1、新一轮等级医院复审中新一轮等级医院复审中后勤、设备管理标准解读及达标要点后勤、设备管理标准解读及达标要点孝感市中心医院总务科孝感市中心医院总务科20162016年年3 3月月余国兆余国兆内内 容容一一、新一轮等级医院评审中后勤、设备管理新一轮等级医院评审中后勤、设备管理的重要性的重要性二二、后勤管理标准解读及文档创建后勤管理标准解读及文档创建三、后勤管理标准的达标要点三、后勤管理标准的达标要点四、设备管理标准解读及文档创建四、设备管理标准解读及文档创建五、设备管理标准的达标要点五、设备管理标准的达标要点六、后勤、设备的监管与持续改进六、后勤、设备的监管与持续改进一、后勤、设备管理的重要性一、后
2、勤、设备管理的重要性u医疗质量及安全的基础保障医疗质量及安全的基础保障u设备、设施是完成医院服务功能基本条件之一设备、设施是完成医院服务功能基本条件之一u后勤、设备管理的好坏是后勤、设备管理的好坏是提高医院运行效率的提高医院运行效率的重要环节之一重要环节之一u是全面质量管理需要是全面质量管理需要u后勤、设备在等级评审中标准共后勤、设备在等级评审中标准共3636款，占总条款，占总条款数的款数的6.2%6.2%，核心条款占，核心条款占6%6%后勤、设备条款占比后勤、设备条款占比 等级医院评审中后勤、设备标准达标要求等级医院评审中后勤、设备标准达标要求项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第
3、六章基本标准其中其中48 48 项核心条款项核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%后勤需达后勤需达标条款标条款15.315.310.210.23.43.41 11 10.20.2设备需达设备需达标条款标条款17.117.111.411.43.83.81 11 10.20.2二、后勤管理标准解读及文档创建二、后勤管理标准解读及文档创建1、等级医院评审标准中有关后勤的条款、等级医院评审标准中有关后勤的条
4、款章章节节内容内容条款条款具体指标具体指标第一章第一章 第四节第四节应急管理应急管理 5 5条条5 5款款3434点点1.4.3.1 1.4.3.1 ；1.4.3.21.4.3.2；1.4.4.11.4.4.11. 4. 4. 21. 4. 4. 2； 1. 4. 5. 1 1. 4. 5. 1 第二章第二章 第八节第八节 就诊环境管理就诊环境管理3 3条条3 3款款3232点点 2 28 81 11 1；2 28 83 31 12 28 85 51 1；第六章第六章 第三节第三节第七节第七节 医院的发展目标医院的发展目标和中长期发展规和中长期发展规划划医风医德医风医德1 1条条2 2款款9
5、9点点1 1条条1 1款款7 7点点 6 63 33 31 1 ； 6 63 33 32 2 6 . 7 . 3 . 16 . 7 . 3 . 1第八节第八节后勤保障管理后勤保障管理 6 6条条1212款款6868点点6 68 81 11 1 ； 6 68 82. 1 2. 1 6 68 82 22 2 ； 6 68 83 31 16 68 83 32 2 ； 6 68 83 33 36 68 84 41 1 ； 6 68 84 42 26 68 84 43 3 ； 6 68 88 81 16 68 89 91 1； 6 . 8 . 10 .16 . 8 . 10 .1共计共计2323款款15
6、0150点，其中带为核心条款点，其中带为核心条款1 1款款 二、后勤管理标准解读及文档创建二、后勤管理标准解读及文档创建3 13 33 23 4二、后勤管理标准解读及文档创建二、后勤管理标准解读及文档创建3 3、根据国家相关法律、法规要求建立有效的设施与环境安全、根据国家相关法律、法规要求建立有效的设施与环境安全 管理体系，提高管理水平管理体系，提高管理水平u中华人民共和国安全生产法u中华人民共和国食品安全法u医院管理评价指南u医疗废物管理条例u医疗卫生机构医疗废物管理办法u无烟医疗机构标准（试行）u关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定u卫生部办公厅关于做好医疗卫生机构防灾减灾工作的
7、通知u卫生部关于印发医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见u医疗机构基础设施消防安全规范的通知 二、后勤管理标准解读及文档创建二、后勤管理标准解读及文档创建 4、后勤后勤保障管理保障管理重点重点二、后勤管理标准解读及文档创建二、后勤管理标准解读及文档创建 5 5、解读条款：、解读条款：6 68 82 21 1 水、电、气等后勤水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）耗，有具体可行的措施与控制指标。（） 评审标准评审标准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评自评结果结果6 68 82
8、 21 1 水、电、气等水、电、气等后勤保障满足后勤保障满足医院运行需要。医院运行需要。严格控制与降严格控制与降低能源消耗，低能源消耗，有具体可行的有具体可行的措施与控制指措施与控制指标。（）标。（） 【】【】1 1有有水、电、气水、电、气等后勤保障等后勤保障的操作规范，的操作规范，合理配备人合理配备人员，职责明员，职责明确，按规定确，按规定持证上岗。持证上岗。1 1、发电、配电、供电、供水、制冷工作制度、发电、配电、供电、供水、制冷工作制度、安全管理规定、操作规程安全管理规定、操作规程 、工作流程等、工作流程等 2 2、后勤部组织结构图、人员配置情况、后勤部组织结构图、人员配置情况3 3、后
9、勤保障各岗位（电工、维修工、低压配电、后勤保障各岗位（电工、维修工、低压配电、电信维修、制冷工作人员等）的职责电信维修、制冷工作人员等）的职责4 4、后勤部特种作业上岗要求及人员上岗操作证、后勤部特种作业上岗要求及人员上岗操作证复印件（水电组、制冷组）、操作证复审、换证复印件（水电组、制冷组）、操作证复审、换证培训记录表培训记录表2 2水、电、水、电、气供应的关气供应的关键部位和机键部位和机房有规范的房有规范的警示标识，警示标识，张贴和悬挂张贴和悬挂相关操作规相关操作规范和设备设范和设备设施的原理图，施的原理图，作业人员作业人员2424小时值班制。小时值班制。 1 1、水、电、气等机房张贴规范
10、的国家警示标识、水、电、气等机房张贴规范的国家警示标识、操作规程、设备设施原理图、操作流程图操作规程、设备设施原理图、操作流程图2 2、值、值班制度、交接班制度班制度、交接班制度 、值班表、交接班记录。、值班表、交接班记录。3 3、现场检查值班人员在岗情况。、现场检查值班人员在岗情况。评审标准评审标准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评自评结果结果6 68 82 21 1 水、电、气等水、电、气等后勤保障满足后勤保障满足医院运行需要。医院运行需要。严格控制与降严格控制与降低能源消耗，低能源消耗，有具体可行的有具体可行的措施与控制指措施与控制指标。（）标。（） 【】【】3 3有日
11、常有日常运行检查、运行检查、定期定级维定期定级维护保养，且护保养，且台账清晰。台账清晰。 1 1、各班组日常巡查记录：水电组、空调、各班组日常巡查记录：水电组、空调组、环境巡查组巡查记录、管道巡查维组、环境巡查组巡查记录、管道巡查维护记录等。护记录等。 特殊巡查记录：发电机柜发电供电线特殊巡查记录：发电机柜发电供电线路情况、电气接地电阻测试记录、重要路情况、电气接地电阻测试记录、重要科室、设备接地系统检查测试记录等科室、设备接地系统检查测试记录等 2 2、定期定级维护保养记录：发电机保养、定期定级维护保养记录：发电机保养、维护及空载试验情况记录、发电机保养、维护及空载试验情况记录、发电机保养、
12、维护及带负荷试验情况记录、配电设备、维护及带负荷试验情况记录、配电设备、热泵维修保养记录、中央空调年度检测热泵维修保养记录、中央空调年度检测计划、中央空调维修记录等计划、中央空调维修记录等【】【】4 4有明确有明确的故障报修、的故障报修、排查、处理排查、处理流程，有夜流程，有夜间、节假日间、节假日出现故障时出现故障时的联系维的联系维 修修方式和方法。方式和方法。 1 1、后勤管理部故障报修、排查、处理制、后勤管理部故障报修、排查、处理制度及工作流程度及工作流程2 2、夜间、节假日故障联系维修方式、方、夜间、节假日故障联系维修方式、方法。（有公示或通知）法。（有公示或通知）评审标准评审标准评审要
13、点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评结自评结果果6 68 82 21 1 水、电、气水、电、气等后勤保障等后勤保障满足医院运满足医院运行需要。严行需要。严格控制与降格控制与降低能源消耗，低能源消耗，有具体可行有具体可行的措施与控的措施与控制指标。制指标。（）（） 【】【】5 5有有水、电、气水、电、气等后勤保障等后勤保障应急预案，应急预案，并组织演练并组织演练1 1、突发事件总体应急预案、紧急事件评估、突发事件总体应急预案、紧急事件评估及预案总则及预案总则2 2、院内突发停电、停水、生活饮用水水质、院内突发停电、停水、生活饮用水水质污染、中央空调故障、地震、手术室净化污染、中央空调故
14、障、地震、手术室净化系统突发故障等应急预案及应急流程系统突发故障等应急预案及应急流程3 3、实际演练记录：演练方案、计划、演练、实际演练记录：演练方案、计划、演练脚本、演练过程记录、总结、分析、持续脚本、演练过程记录、总结、分析、持续改进改进【】符合【】符合“”，并，并 有节能降耗、有节能降耗、控制成本的控制成本的计划、措施计划、措施与目标并落与目标并落实到相关科实到相关科室与班组。室与班组。1 1、节能降耗、减排工作计划、目标管理责、节能降耗、减排工作计划、目标管理责任状任状2 2、具体措施与目标：节能会议记录、空调、具体措施与目标：节能会议记录、空调节能措施实施办法、节能措施实施办法、 水
15、电组节能计划及措水电组节能计划及措施、医院公共区域施、医院公共区域 LEDLED灯的分析报告灯的分析报告 3 3、医院各科室用电考核指标一览表、医院各科室用电考核指标一览表 4 4、医院、医院xxxx年节能减排工作总结（含相关科年节能减排工作总结（含相关科室指标落实情况的数据分析及记录）室指标落实情况的数据分析及记录）评审标准评审标准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评自评结果结果6 68 82 21 1 水、电、气等水、电、气等后勤保障满足后勤保障满足医院运行需要。医院运行需要。严格控制与降严格控制与降低能源消耗，低能源消耗，有具体可行的有具体可行的措施与控制指措施与控制指标
16、。（）标。（） 【】符合【】符合“”，并，并 1 1有根据演有根据演练效果评价练效果评价和定期检查和定期检查情况的改进情况的改进措施并落实。措施并落实。1 1、xxxx年年x x月月x x日血库、日血库、ICUICU、923923或或924924高压进高压进线突发停电应急演练效果评价、改进措施及线突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况落实情况 2 2、突发停电应急演练效果评价、改进措施及、突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况落实情况3 3、 突发停水演练效果评价、改进措施及落突发停水演练效果评价、改进措施及落实情况实情况 4 4、后勤部对各班组检查记录、后勤部对各班组检查记录【】
17、【】2 2后后勤保障安全、勤保障安全、有序、到位，有序、到位，无安全事故。无安全事故。1 1、上级部门安全检查结果（安全无事故单位、上级部门安全检查结果（安全无事故单位证明）证明）2 2、后勤部、后勤部XXXX年度工作总结（含实例、数据年度工作总结（含实例、数据说明、管理措施及成效）说明、管理措施及成效）3 3、现场查看后勤保障能否满足医院运行需要，、现场查看后勤保障能否满足医院运行需要，了解有无安全事故发生。了解有无安全事故发生。【】【】3 3节节能降耗工作能降耗工作有成效。有成效。1 1、节能成效工作汇报、总结：含定期统计对、节能成效工作汇报、总结：含定期统计对比分析、能耗呈下降趋势。比分
18、析、能耗呈下降趋势。2 2、表彰文件：节能减排获奖证书、表彰文件：节能减排获奖证书 节水先进单位等节水先进单位等6、后勤管理文档创建具体方法、后勤管理文档创建具体方法u建立资料夹（根据标准内容归类）建立资料夹（根据标准内容归类）资料夹名称资料夹名称条条 款款负责人负责人应急管理应急管理1.4.4.2 1.4.4.1 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.4.2 1.4.4.1 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.4.5.1 共五条共五条后勤保障管理后勤保障管理6.8.1.16.8.1.1；6.8.2.16.8.2.1；6.8.2.26.8.2.26.8.8.16.8.8.1；
19、6.8.4.2 6.8.4.2 共四条共四条医疗废物管理医疗废物管理6.8.4.16.8.4.1；6.8.4.3 6.8.4.3 共二条共二条膳食服务管理膳食服务管理6.8.3.16.8.3.1；6.8.3.26.8.3.2；6.8.3.3 6.8.3.3 共二条共二条医院环境管理医院环境管理2.8.1.12.8.1.1；2.8.3.12.8.3.1；2.8.5.12.8.5.1；6.8.9.1 6.8.9.1 共四条共四条医院发展建设医院发展建设6.3.3.16.3.3.1；6.3.3.2 6.3.3.2 共二条共二条 后勤管理部质量后勤管理部质量 安全管理文件夹安全管理文件夹 特设特设 危
20、险品危险品 外包外包6.8.7.2 6.8.7.3 6.8.10.1 6.8.7.2 6.8.7.3 6.8.10.1 共三条共三条u以各条款标准为基础建立目录：逐一创建、逐一达标以各条款标准为基础建立目录：逐一创建、逐一达标u按照目录顺序归置相关支撑材料：有页码。按照目录顺序归置相关支撑材料：有页码。u支撑材料的提供要注意逻辑性，条理性、做到真实、直观、支撑材料的提供要注意逻辑性，条理性、做到真实、直观、全面、完整、规范全面、完整、规范。6、后勤管理文档创建具体方法、后勤管理文档创建具体方法 制度体制度体系建立系建立 依据法律依据法律 法规规章法规规章关键因素重关键因素重要环节管理要环节管理
21、1、建立制度体系的要求：、建立制度体系的要求：管理体管理体系完善系完善1三、后勤管理标准的达标要点三、后勤管理标准的达标要点u依据相应法律法规制定管理办法及规定依据相应法律法规制定管理办法及规定u管理体系完善管理体系完善: :包括制度、规定、职责、流程、操作包括制度、规定、职责、流程、操作 规范、预案。规范、预案。u涵盖所有关键因素及重要环节：运行安全保障、技涵盖所有关键因素及重要环节：运行安全保障、技 术保障措施、服务及时性，风险评估与控制能力，术保障措施、服务及时性，风险评估与控制能力， 注意共性与个性注意共性与个性4三、三、后勤管理标准的达标要点后勤管理标准的达标要点2资质资质培训培训防
22、护防护考核考核监管监管人员管理要求人员管理要求3应急管理要求应急管理要求执行、监管要求执行、监管要求日常运行日常运行维护保养维护保养计划、执计划、执行记录行记录自查记录自查记录监管记录监管记录改进成效改进成效各类预案各类预案风险评估风险评估演练计划演练计划演练脚本演练脚本演练记录演练记录总结分析总结分析持续改进持续改进四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建章章节节内容内容条款条款具体指标具体指标第一章第一章 第四节第四节应急管理应急管理 1 1条条1 1款款7 7点点1 14 45 51 1第二章第二章 第八节第
23、八节 后勤保障管理后勤保障管理1 1条条2 2款款1414点点6 68 87 72 2；6 68 87 73 3第六章第六章 第九节第九节医学装备管理医学装备管理8 8条条1616款款8989点点6 69 91 11 1 ；6 69 92 21 16 69 92. 2 2. 2 ； 6 69 93 31 16 69 93 32 2 ； 6 69 94 41 16 69 94 42 2 ； 6 69 94 43 36 69 94 44 4 ； 6 69 95 51 16 69 96 61 1 ； 6 69 96 62 26 69 96 63 3 ； 6 69 97 71 16 69 98 81
24、1 ； 6 69 98. 28. 2共计共计1919款款110110点，其中带为核心条款点，其中带为核心条款1 1款款 1、等级医院评审标准中有关设备的条款、等级医院评审标准中有关设备的条款四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建3 3、设备管理相关法律法规、设备管理相关法律法规u中华人民共和国政府采购法中华人民共和国政府采购法 中华人民共和国反不中华人民共和国反不正当竞争法正当竞争法 中华人民共和国合同法中华人民共和国合同法 中华人民共中华人民共和国计量法和国计量法 中华人民共和国进出口商品检验法中华人民共和国进
25、出口商品检验法 中华人民共和国招标投标法中华人民共和国招标投标法（6 6）u大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法u高值医用耗材集中采购工作规范高值医用耗材集中采购工作规范u医疗器械监督管理条例医疗器械监督管理条例u医疗卫生机构医学装备管理办法医疗卫生机构医学装备管理办法(2011(2011年年) )u医疗卫生机构仪器设备管理办法医疗卫生机构仪器设备管理办法u医疗器械临床使用安全管理规范医疗器械临床使用安全管理规范四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建 4、医学医学装备管理装备管理重点重点四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建5
26、 5、解读条款：、解读条款：6 69 96 62 2 用于急救、生命支持系用于急救、生命支持系统仪统仪 器装备要始终保持在待用状器装备要始终保持在待用状 态。（）态。（）6 6、解读条款：、解读条款：6 68 87 73 3加强危险品管理加强危险品管理评审标准评审标准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评自评结果结果6 69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系统仪统仪 器装器装备要始终保备要始终保持在待用状持在待用状 态。（）态。（）【】【】1 1有急救类、有急救类、生命支持类医学装生命支持类医学装备应急预案，保障备应急预案，保障紧急救援工作需要。紧急救援工
27、作需要。1 1、全院急救类、生命支持类装备清单、全院急救类、生命支持类装备清单2 2、急救类、生命支持类医学装备应急预、急救类、生命支持类医学装备应急预案及流程案及流程3 3、急救类、生命支持类装备故障时的紧、急救类、生命支持类装备故障时的紧急替代及调配流程及记录急替代及调配流程及记录4 4、演练计划、脚本、演练记录、照片、演练计划、脚本、演练记录、照片、总结、总结、 分析、持续改进分析、持续改进2 2各科室急救类、各科室急救类、生命支持类装备时生命支持类装备时刻保持待用状态。刻保持待用状态。1 1、急救、生命支持系统仪器设备处于完、急救、生命支持系统仪器设备处于完好待用状态的制度与规范好待用
28、状态的制度与规范 2 2、急救类、生命支持类设备日常维护记、急救类、生命支持类设备日常维护记录本（科室）录本（科室）3 3、急救类、生命支持类设备监管记录、急救类、生命支持类设备监管记录（设备科）（设备科）4 4、现场查看设备完好率（标识、日常检、现场查看设备完好率（标识、日常检查记录）查记录）【】符合【】符合“”，并并 主管部门对急救主管部门对急救类、生命支持类装类、生命支持类装备完好情况和使用备完好情况和使用情况进行实时监管情况进行实时监管1 1、年度检测计划、年度检测计划 2 2、急救类、生命支持类装备完好情况和、急救类、生命支持类装备完好情况和使用使用 情况监测记录本情况监测记录本-
29、-设备科设备科 3 3、质量管理部监管记录、质量管理部监管记录评审标准评审标准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评结自评结果果6 69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系统仪统仪 器装备器装备要始终保持要始终保持在待用状在待用状 态。态。（）（）【】符合【】符合“”，并，并 急救类、生急救类、生命支持类装命支持类装备完好率备完好率100%100%。急救类、生命支持类装备完好情况和使用急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况监测总结（含数据统计）情况监测总结（含数据统计）四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建解读条款：解读条款：6 69
30、 96 62 2 用于急救、生命支持系统用于急救、生命支持系统仪仪 器装备要始终保持在待用状器装备要始终保持在待用状 态。（）态。（）6 6、解读条款：、解读条款：6 68 87 73 3加强危险品管理加强危险品管理评审标评审标准准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评自评结果结果6 68 87 73 3加强危险加强危险品管理。品管理。【】【】1 1有有危险品安全管危险品安全管理部门、制度理部门、制度和人员岗位职和人员岗位职责。（责。（6 6类）类）1 1、* *医院危险品管理规定医院危险品管理规定 2 2、核医学科安全防护及监测管理制度、核医学科安全防护及监测管理制度3 3、核
31、医学科卫生防护和废物处理制度、核医学科卫生防护和废物处理制度4 4、核医学科放射性核素订购、领取、保管、使用制度、核医学科放射性核素订购、领取、保管、使用制度5 5、放射性药品不良反应紧急处理及报告制度、放射性药品不良反应紧急处理及报告制度6 6、核医学科安全管理制度、核医学科安全管理制度 7 7、放射药品管理制度、放射药品管理制度8 8、核医学科放射性核素库管理制度、核医学科放射性核素库管理制度9 9、放射源管理制度、放射源管理制度1010、医疗用毒性药品管理制度、医疗用毒性药品管理制度1111、易制毒化学药品管理规定、易制毒化学药品管理规定1212、医疗废物管理制度、医疗废物管理制度131
32、3、污水处理安全运行管理制度及工作、污水处理安全运行管理制度及工作 流程流程1414、氧房安全制度、氧房安全制度1515、放射源工作人员岗位责任制、放射源工作人员岗位责任制 1616、核医学科技师职责、核医学科技师职责1717、中心氧房工作人员岗位职责、中心氧房工作人员岗位职责1818、药品验收保管人员职责、药品验收保管人员职责1919、污水处理员职责、污水处理员职责 2020、医疗垃圾管理人员职责、医疗垃圾管理人员职责2 2作业人员作业人员熟悉岗位职责熟悉岗位职责和管理要求，和管理要求，经过相应培训，经过相应培训，取得相应资质。取得相应资质。1 1、化学危险品安全知识岗位职责、培训课件、签到
33、表、化学危险品安全知识岗位职责、培训课件、签到表2 2、化学危险品考核记录表、化学危险品考核记录表3 3、工作人员上岗证、工作人员上岗证4 4、放射源安全知识培训证书、放射源安全知识培训证书5 5、放射源使用考核汇总表、放射源使用考核汇总表评审标评审标准准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评自评结果结果6 68 87 73 3加强危加强危险品管险品管理。理。3 3、有完整的危险品、有完整的危险品采购、使用、消耗等采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。登记资料，账物相符。1 1、放射源购进管理制度、放射源购进管理制度2 2、放射源购置流程及记录、放射源购置流程及记录3 3、放射源
34、处置流程及记录、放射源处置流程及记录4 4、液氧出入中心氧房流程及记录、液氧出入中心氧房流程及记录5 5、危险品采购规定及危险化学品采购审批流程、危险品采购规定及危险化学品采购审批流程6 6、危险品出入库登记本、危险品出入库登记本7 7、危险品巡查记录表、危险品巡查记录表4 4有相应的危险品有相应的危险品安全事件处置预案，安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及相关人员熟悉预案及处置程序。处置程序。1 1、突发性核事故与核辐射应急预案、突发性核事故与核辐射应急预案2 2、放射事故应急处理预案、放射事故应急处理预案3 3、化学危险品事故应急处理预案、化学危险品事故应急处理预案4 4、中心供氧事故应急
35、预案、中心供氧事故应急预案5 5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案 6 6、职业暴露应急预案、职业暴露应急预案7 7、氧气瓶的安全存放及使用宣教、氧气瓶的安全存放及使用宣教8 8、放射源安全使用宣教、放射源安全使用宣教9 9、放射源安全使用宣教反馈表、放射源安全使用宣教反馈表9 9、预案培训签到表、预案培训签到表8 8、放射源卡源放射事故应急演练模拟脚本、放射源卡源放射事故应急演练模拟脚本 及应急演练流程及应急演练流程9 9、放射源卡源放射事故应急演练记录（附、放射源卡源放射事故应急演练记录（附 照片）照片）1010、放射源卡源放射事故
36、演练总结、放射源卡源放射事故演练总结1111、其他演练资料、其他演练资料评审标准评审标准评审要点评审要点分类分类页码页码支撑材料支撑材料自评自评结果结果6 68 87 73 3加强危险加强危险品管理。品管理。【】符合【】符合“”，并并1 1、加强危险品监管，、加强危险品监管，重点为易燃、易爆重点为易燃、易爆和有毒有害物品和和有毒有害物品和放射源等危险品和放射源等危险品和危险设施。危险设施。1 1、危险品标识管理、危险品标识管理2 2、设备危险品目录、设备危险品目录3 3、放射源存放制度、放射源存放制度4 4、放射源存放设施图片（放入保险柜中保、放射源存放设施图片（放入保险柜中保存）存）5 5、
37、化学危险品目录、化学危险品目录6 6、化学危险品存放设施图片、化学危险品存放设施图片7 7、院、科二级监管记录、院、科二级监管记录A2 2、定期进行巡查，、定期进行巡查，专人负责，有相关专人负责，有相关记录。记录。1 1、放射源巡查记录、放射源巡查记录2 2、放射源监测表、放射源监测表3 3、化学危险品巡查记录、化学危险品巡查记录4 4、中心供氧房巡查记录、中心供氧房巡查记录【A A】符合】符合“B”B”，并主管部门有根据并主管部门有根据监管情况进行整监管情况进行整改的措施并得到落改的措施并得到落实。实。1 1、xxxx年年1.21.2季度危险品巡查整改措施（内含季度危险品巡查整改措施（内含放
38、射源、氧房、化学危险品）放射源、氧房、化学危险品）2 2、xxxx年上半年放射源巡查总结年上半年放射源巡查总结3 3、 xxxx年上半年中心供氧房安全巡查总结年上半年中心供氧房安全巡查总结4 4、 xxxx年上半年检验科危险物品监管及持续年上半年检验科危险物品监管及持续改进成效总结改进成效总结四、设备管理指标解读及文档创建四、设备管理指标解读及文档创建资料夹名称资料夹名称条条 款款负责人负责人制度职责管理制度职责管理6.9.1.16.9.1.1；6.9.2.16.9.2.1；6.9.3.16.9.3.1培训考核管理培训考核管理6.9.5.16.9.5.1大型医用设备大型医用设备6.9.3.16
39、.9.3.1；6.9.3.26.9.3.2医疗设备临床使用医疗设备临床使用6.9.4.16.9.4.1；6.9.4.26.9.4.2急救装备生命支持类急救装备生命支持类6.9.6.26.9.6.2；6.9.6.16.9.6.1；6. 9.6.36. 9.6.3特种设备、危险品管理特种设备、危险品管理6.8.7.26.8.7.2、6.8.7.36.8.7.3医疗器械耗材和管理医疗器械耗材和管理6.9.7.16.9.7.1特殊设备技术安全管理特殊设备技术安全管理6.9.4.36.9.4.3；6.9.4.46.9.4.4应急物资和设备储备应急物资和设备储备1.4.5.11.4.5.1质量安全指标质量
40、安全指标6.9.8.16.9.8.1；6.9.8.26.9.8.2设备科质量与安全管理设备科质量与安全管理文件夹文件夹五、设备三甲指标的达标要点五、设备三甲指标的达标要点1 1、人员管理：技术队伍、资质、培训、考核、人员管理：技术队伍、资质、培训、考核、监管、设备使用人员培训、技术支持监管、设备使用人员培训、技术支持2 2、制度体系建立要求：、制度体系建立要求：u依据相应法律法规制定管理办法及规定依据相应法律法规制定管理办法及规定u制度体系完善制度体系完善: :包括制度、规定、职责、流程、包括制度、规定、职责、流程、操作规范、各类预案操作规范、各类预案u涵盖所有关键因素及重要环节：如临床大型涵
41、盖所有关键因素及重要环节：如临床大型设备准入、设备耗材储存供应、临床使用、设备准入、设备耗材储存供应、临床使用、临床保障、风险评估与控制能力临床保障、风险评估与控制能力五、设备管理指标的达标要点五、设备管理指标的达标要点制度体制度体系建立系建立3、执行及监管资料：各类巡检巡查计划、执行及监管资料：各类巡检巡查计划、 执行记录、自查、监管记执行记录、自查、监管记 录、成效等录、成效等4、应急管理：预案、风险评估、演练方案、应急管理：预案、风险评估、演练方案、 演练脚本、演练过程记录、总结、分析、演练脚本、演练过程记录、总结、分析、 持续改进持续改进5、质量与安全管理：院科两级、质量与安全管理：院
42、科两级六、后勤、设备监管与持续改进六、后勤、设备监管与持续改进标准制定标准制定实施与监管实施与监管1、全面质量管理之后勤、行政职能部门质量管理体系全面质量管理之后勤、行政职能部门质量管理体系 2 2、实施与建立院科两级监管体系：、实施与建立院科两级监管体系：运行 自查 月考核 反馈 整改 追踪u质量与安全管理考核标准：（院科两级） u满意度测评 ： 提高后勤、行政职能部门的工作效能、执行力 u质量与安全检查反馈表 ：体现持续改进 3 3、持续改进：遵循、持续改进：遵循PDCAPDCA循环原理循环原理4 4、后勤、设备质量与安全管理文件夹后勤、设备质量与安全管理文件夹 后勤、行政职能科室质量与安
43、全管理资料目录后勤、行政职能科室质量与安全管理资料目录一、医院质量与安全管理一、医院质量与安全管理1 1、* *医院质量管理体系医院质量管理体系1 12 2、* *医院质量与安全管理方案医院质量与安全管理方案 附件附件1 1* *医院综合质量目标管理考核实施办法医院综合质量目标管理考核实施办法 附件附件2 2* *医院质量与安全管理指标医院质量与安全管理指标 3 3、行政、后勤职能部门首问责任制实施办法、行政、后勤职能部门首问责任制实施办法4 4、后勤、行政职能部门环节工作质量管理规定、后勤、行政职能部门环节工作质量管理规定二、科室质量与安全管理二、科室质量与安全管理1 1、科室质量与安全管理
44、考核标准、科室质量与安全管理考核标准 2 22 2、科室质量绩效管理制度、科室质量绩效管理制度3 3、“科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组”组织构成组织构成 3 34 4、“科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组”工作职责工作职责5 5、科室质量与安全管理工作年度工作计划、科室质量与安全管理工作年度工作计划6 6、科室质量与安全管理日常工作记录、科室质量与安全管理日常工作记录（1 1）科室每月质量与安全管理工作记录表）科室每月质量与安全管理工作记录表 4 4（2 2）科室季度质量与安全小组讨论记录）科室季度质量与安全小组讨论记录 5 5（3 3）科室质量与安全管理工作年度总结）
45、科室质量与安全管理工作年度总结 6 6（4 4）科室）科室20152015年质量与安全管理年质量与安全管理PDCAPDCA项目实施表项目实施表（5 5）指令性工作任务记录表）指令性工作任务记录表 7 7三、质量管理部检查反馈表三、质量管理部检查反馈表1 1、科室质量与安全检查月考核反馈表、科室质量与安全检查月考核反馈表 8 82 2、科室环节质量管理反馈表、科室环节质量管理反馈表 9 93 3、科室满意度测评反馈表、科室满意度测评反馈表 10小小 结结u患者安全中涉及的风险管理，涵盖了医院设施设患者安全中涉及的风险管理，涵盖了医院设施设备、后勤保障及医院环境、危险品以及天灾人祸的应备、后勤保障
46、及医院环境、危险品以及天灾人祸的应急管理；这类风险管理的特点是不能等出现问题再去急管理；这类风险管理的特点是不能等出现问题再去改进，必须防范于未然。改进，必须防范于未然。u设施设备、后勤的设施设备、后勤的“可视的标识管理可视的标识管理”，方法简，方法简单，每一台重要设备上挂单，每一台重要设备上挂1个维修标识，只需标注个维修标识，只需标注6项项内容：设备名称、编号、检查人、本次检查时间、下内容：设备名称、编号、检查人、本次检查时间、下次检查时间、责任人这次检查时间、责任人这6个字段，就构成了一个完整个字段，就构成了一个完整的设备检修周期，保证了每一台设备都处于控制中，的设备检修周期，保证了每一台设备都处于控制中，通过人人可见的标识，可以让一台不会说话的机器设通过人人可见的标识，可以让一台不会说话的机器设备也能随时随地传递信息。备也能随时随地传递信息。u新一轮等级医院评审后勤、设备管理每一款标准新一轮等级医院评审后勤、设备管理每一款标准的特点都是遵循管理的的特点都是遵循管理的PDCA循环原理，要求达到工循环原理，要求达到工作的持续改进与阶梯式上升的效果。作的持续改进与阶梯式上升的效果。
