，呼吸深快，双肺无干湿性罗音，心率舌粘膜干燥，咽红，呼吸深快，双肺无干湿性罗音，心率160160次次/ /分，律齐，心音低钝，腹隆起，腹软，肝右肋下分，律齐，心音低钝，腹隆起，腹软，肝右肋下2cm2cm，脾未扪及，脾未扪及，肠鸣音肠鸣音1 1次次/ /分，未闻及高调音，双膝反射减弱。肢凉，末梢循环分，未闻及高调音，双膝反射减弱。肢凉，末梢循环差。大便常规：差。大便常规：WBC 0WBC 01 1个个/HP/HP；血电解质：；血电解质：NaNa+ +143.1mmol/L, 143.1mmol/L, K K+ +2.6mmol/L;2.6mmol/L;血气血气BE -12mmol/LBE -12mmol/L。 请做出诊断和第一天的补液方案。请做出诊断和第一天的补液方案。(5)(5)小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法病案分析病案分析谢谢！
