1、病史和神经系统检查病史和神经系统检查诊断的步骤 搜集病例资料 分析病例资料诊断步骤一、搜集资料1、临床病史2、体格检查3、辅助检查4、病程观察诊断步骤 二、分析资料 1、判断价值 2、排序选择 3、疾病列举 4、全面复查临床资料采集三步骤 感性认识 客观描述 确定名称诊断失误 病史资料不完全 缺乏详细系统分析 坚持偏见,主观臆断 知识不全面,认识不充分病史和神经系统检查病史和神经系统检查l NS疾病的病史采集和疾病的病史采集和NS检查是诊断检查是诊断NS疾病疾病的首要步骤和基本方法的首要步骤和基本方法l 病史病史完整可靠完整可靠定性定性 检查检查细致正确细致正确定位定位正确诊断正确诊断病史的采
2、集病史的采集目的：目的：l获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息l指导体格检查、实验或仪器检查指导体格检查、实验或仪器检查一般要求：一般要求：l要耐心细致，不要仓促疏漏；要耐心细致，不要仓促疏漏；l要准确真实，不要主观臆断；要准确真实，不要主观臆断；l要重点突出，不要主次不分；要重点突出，不要主次不分；l要正负兼顾，不要只顾一面。要正负兼顾，不要只顾一面。注意事项：注意事项：l 态度和蔼，耐心倾听病人陈述态度和蔼，耐心倾听病人陈述l 注重启发，避免套问和暗示注重启发，避免套问和暗示l 正确理解患者所述正确理解患者所述l 注意询问其他系统症状，不要遗
3、漏重要注意询问其他系统症状，不要遗漏重要的阴性症状的阴性症状l 向间接供史者采集资料向间接供史者采集资料(昏迷、精神症昏迷、精神症状、年幼者状、年幼者)现病史现病史起病时间和情况：起病时间和情况：l发病的缓急与病因相关发病的缓急与病因相关(急：血管、炎症、中急：血管、炎症、中毒、外伤；缓：肿瘤、变性、代谢毒、外伤；缓：肿瘤、变性、代谢)。l发病的诱发因素有助鉴别发病的诱发因素有助鉴别(器质与功能性、缺器质与功能性、缺血与出血血与出血)。主要症状的特点：主要症状的特点：l症状部位和范围症状部位和范围wherel性质和严重程度性质和严重程度whatl持续的时间持续的时间whenl影响的因素影响的因
4、素why病情发展和演变：病情发展和演变：l稳定？缓解？复发？恶化？稳定？缓解？复发？恶化？伴随的其他症状：伴随的其他症状：l注意症状发生的先后次序；注意症状发生的先后次序；l注意有重要鉴别意义的阴性症状。注意有重要鉴别意义的阴性症状。诊治经过和效果：诊治经过和效果：l客观分析，为我所用。客观分析，为我所用。头头 痛痛头痛部位：全部或局限，固定或变动。头痛部位：全部或局限，固定或变动。头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、紧箍痛、隐痛。紧箍痛、隐痛。头痛规律：持续性？波动性？周期性？头痛规律：持续性？波动性？周期性？头痛的程度：可忽略头痛的程度：可忽
5、略能忍受能忍受难耐受。难耐受。头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇矇、耳鸣、耳鸣、失语、瘫痪、昏迷。失语、瘫痪、昏迷。疼疼 痛痛部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗变化的影响，变化的影响，伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。感觉异常感觉异常性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，程度：减退？消失？过敏？程度：减退？消
6、失？过敏？影响因素：怎样减轻？如何加重？影响因素：怎样减轻？如何加重？相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。抽抽 搐搐初发年龄：第一次发作是什么时候？初发年龄：第一次发作是什么时候？发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？碰伤？碰伤？诱因或先兆：在什么情况下发作？诱因或先兆：在什么情况下发作？诊治经过：具体用药情况和效果。诊治经过：具体用药情况和效果。瘫瘫 痪痪l起病缓急起病缓急急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有
7、无类似发作。急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作。缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发l分布范围分布范围四肢偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？四肢偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？l障碍程度障碍程度是否影响坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音等是否影响坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音等l伴随症状伴随症状麻木、疼痛、抽搐、失语、不自主运动、肌肉萎缩、昏迷麻木、疼痛、抽搐、失语、不自主运动、肌肉萎缩、昏迷视力障碍视力障碍l视力：看东西清楚吗？视力：看东西清楚吗？l视野：看东西有没有被挡住感觉？视野：看东西有没有被挡住感觉？l
8、复视：看东西有无重影？重影位置怎样？复视：看东西有无重影？重影位置怎样？过过 去去 史史l注意与现病史有密切关系的疾病注意与现病史有密切关系的疾病l中风患者有无高血压、糖尿病等基础病变，中风患者有无高血压、糖尿病等基础病变，有无有无TIAl小儿有无先天性疾病可能小儿有无先天性疾病可能l有无中毒、外伤、冶游史有无中毒、外伤、冶游史家家 族族 史史l 遗传性共济失调，肌营养不良症遗传性共济失调，肌营养不良症往往有明显家族史往往有明显家族史l 癫痫、偏头痛等注意家族易感性癫痫、偏头痛等注意家族易感性神经系统检查神经系统检查注意事项注意事项l检查前工作准备检查前工作准备l检查要严肃认真、动作轻柔、既全
9、面又有重点检查要严肃认真、动作轻柔、既全面又有重点l检查依序而行检查依序而行l急症者需边查边抢救急症者需边查边抢救l问诊时即应注意高级神经活动情况问诊时即应注意高级神经活动情况检查内容检查内容一、高级神经活动一、高级神经活动l意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体能否合作能否合作l言语功能：运动性、感觉性、混合性失语言语功能：运动性、感觉性、混合性失语l精神状态：有无智能障碍精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向、记忆、理解、定向、计算计算)、有无妄想或幻觉、有无妄想或幻觉Mental status二、颅神经二、颅神经(12对对)l嗅神经：自诉或味气测试
10、嗅神经：自诉或味气测试l视神经：视力视野的粗测与精测视神经：视力视野的粗测与精测 注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、出血。出血。l动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射l三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角膜反射膜反射l面神经：额纹及鼻唇沟是否对称面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中区分周围性与中枢性损伤枢性损伤)。l位听神经：耳鸣、听力、音叉试验。位听神经：耳
11、鸣、听力、音叉试验。l舌咽、迷走神经：发音有无嘶哑、饮水有无呛咳，舌咽、迷走神经：发音有无嘶哑、饮水有无呛咳，软腭提升是否对称，悬雍垂是否居中，咽反射。软腭提升是否对称，悬雍垂是否居中，咽反射。l副神经：受损时对侧转颈及病侧耸肩无力。副神经：受损时对侧转颈及病侧耸肩无力。l舌下神经：伸舌有无偏歪、有无舌肌萎缩或肌束舌下神经：伸舌有无偏歪、有无舌肌萎缩或肌束颤动。颤动。Cranial nerves三、运动系统三、运动系统l肌肉形态肌肉形态 萎缩或肥大，需两侧对称比较萎缩或肥大，需两侧对称比较l肌张力肌张力降低：下运动降低：下运动N元病变，小脑病变元病变，小脑病变增高：锥体系损害增高：锥体系损害痉
12、挛性痉挛性(折刀样折刀样) 锥体外系损害锥体外系损害强直性强直性(铅管样铅管样)或或齿轮样齿轮样l肌力肌力(六级分级法六级分级法)：轻瘫试验：轻瘫试验l共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复轮替试验、反跳试验、闭目难立征轮替试验、反跳试验、闭目难立征l不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤、不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤、肌阵挛肌阵挛l姿势和步态姿势和步态轻瘫试验 手旋前试验 Barre分指试验 轻偏瘫侧小指征 数指试验 手指肌力试验 Jackson征 Barre下肢试验特殊步态 脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态） 痉挛性截瘫步态 慌张（前冲）步态 醉酒步态
13、 鸡步（马步） 鸭步Motor examCoordination and gait四、感觉系统检查四、感觉系统检查浅感觉、深感觉、复合感觉浅感觉、深感觉、复合感觉要求：病人合作、耐心细致、注意对比、要求：病人合作、耐心细致、注意对比、忌用暗示、多次复查忌用暗示、多次复查Sensory exam五、反射检查五、反射检查l 深反射深反射上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射下肢：膝反射、踝反射、下肢：膝反射、踝反射、Hoff mann征、征、Rossolimo征、阵挛征、阵挛l 浅反射浅反射腹壁反射、提睾反射、肛门反射腹壁反射、提睾反射、肛门反射l 病理反射病理反射 Ba
14、binski征及其等位征征及其等位征Reflexes自主神经检查自主神经检查l一般观察：皮肤及毛发营养、出汗一般观察：皮肤及毛发营养、出汗l括约肌功能括约肌功能l自主神经反射：划痕试验自主神经反射：划痕试验七、脑膜刺激征七、脑膜刺激征屈颈屈颈 Kernig征征Brudzinski征征 眼睑下垂：眼睑下垂：颈交感神经麻痹、颈交感神经麻痹、IIIN损害、损害、MG、MD瞳孔改变瞳孔改变：缩小缩小(5mm)单侧：单侧：IIIN刺激、颈交感刺激、颈交感N破坏、眼内异物破坏、眼内异物双侧：婴儿或老年、双侧：婴儿或老年、DM、吗啡中毒、梅毒、吗啡中毒、梅毒、桥脑病变桥脑病变单侧：天幕裂孔疝、单侧：天幕裂孔
15、疝、III N损伤、颈交感损伤、颈交感N刺激、视力刺激、视力 双侧：中脑病变、疼痛、恐惧、甲亢、阿双侧：中脑病变、疼痛、恐惧、甲亢、阿托品中毒托品中毒感觉障碍类型：感觉障碍类型：l 周围神经型：该周围神经型：该N支配区域支配区域(单发单发)，手套袜套，手套袜套(多发多发)l 神经根型：按节段分布，伴有放射痛、可诱发神经根型：按节段分布，伴有放射痛、可诱发l 脊髓型：分离性感觉障碍脊髓型：分离性感觉障碍(前连合前连合)、对侧丧失、对侧丧失(半切半切)、全部丧失全部丧失(横贯横贯)l 脑干型：交叉性麻木脑干型：交叉性麻木l 丘脑型：偏身麻木、中枢性痛、感觉过度丘脑型：偏身麻木、中枢性痛、感觉过度l
16、 内囊型：完全性对侧偏身麻木内囊型：完全性对侧偏身麻木l 皮质型：部分性对侧偏身麻木、浅感觉障碍较轻，皮质型：部分性对侧偏身麻木、浅感觉障碍较轻，可有感觉性痫性发作。可有感觉性痫性发作。基底节各区病变的CM 壳核：手足徐动、运动增多 尾状核：舞蹈动作、手足徐动 苍白球：肌张力增高、运动减少 黑质：静止性震颤、肌张力增高、运动减少 红核：舞蹈动作、手足徐动、意向性震颤 丘脑底核：投掷运动 杏仁核：咀嚼动作、攻击行为、贪食意识障碍及检查意识障碍及检查一、意识障碍的程度一、意识障碍的程度(按醒觉水平按醒觉水平)l 嗜睡：早期表现，能唤醒，醒后可正常对答，刺嗜睡：早期表现，能唤醒，醒后可正常对答，刺激
17、停止后入睡激停止后入睡l 昏睡：强刺激能唤醒，答话模糊不完全，刺激停昏睡：强刺激能唤醒，答话模糊不完全，刺激停止后立即熟睡止后立即熟睡l 浅昏迷：呼之不应，对强刺激有躲避反应，生理浅昏迷：呼之不应，对强刺激有躲避反应，生理反射存在反射存在l 深昏迷：刺激无反应，所有反射消失深昏迷：刺激无反应，所有反射消失l 合并精神异常：意识模糊，谵妄合并精神异常：意识模糊，谵妄二、特殊类型的意识障碍二、特殊类型的意识障碍l去皮质综合征：广泛皮质损害，见于缺氧去皮质综合征：广泛皮质损害，见于缺氧性脑病，脑炎，脑外伤性脑病，脑炎，脑外伤l无动性缄默症：网状激活系统受损，见于无动性缄默症：网状激活系统受损，见于脑
18、干病变脑干病变l闭锁综合征：脑桥基底部病变，见于脑血闭锁综合征：脑桥基底部病变，见于脑血管病、肿瘤管病、肿瘤三、昏迷患者的检查三、昏迷患者的检查l病史采集病史采集2 如何发病？如何发病？2 首发或继发？首发或继发？2 外伤或中毒？外伤或中毒？2 非颅内病变？非颅内病变？2 Ep或晕厥？或晕厥？l检查内容检查内容2 一般检查：生命体征、呼吸类型、皮肤改一般检查：生命体征、呼吸类型、皮肤改变、头颅外伤变、头颅外伤2 NS检查：意识状态、瞳孔、眼底、运动和检查：意识状态、瞳孔、眼底、运动和反射、脑膜刺激征、脑干功能反射、脑膜刺激征、脑干功能(头眼反射头眼反射)2 实验室检查：血常规、血生化、实验室检
19、查：血常规、血生化、EKG四、昏迷常见原因及鉴别四、昏迷常见原因及鉴别脑膜刺激征脑膜刺激征局灶脑症状局灶脑症状SAH(+)( )脑炎脑炎( )(+)脑膜炎脑膜炎(+)( )硬膜下硬膜下(外外)血肿血肿( )(+)脑出血脑出血( )(+)脑梗塞脑梗塞( )(+)脑肿瘤脑肿瘤( )(+)Ep、脑震荡脑震荡( )( )中毒、系统疾病中毒、系统疾病( )( )言语障碍及检查言语障碍及检查 失语：大脑皮质言语功能区受损，听、失语：大脑皮质言语功能区受损，听、说、读、写能力障碍说、读、写能力障碍言语障碍言语障碍发音困难：发音肌肉的功能障碍发音困难：发音肌肉的功能障碍一、失语的解剖一、失语的解剖l言语运动中
20、枢言语运动中枢额下回后部，近运动中枢额下回后部，近运动中枢(面、面、舌、喉舌、喉)l言语感觉中枢言语感觉中枢颞上回后部，近听觉中枢颞上回后部，近听觉中枢l书写中枢书写中枢额中回后部，近运动中枢额中回后部，近运动中枢(手肌手肌)l阅读中枢阅读中枢顶叶角回，近视觉中枢顶叶角回，近视觉中枢二、失语的分类二、失语的分类l 运动性失语：能理解、不能说运动性失语：能理解、不能说l 感觉性失语：不能理解、不知所云感觉性失语：不能理解、不知所云l 书写不能：无瘫不能写、但可抄写书写不能：无瘫不能写、但可抄写l 失失 读：无盲不能读、不能抄写读：无盲不能读、不能抄写l 命名性失语：不能称呼、但可辨别命名性失语：
21、不能称呼、但可辨别三、失语的检查三、失语的检查l言语表达能力：自发言语，回答问题言语表达能力：自发言语，回答问题l言语理解能力：自发言语，回答问题，摹言语理解能力：自发言语，回答问题，摹仿语言仿语言l书面文字理解能力：读报、执行手写命令书面文字理解能力：读报、执行手写命令l书写能力：自发书写，听写，抄写书写能力：自发书写，听写，抄写l命名能力：主动与被动称呼命名能力：主动与被动称呼四、发音困难：四、发音困难：发音不清，用词正确发音不清，用词正确l 肌肉病变：肌肉病变：MD、MGl 下运动下运动N元病变：运动元病变：运动N元病，格林一巴利元病，格林一巴利综合征、后颅窝肿瘤综合征、后颅窝肿瘤l 上
22、运动上运动N元病变：假性球麻痹，多发性硬化元病变：假性球麻痹，多发性硬化l 锥体外系病变：锥体外系病变：PD、WDl 小脑病变：小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤小脑病变：小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤辅助检查一、影像学一、影像学 CT(密度密度)、MRI(信号信号)：颅内病变、脊髓病变：颅内病变、脊髓病变二、血管显像二、血管显像DSA(有创有创)、CTA(无创无创)、MRA(无创无创)三、经颅多普勒三、经颅多普勒(TCD)四、电生理四、电生理EEG(Ep)、EMG(N源性，肌源性源性，肌源性)、诱发电位诱发电位(VEP、SEP、BAEP)五、脑脊液检查五、脑脊液检查腰穿适应症腰穿适应症l CNSCNS感
23、染感染l CVDCVD与脑肿瘤与脑肿瘤l 脊髓病变与格林脊髓病变与格林- -巴利巴利SynSynl 造影检查造影检查l 药物治疗、减压引流、置换术药物治疗、减压引流、置换术腰穿禁忌症腰穿禁忌症l 颅内高压，占位明显颅内高压，占位明显l 穿刺点局部感染穿刺点局部感染l 病人垂危，如休克、败血症等病人垂危，如休克、败血症等l 穿刺部位有穿刺部位有CSFCSF漏漏CSF检查内容检查内容l 压力与奎肯试验压力与奎肯试验l CSF常规：外观、常规：外观、Pandy试验、细胞数试验、细胞数l CSF生化：生化：Glu、Cl 、Prol CSF细胞学与病原学细胞学与病原学腰穿并发症腰穿并发症l 腰穿后头痛腰穿后头痛( (低颅压低颅压平卧，最常见平卧，最常见) )l 脑疝（最危险，预防为主）脑疝（最危险，预防为主）l 腰背痛与神经根痛腰背痛与神经根痛l 感染感染谢谢！
