1、2011.08.022011.08.02集团集团1-71-7月份安全生产形势分析月份安全生产形势分析2主 要 内 容1-7月事故总体情况一事故主要特点二事故原因及问题分析三风险警示四3n 20112011年年1-71-7月份，安全生产形势不容乐观，各类死亡事故呈快速增月份，安全生产形势不容乐观，各类死亡事故呈快速增长态势长态势一、1-7月事故总体情况表：表：2008-20112008-2011年集团安全生产事故情况年集团安全生产事故情况年年 度度20082008200920092010201020112011事故起数事故起数4 4（2 2）6 6（4 4）3 3（1 1）7 7（4 4）死亡人
2、数死亡人数4 4（2 2）8 8（6 6）3 3（1 1）9 9（5 5）n 目前，集团十万从业人员死亡率达到目前，集团十万从业人员死亡率达到1010（去年全国平均为（去年全国平均为2.132.13），），死亡概率为死亡概率为1010-4-4/ /人人年（杜邦为年（杜邦为1010-6-6/ /人人年以下），比道路交通（年以下），比道路交通（万车死亡率为万车死亡率为3.23.2，国际上公认的高危行业）死亡概率还要高，国际上公认的高危行业）死亡概率还要高3 3倍，倍，比杜邦高比杜邦高100100倍倍4一、上半年事故总体情况n 20112011年年1-71-7月份，共发生死亡事故月份，共发生死亡事故
3、7 7起，起，9 9人死亡人死亡时间时间事故单位事故单位事故简要经过事故简要经过死死亡人亡人数数2 2月月2020日日中粮肉食中粮肉食武汉肉食员工疏通排污管道武汉肉食员工疏通排污管道时时，发生发生中毒窒息中毒窒息3 3人（承包商人（承包商1 1人）人）4 4月月2222日日中粮置地中粮置地朝阳大悦城装修作业发生触电事朝阳大悦城装修作业发生触电事故故1 1人人（承包商）（承包商）5 5月月1111日日中粮置地中粮置地沈阳大悦城场内发生车辆伤害事沈阳大悦城场内发生车辆伤害事故故1 1人人 （承包商）（承包商）5 5月月1717日日中国粮油中国粮油小麦加工事业部濮阳面业发生触小麦加工事业部濮阳面业发
4、生触电事故电事故1 1人人6 6月月2323日日中粮置地中粮置地北京祥云项目发生高处坠落北京祥云项目发生高处坠落事故事故1 1人人 （承包商）（承包商）7 7月月1 1日日中粮屯河中粮屯河朔州糖业公司发生起重吊装落事朔州糖业公司发生起重吊装落事故故 1 1人人7 7月月7 7日日中粮肉食中粮肉食天津肉食东南仁垺天津肉食东南仁垺养猪场养猪场，承包承包商商疏通排污管道疏通排污管道时时，发生发生中毒窒中毒窒息息1 1人人 （承包商）（承包商）5事故事故地点地点事故现场实景图事故现场实景图事故现场事故现场所在位置所在位置2011年2月20日上午10时15分猪场1名饲养员巡检发现猪粪便排污不畅独自下井检
5、查疏通井内中毒晕迷我方1员工盲目施救承包方1员工盲目施救3人中毒死亡1.武汉肉食黄陂良种猪场“2.20”中毒窒息死亡事故 事故原因事故原因6 直接原因直接原因n受限空间受限空间作业未佩戴防护用品未佩戴防护用品，进入直径2.8米深的观测井内进行清污疏堵清污疏堵，导致中毒窒息死亡n未采取任何防护措施下井救人，导致事态扩大事态扩大发生事故的污水观测井直径0.8米，深2.8米井口遗留的作业工人手套及救援时栓绳的木桩1.武汉肉食黄陂良种猪场“2.20”中毒窒息死亡事故 间接原因间接原因n没有针对沼气井风险进行安全培训安全培训n没有将进入观测井内的清污疏堵作业作为危险作业进行管理，没有操作规程没有操作规程
6、，没有建立受限空间作没有建立受限空间作业安全许可制度业安全许可制度n进入受限空间作业没有专人监护没有专人监护，员工未佩戴安全防护用品未佩戴安全防护用品，贸然进入井内n养殖场没有没有制定关于沼气中毒窒息的相关应急预案相关应急预案，员工缺乏应急救援能力缺乏应急救援能力72.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故p2011年4月22日16时15分许，朝阳大悦城公寓二层正在进行装修施工装修施工作业p施工单位伟发装饰3人在现场作业，其杂工吕燕平在踩着移动登高梯（约2.5米）探入天花板设备层检修口，进行清理清理作业p突然摔倒在地，经120紧急抢救，现场确认死亡p后经法医初步鉴定，死者手部右手食指有电
7、击伤痕，由此判定为触电触电身亡8 直接原因直接原因n人员存在违规作业违规作业：事故死者擅自进入电气调试现场作业，未办理高处作业许可n带电线路裸露带电线路裸露：未设置线路带电警示n作业环境未设置警戒和隔离未设置警戒和隔离：导致无关人员进入现场 间接原因间接原因n施工单位（伟发装饰公司）：作业过程中未安排监护未安排监护，系统调试方案操作性不强方案操作性不强，没没有有进行交底交底n监理单位（新恒元工程监理公司）：危险作业没有监管危险作业没有监管，日常检查流于形式日常检查流于形式n朝阳大悦城：危险作业缺乏监管危险作业缺乏监管，朝阳大悦城项目公司安全管理人员每天均进行现场巡检，但缺乏检查表和规定检查内容
8、缺乏检查表和规定检查内容，日常监管深度不够2.朝阳大悦城“4.22”装修承包商触电死亡事故93.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故p2011年5月11日凌晨3时15分，金螳螂公司雇佣个体户货车运送砂石料砂石料进场n额定载重量为1.5吨，实际装载约为9吨n司机常金东：男，37岁，受个体车主雇佣p在D区南侧人员及车辆通道旁卸货卸货p车辆倒车时右后轮下陷，车体侧倾车体侧倾p位于现场、正在车辆右后侧验货的金螳螂公司库管员朱月生被车辆挤压挤压至墙体上，当时动弹不得p经过消防部门2个多小时的紧急卸货和营救，将其救出p经120送往医院后抢救无效死亡死亡10 直接原因直接原因n司机冒险作业冒险作业：
9、对场地不熟，倒车时没有认真检查周边环境和地面情况，导致货车距离墙体过近n作业环境不良环境不良：场地未硬化，存在凹凸不平，运送沙石过程中散落沙石料未及时清理，照明不佳n盲目装载盲目装载：肇事货车额定载重量为1.5吨，实际载重量为9吨，超载6倍 间接原因间接原因n金螳螂公司（分包单位） ：库管员安全意识不够安全意识不够，对司机现场倒车没有很好指挥和嘹望，未意识到其自身所站位置的风险性；夜间作业现场缺乏监护夜间作业现场缺乏监护，没有实行双人作业和监护；对个体运输人安全条件缺乏评审和备案，默认肇事车辆超载默认肇事车辆超载n苏中建设（总包单位） ：对分包单位疏于管理疏于管理，危险源辨识有盲区危险源辨识有
10、盲区，内部管理不规范，日常管理中存在流程不完整、制度和执行缺失制度和执行缺失、蛮干蛮干现象n诚信监理（监理单位）：对外来车辆入场、场内交通和夜间作业未提出管理要求未提出管理要求，对日常作业活动也缺乏整体掌握，对施工单位控制力度不够施工单位控制力度不够，多次发生未制定方案即已开始施工现象，也仅仅要求补报方案，没有从系统上整改n沈阳大悦城：沈阳大悦城对外来人员、车辆入场没有进行安全检查安全检查，夜间作业没有督促没有督促监理单位、施工单位加强监管和监护加强监管和监护，对现场存在的事故隐患未督促未督促施工单位及时整改及时整改3.沈阳大悦城“5.11”承包商车辆伤害死亡事故114.中粮面业（濮阳）有限公
11、司“5.17”触电事故p2011年5月17日9:30至10:40期间，濮阳面业生产部动力科电工电工王国庆在烘房一线一区进行维修照明灯维修照明灯作业，发生触电事故，作业期间无人监无人监护护王国庆p受害人作业点距地面高度约2.2m处的上架上，无作业面，无上下爬梯，待维修照明灯位于电缆桥架下方，离王国庆所坐的上架约30cm30cm，作业空作业空间狭小间狭小12 直接原因直接原因n受害人王国庆维修维修照明灯具时，未切断电源未切断电源，带电作业，右手直接接触电工钳的金属部位，人体与电工钳和带电电线形成电路回路回路，因触电身亡 间接原因间接原因n风险辨识风险辨识和隐患排查隐患排查不到位：未辨识到烘房一区低
12、压用电维修作业的风险n危险作业危险作业安全管理不到位：作业人员在未办理任何作业许可的情况下从事带电及高处作业n个体防护个体防护不当：电工作业未佩戴绝缘手套及其他安全防护用品，赤手作业n作业环境作业环境不良：作业环境狭窄，作业空间净高只有30cm、人体位于金属管道上n劳动组织劳动组织不合理：作业前无安全交底，受害人维修作业无人知晓n安全培训教育安全培训教育不到位，受害人入职一年半，未发现其安全培训记录，员工存在冒险作业4.中粮面业（濮阳）有限公司“5.17”触电事故135.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故p2011年6月23日，中粮地产投资（北京）有限公司后沙峪项目因暴雨原因，已按
13、照顺义区安监站要求要求各单位停工停工p下午，劳务分包商南通丰润劳务有限公司陶俊才等3人正在1#楼9层进行阳台栏板混凝土浇灌作业p混凝土采用塔吊塔吊吊运，吊运口安全网安全网被拆除拆除p17:00时许，天空闪电雷鸣交错，能见度急降，降雨强度加大，在九层南侧阳台栏板处施工人员陶俊才在接收混凝土物料时失足失足自9层跌落跌落至地下车库顶板p坠落高度超过2727米米，紧急送往医院救治，经抢救无效死亡死亡14安全网被拆除坠落地点吊运混凝土的塔吊死者安全帽遗留现场5.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故155.北京祥云项目“6.24”承包商高处坠落死亡事故 事故原因事故原因p人员违章作业违章作业n南
14、通丰润劳务有限公司员工违反停工指令擅自施工擅自施工n塔吊信号工在恶劣天气和停工指令下违章指挥塔吊违章指挥塔吊作业n违反施工方案违反施工方案，混凝土吊装不得使用塔吊吊运p防护设施不全设施不全n人员临边作业没有使用安全带没有使用安全带n作业前擅自拆除安全网擅自拆除安全网p作业环境不良环境不良n暴雨暴雨天气，能力度低n事故死者站在脚手杆，空间非常狭空间非常狭窄和不便166.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故p7月1日15时左右，朔州中粮糖业有限公司饲料车间压榨组4人正在对饲料车间压榨间三楼检修检修斜绞龙，事故发生时李丰普等四人正在使用手拉葫芦自低向高自低向高拖出绞龙以便进行加工，p绞龙：
15、长15.6米，绞龙直径1米，距离地面倾斜14.7度，槽体高1.4米分6结，前两节吊装已完成（直接使用桥式起重机吊装），为取出第3节（长2.5米，重700公斤），采取在绞龙槽体固定一根50毫米钢管，固定手拉葫芦，葫芦吊链捆绑在绞龙下端绞带，利用葫芦拉力向上拖动向上拖动绞龙p因吊链捆绑不牢发生松脱，导致绞龙发生下滑下滑约50cm，将李丰普夹于夹于钢管与绞带之间钢管与绞带之间，致其胸部、背后胸部、背后受到前后剪切前后剪切力，发生胸内出血胸内出血，经医院抢救无效死亡死亡17死者所在位置现场模拟事发后现场照片（绞龙在事故后又下滑10cm，导致间距缩小，实际间距应在20cm左右）葫芦所挂位置，死者主要工作
16、是扶住葫芦，使其不能摆动造成死亡的夹缝死者所在位置计划拖动方向绞龙滑动方向6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故18 直接原因直接原因n作业方式作业方式存在严重安全隐患严重安全隐患：事发时死者站在槽体内固定手拉葫芦，其所站位置位于钢管和绞带之间，另一名员工位于绞龙下方使用钢棍撬动绞龙以减小摩擦力，势必导致绞龙下滑风险增大n吊装工具吊装工具使用存在安全缺陷安全缺陷：起重吊装时手拉葫芦吊钩已经缺失，直接使用吊链来捆绑绞龙，吊装过程中发生松脱n作业环作业环境存在严重安全风险安全风险：绞龙所在区域处于连接廊内且非常狭窄，人员进入槽体内作业在所难免 间接原因间接原因n无章作业无章作业：无操作
17、规程、无作业方案n作业现场设计存在缺陷设计存在缺陷：设计阶段未考虑如何取出绞龙进行检修n危险作业监管流于形式监管流于形式：许可证内容笼统，没有风险辨识、方案制定、技术交底、作业前检查等要求，重签字、轻落实n员工自我防范意识不强自我防范意识不强：没有意识到吊装过程中可能发生的绞龙下滑风险，而且吊装过程中还涉及到更换葫芦固定地点，如何更换和固定绞龙事先并未考虑6.朔州中粮糖业有限公司“7.1”起重吊装死亡事故197.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故p2011年7月7日， 东南仁垺养殖场发生排污管道堵塞管道堵塞，承包商入场进行维修维修p事前已交代维修作业注意事项，严禁维修人员进入观测井内
18、作业p14时，施工单位2名作业人员使用水泵抽出井内污水（井深2.5m，直径700mm），14时20分，一名员工离开离开p15时15分，另一名施工人员未使用任何防护用品未使用任何防护用品情况下，擅自进入井擅自进入井内内，发生中毒窒息中毒窒息，送医院后抢救无效死亡死亡排污管自行搬来木梯冲洗水管20 直接原因直接原因n观测井内积聚了沼气沼气（含有硫化氢和二氧化碳），形成了有中毒窒息危险的受限空间受限空间。n维修人员吕树旺未听从工程部巡查人员警告，违反违反严禁入井作业的规定规定，在无防护措无防护措施施和现场监护现场监护的情况下擅自进入受限空间作业 间接原因间接原因n施工维修单位对其员工安全教育培训安全
19、教育培训不到位，对受限空间作业的危险性缺乏安全常识n维修施工单位现场负责人在疏堵期间离开现场离开现场，导致吕树旺有机会擅自进入井内作业n养殖场、沼气站对外来施工维修人员监管不到位监管不到位，施工维修人员进厂只是提前通过电话沟通，没有没有进行书面的安全交底安全交底和告知（均为口头，未保留记录），施工维修进入养殖场内未进行检查检查，未严格按照防疫要求进行消毒、隔离7.肉食天津公司“7.7”承包商中毒窒息死亡事故21（一）事故多发生于危险作业活动（一）事故多发生于危险作业活动n 2008年以来，16起死亡事故中13起源于危险作业，占比81%n 以检修（检修（8 8）、受限空间（受限空间（4 4）、用
20、电（用电（3 3）、吊装作业（吊装作业（3 3）、高处作高处作业（业（2 2）等作业风险最高n 受限空间：广西中粮、宿州生化、武汉肉食、天津肉食n 吊装：黄海粮油、朔州糖业、焉耆糖业n n 事故单位无危险作业管理制度或有章不循n 作业前未辨识风险、无作业方案、无应急预案，过程中无人监护n 集团11项危险作业标准下发后，部分单位缺少对接和落实二、事故主要特点22（二）在建工程项目成为事故高发区（承包商管理缺位）（二）在建工程项目成为事故高发区（承包商管理缺位）n 项目多项目多：集团在建项目60多项，未来几年规划项目230多项n 事故多事故多：2008年以来发生8起事故，死亡9人n 博湖番茄、宿州
21、生化、黄海粮油、武汉肉食、朝阳大悦城、沈阳大悦城、北京祥云、天津肉食n 承包商多承包商多：据不完全统计，集团正在使用的施工承包商超过300家，分包队伍上千n 人员杂人员杂：农民工是主体，素质偏低、流动性大、缺乏系统培训n 系统缺失系统缺失：业主职责和定位不清，监管缺位，以包代管二、事故主要特点23（三）事发事发地点地点: : 呈现呈现“四个转向四个转向”n 由固有高风险固有高风险业务（如生化、油脂）转向低风险低风险业务（如肉食、小麦加工）n 由成熟、稳定业务成熟、稳定业务转向新业务新业务、高速扩张高速扩张中的业务业务（如肉食、大悦城）n 由生产主系统主系统（如生产运行、检修）转向辅助系辅助系统
22、（如污水处理、设施检修）n 从生产运营生产运营转向项目建设项目建设二、事故主要特点24（四）事故灾难多因施救不当造成后果扩大（四）事故灾难多因施救不当造成后果扩大n 今年因施救不当死亡2 2人人，过去三年死亡3 3人人n 广西中粮“9.11”、宿州生化“8.10”、武汉肉食“2.20”n 发生事故后没有可供执行的预案或操作性不强，难以救灾n 专项处置方案没有针对岗位实际，笼统、通用n 培训演练形式化，实际效果不佳n 缺乏应急效能定期评估二、事故主要特点25p重视程度重视程度不够不够n责任意识责任意识、风险意识风险意识不强n业绩至上，忽视基础管理；发展速度发展速度与质量安全管理能力安全管理能力脱
23、节n资源配置资源配置不足，机构、专业人员、投入、技术保障跟不上p设备设施设备设施存在隐患存在隐患n在设计阶段对后期维修考虑不周，设备本身安全防护有缺陷，作业方式粗放p基础基础管理薄弱薄弱n现场管理现场管理存在盲点，制度标准制度标准不规范，质量安全管理人员素质人员素质亟待提高，应急意识应急意识和技能不足p承包商承包商管理缺位n认识不够，以包代管，专业性不够，管不好、管不住p事故问责事故问责失之以轻n事故反思、整改流于形式甚至没有，事故后没有处罚或轻于处罚，处罚有名无实三、事故原因及问题分析26四、风险警示风险警示一：中粮置地项目建设风险风险警示一：中粮置地项目建设风险（一）管理现状描述：（一）管
24、理现状描述：n处于磨合期，各层级安全管理机构不健全，专业处于磨合期，各层级安全管理机构不健全，专业人员不足人员不足n项目快速推进，安全措施和管理措施不到位项目快速推进，安全措施和管理措施不到位n安全成本偏低，日常监督和考核力度不足安全成本偏低，日常监督和考核力度不足（二）潜在风险描述：（二）潜在风险描述：n根据事故发生统计规律，系统中发生较大以上事根据事故发生统计规律，系统中发生较大以上事故（一次死亡故（一次死亡3 3人以上）的概率很高人以上）的概率很高! !110303001000027四、风险警示风险警示二：中粮肉食养猪环节风险风险警示二：中粮肉食养猪环节风险（一）管理现状描述：（一）管理
25、现状描述：n现有养猪场现有养猪场1212个，在建个，在建9 9个，每个养猪场大约有个，每个养猪场大约有100100多个类似井口，疏堵多个类似井口，疏堵作业风作业风险较高险较高n养猪场按照养猪场按照“零零”排放设计，但目前大部分粪污采取场排放设计，但目前大部分粪污采取场内蓄水池暂积内蓄水池暂积处理方式处理方式，目前尚无有效可行的处理方式目前尚无有效可行的处理方式（二）潜在风险描述：（二）潜在风险描述：n中度窒息事故中度窒息事故n粪便排放环境污染粪便排放环境污染n人畜共患病带来职业病危害、大面积疫情、食品安全问题人畜共患病带来职业病危害、大面积疫情、食品安全问题28四、风险警示风险警示三：中粮屯河
26、、中粮面业、中粮肉食等单位部分风险警示三：中粮屯河、中粮面业、中粮肉食等单位部分落后的生产设备、工艺和作业模式成为事故杀手落后的生产设备、工艺和作业模式成为事故杀手（一）管理现状描述：（一）管理现状描述：n中粮屯河、中粮面业部分收购企业属国有老企业，设备、工艺本质安全程度不中粮屯河、中粮面业部分收购企业属国有老企业，设备、工艺本质安全程度不高，作业模式粗放高，作业模式粗放n中粮肉食养殖环节需要经常进行疏堵作业，本质上是一种不安全的作业模式中粮肉食养殖环节需要经常进行疏堵作业，本质上是一种不安全的作业模式（二）潜在风险描述：（二）潜在风险描述：n受限空间作业、检修、维护等危险作业过程事故高发、易发受限空间作业、检修、维护等危险作业过程事故高发、易发29
