1、第三章第三章 住院病人的营养评价方法和意义住院病人的营养评价方法和意义内 容 营养评价的临床意义 常用指标及其临床意义 营养不良的类型第一节 营养评价的临床意义 住院病人的营养问题：参见第一章课件 2003年淄博市中心医院营养科调查数据： 所有被调查的对象都认为生病后合理饮食对身体康复很重要，但有67 的人不了解患病后怎样饮食才是合理的，才有利于疾病的康复。营养评价的概念 通过对患病机体营养状况进行系统观察和检测，然后对营养状态进行全面综合评定。常用指标包括：膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查、综合评价。营养评价的临床意义1. 对病人营养状况的客观反映2. 可区分营养不良类型及原因3. 可
2、对病人发生并发症危险性进行预测4. 为临床营养支持提供依据，评估营养治疗效果第二节 常用指标及其临床意义 膳食调查 人体测量 生化检查 临床检查 综合评价临床营养膳食调查方式 面对面访谈：适用于慢性疾病，回答者意识清楚， 问卷：病人填写，认知力好。问卷可以是通用，也可以是疾病专用的。临床营养膳食调查内容 饮食习惯 食物摄入量调查：回顾法或记录法连续3天以上 患病前后摄入量和种类变化 接收相关宣教情况 可以承受的营养治疗费用人体测量指标及意义 体重：理想体重计算公式、BMI 身高：评价儿童营养状况，计算理想体重 皮褶厚度：间接反映能量消耗与储存变化，三头肌常用 上臂围和上臂肌围：间接反映能量消耗
3、与储存，上臂肌围反映体内蛋白质储存水平。应掌握上述指标的测量方法、评价意义和参考值！请看下面哪些测量方法是不正确的？皮褶厚度测量课堂练习 请同学们根据自己的身高体重计算理想体重和BMI，并根据这两项指标判断营养状况。生化/实验室检查 应用范围：蛋白质、脂肪、维生素、微量元素的营养状况和免疫功能的测定 应用价值：发现早期营养不良，区别类型，提供客观指标，确定营养素缺乏/过量。实验室检查指标及临床意义 血清总蛋白：60-80g/L 血清白蛋白:40-50g/L，白球比1.0 前白蛋白 运铁蛋白：2-4g/L 视黄醇结合蛋白 氮平衡：计算公式，食物中氮量折算方法 免疫功能课堂练习 列表比较血清总蛋白
4、、血清白蛋白、运铁蛋白的正常值和临床意义。 氮平衡的计算公式及临床意义临床检查/症状和体征 症状：自觉症状、食欲 体征：皮肤、视力、疼痛、肢体感觉和运动情况维生素A缺乏干眼病维生素D、钙缺乏佝偻病维生素C缺乏锌缺乏综合评价 结合人体测量、实验室检查和临床症状体征做出的综合评价 主观全面评价和简易营养评定法的参数和临床应用课堂练习：2人一组，模拟评估1. 设计临床营养评价的膳食调查问卷2. 进行人体测量（口述）3. 进行SGA评定案例讨论：对腹膜透析病人营养不良的评估对腹膜透析病人营养不良的评估 课堂练习1. 各种营养评价方法中最常用、最简便的指标是 【 】 A体重 B身高 C皮褶厚度 D上臂围
5、2. 体质指数（BMI）的计算公式是 ，超过 可以判断为肥胖。 3. 评价慢性蛋白质营养不良的可靠指标是 。 4. 有关氮平衡的说法，正确的是 【 】A. 正氮平衡时，蛋白质的摄入量小于排出量B. 氮平衡可用于评价人体的蛋白质营养状况C. 摄入氮仅为摄入食物中的氮D. 排出氮包括尿氮、粪氮和汗液氮等E. 负氮平衡可见于烧伤病人 5. 身高1.65m以上，理想体重的计算公式是【 】 A现身高（m）- 100 B现身高（cm）- 100 C现身高（m）- 105 D现身高（cm）- 105第三节 营养不良的类型 广义的营养不良应包括营养过剩和营养不足 狭义的营养不良仅指营养不足 营养性疾病 营养素
6、摄入不足营养素摄入不足营养素摄入过量营养素摄入过量消化吸收障碍消化吸收障碍消耗增加消耗增加营养缺乏，如蛋白质营养缺乏，如蛋白质-热能营养不良热能营养不良营养素过剩或中毒，如肥胖症、营养素过剩或中毒，如肥胖症、 维生素维生素A过多症过多症营养代谢异常，如乳糖不耐症、糖尿病营养代谢异常，如乳糖不耐症、糖尿病营养缺乏病（营养不足）营养缺乏病发生的原因：原发性膳食中营养素摄入不足继发性消化吸收不良 体内利用障碍 营养素需要量增加/排泄过多蛋白质-热能营养不良（protein-energy malnutrition, PEM）病因分型：1.原发性PEM：长期蛋白质和热能摄入不足。2.继发性PEM：各种疾
7、病导致机体食欲下降、吸收不良、消耗增加或分解代谢亢进、合成代谢障碍等使蛋白质、热能不能满足需要。临床表现分型：1.干瘦型(marasmus)2.水肿型(kwashiorkor)3.混合型(marasmic-kwashiokor)干瘦型Marasmus临床表现 患者淡漠、嗜睡、低体温、低血压、缓脉的程度较恶性营养不良为轻。胃纳差，低体重，显著的肌肉消耗、消瘦，但无浮肿。皮肤干燥，弹性差，无皮炎。毛发纤细，干燥、无光泽。腹壁薄，无肝肿大；可有轻度贫血。 水肿型kwashiorkor临床表现 淡漠、嗜睡、厌食、动作缓慢。面部、四肢、会阴皮肤干燥，伴色素沉着，角化过度，呈鱼鳞状。头发稀疏、干燥无光泽，
8、质脆易折断。低体温、低血压、低体重，因有全身水肿，有时体重可正常，心动过缓，肝肿大，可有胸水、腹水，四肢消瘦，水肿，轻度贫血，可同时伴有维生素缺乏的表现。 蛋白质蛋白质- -能量营养不良发生示意图能量营养不良发生示意图婴儿出生婴儿出生早期迅速断奶早期迅速断奶晚期逐渐断奶晚期逐渐断奶稀乳食物稀乳食物淀粉食物淀粉食物消化系统不断感染消化系统不断感染急性传染病急性传染病营养不良营养不良营养不良营养不良 消瘦型消瘦型（85%） 混合型混合型（10%） 浮肿型浮肿型（5%）继发性营养不良临床表现 表现不一，很大程度与原发病有关。轻症者可仅表现为儿童生长发育障碍，成人体重较轻。较重一些表现为面部和四肢皮下
9、脂肪减少。骨骼肌显著消耗，尤其以骨间肌和揶部肌肉消瘦引人注目。皮肤干燥、松弛、毛发纤细、易折。如血浆蛋白很低，可引起水肿。此外，有原发病本身的临床表现。 PEM的治疗和预防治疗：营养治疗和对并发症与原发病的治疗 1. 增加营养2. 加强护理3. 药物及其他治疗4. 积极治疗并发症，纠正病因。PEM的治疗1、纠正水、电解质平衡 临床上一些病人并非死于饥饿而是死于治疗时的并发症和电解质紊乱。对严重PEM病人用常规方法判断有无失水常很苦难，可根据口干、唇、舌干燥，低血压。肢冷等加以考虑。液体的补充应保证病人有足够的尿量，儿童至少每24h200ml，成人500ml。轻至中度的代谢性酸中毒可经饮食或水电
10、解质补充后得以纠正。世界卫生组织推荐口服补盐溶液，每升含氯化钠3.5g，枸橼酸钠2.9g（或碳酸氢纳2.5g）、氯化钾1.5g、葡萄糖20g（或蔗糖40g）。频繁呕吐或腹胀者应静脉输液，密切监护病人，根据病情、化验结果调整液体组成，输液量合速度。 PEM的治疗2、营养治疗 为病人提供足够营养素，应缓慢进行。开始总热量宜给予每日30kcal/kg，蛋白质摄入量每日0.8g/kg。稳定后总热量逐步增至每日4050kcal/kg，如合并感染发热，可酌情增加；蛋白质可增至每日1.52.0g/kg，其中至少1/3为动物蛋白。随体力恢复，逐渐增加活动量，注意避免发生或加重腹胀、腹泻、甚至肠穿孔或诱发心力衰
11、竭。应同时给与各种脂肪溶性和水溶性维生素。电解质和微量元素（如铁、锌等）亦应有适当的均衡补充，避免发生低钾血症，低镁血症、低磷酸盐血症。 PEM的治疗3、并发症和原发病的治疗 长期营养不良病人常合并感染或其他多种并发症，应及早发现及治疗，对继发生PEM应寻找原发病，并予积极治疗。4、良好护理同样是完全必要和重要的。尤其是对于重症和老年病人。 PEM的治疗和预防 预防：合理营养、平衡膳食是关键例如：广泛宣传、定期体格检查、做好各种传染病和肠寄生虫病的防治、为病人提供适当的营养支持。课堂练习1. PEM是由于严重缺乏是由于严重缺乏 【 】 A热能热能 B蛋白质和热能蛋白质和热能 C脂肪脂肪 D蛋白质蛋白质2. PEM的临床分型有哪三种？各自的特的临床分型有哪三种？各自的特点是？防治原则是？点是？防治原则是？课堂小结 重点：营养调查和评价的基本方法、常用指标、临床意义。 难点：1、评价蛋白质营养状况的指标和临床意义2、营养综合评价的方法和应用
