1、2020/11/31常见疾病的通气策略广州市儿童医院 PICU 陶建平2020/11/32n呼吸支持已广泛用于小儿呼吸衰竭的抢救n儿科中目前应用最为成熟和广泛的为经气管插管常频机械通气n应用机械通气的是否正确与合理，与治疗效果密切相关2020/11/33机械通气的目的n改善通气n促进换气n防治呼吸肌肉疲劳n气道保护n我们可根据以上目的来决定是否需要进行机械通气 2020/11/34PICU一隅2020/11/35感染科里的ICU2020/11/36来自绵竹的小伤员2020/11/372020/11/38适于应用呼吸机的常见危重疾病 (1)n呼吸系统nNRDS、MAS及各种感染性肺炎所致呼吸衰竭
2、nARDSn肺水肿n肺出血n各种原因窒息、心跳呼吸骤停n重症哮喘n儿科以呼吸系统疾病最多2020/11/39适于应用呼吸机的常见危重疾病 (2)n中枢神经系统疾病n早产儿原发或继发性呼吸暂停n颅内感染所致中枢性呼衰n药物中毒所致呼吸抑制2020/11/310颅内感染所致中枢性呼衰的患儿2020/11/311适于应用呼吸机的常见危重疾病 (3)n神经肌肉疾病n感染性多发性神经根炎n脊髓灰质炎n重症肌无力合并呼吸肌麻痹2020/11/312适于应用呼吸机的常见危重疾病 (4)n循环系统n循环衰竭(休克)n新生儿持续胎儿循环2020/11/313适于应用呼吸机的常见危重疾病 (5)n呼吸肌疲劳n由于
3、小儿呼吸系统生理特点所决定，在各种原因致呼吸肌做功增加，能量供应相对或绝对不足的情况下，极易出现呼吸肌疲劳，这种现象在婴幼儿更为突出，因此作为应用呼吸机的一项指标提出，有利于指导临床把握上机时机n呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变得浅、快，甚至出现矛盾呼吸。新生儿及小婴儿常可见到周期性呼吸及呼吸暂停2020/11/314适于应用呼吸机的常见危重疾病 (6)n预防性应用n心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手术后，短时间内继续应用机械通气，以减轻呼吸、循环负担，预防呼衰的发生2020/11/315呼吸机参数的设定n呼吸机参数的设定(包括初调及复调)应根据不同的疾病，不同的通气目的来调整n无肺部疾患的机
4、械通气n有肺部疾病的机械通气2020/11/316ARDS机械通气策略2020/11/317ARDS的肺保护性通气策略n小潮气量(67ml/kg)n尽量低的氧浓度n高PEEP值n低通气频率n反吸呼比!不可为取得所谓“满意”的血气值而以较高参数值做代价2020/11/318n对ARDS患者实施机械通气时气道平台压不超过30cmH2O，限制气道平台压比限制潮气量更为重要n气道平台压仅出现于定容通气2020/11/319PEEP的选择nARDS广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症n部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤n充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡
5、塌陷，改善低氧血症n适当水平PEEP避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤，压力-容积曲线（P-V曲线）PEEP的选择根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定2020/11/321？2020/11/322最佳PEEP的概念n最大限度地改善肺顺应性n使肺内分流小于心排出量的15%nPaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008肺保护性通气策略的实施nVT=6ml/kgnPplat 30
6、cmH2On维持SaO2/ SpO2在8895%即可n推荐因FiO2值不同而设置PEEP值FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 PEEP(cmH2O) 5 5 8 8 10 FiO2 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 PEEP(cmH2O) 10 10 12 14 14 FiO2 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP(cmH2O) 14 16 18 2024 2020/11/324肺复张n肺复张手法n控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3050snPEEP递增法在限制气道峰值压4045cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5c
7、mH2O ，直到PEEP 达到3040cmH2O ，然后再逐渐降低PEEP ，每次调整PEEP 后，维持30s60sn压力控制法(PCV法)采用压力控制通气， 首先将PEEP 增加到20cmH2O ，然后将压力控制水平增加到045cmH2O ，维持30s60s2020/11/325允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia， PHC)n由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH 7.257.30)n避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重n一般认为pH7.20是可以接受的n如低于此值，应适当少量补碱n
8、对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌2020/11/326肺保护策略机械通气的负面影响肺保护策略机械通气的负面影响n高碳酸血症可导致n颅内压升高n肺动脉高压n心肌收缩力下降n肾脏血流减少以n内生儿茶酚胺释放n小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不全，不得不依赖更高的FiO2和PEEP2020/11/327其他常用通气模式n反比通气(inverse ratio ventilation，IRV)n其目的是通过缩短呼气时间，增加FRCn反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等2020/11/328压力控制或压力支持通气n使用压力控制通气易于人-机同步，提供
9、的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合n可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的吸气压力2020/11/329俯卧位通气nARDS患者俯卧位时肺背部病变重，转成俯卧位可以改善肺背部的顺应性n改善ARDS患者的氧合n动物实验及少数病例试用结果显示，俯卧位通气可减少吸入氧浓度及PEEP值n俯卧位通气时应注意保持气道及各种管道的通畅2020/11/330俯卧位通气2020/11/331俯卧位通气n利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯位卧位进行机械通气n对血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、近期腹部手术等不宜
10、采用俯卧位通气2020/11/332小儿休克的呼吸支持治疗Factors influencing blood pressure and oxygen delivery2020/11/334休克时呼吸支持治疗的目的n维持代谢所需的肺泡通气n纠正PaO2下降及改善氧的运输n减轻呼吸功2020/11/335适用指征n重度休克儿或合并II型呼衰n急性肺损伤或ARDS病人n注意n休克病人呼吸支持时应注意平均气道压力不可过高，采用适当的PIP及PEEP，以免影响静脉回心血量，加重休克2020/11/336心肺复苏患儿机械通气的策略2020/11/337n心肺复苏后机械通气的参数选择需考虑的因素n心肺复苏后
11、生命体征及监测的各项数据n原发病n有否肺部疾病n气道梗阻情况n心功能情况2020/11/338机械通气治疗哮喘的策略正常的呼吸道哮喘发作时2020/11/340危重哮喘患儿机械通气的适应证n绝对适应证n突发性呼吸、心跳骤停n意识障碍或明显受损n濒死呼吸n即将发生呼吸心跳停止的迹象n相对适应证n患者接受数小时的积极治疗后，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸 (如pH7.20或正在下降中)n顽固性低氧血症n伴有严重的代谢性酸中毒n心肌严重缺血n心律失常(如心动过缓、快速心律失常)n极度疲劳n重症哮喘只要治疗及时合理，只有极少数(可能不足1%)发展成危及生命的危重哮喘而需要实施机械通气n虽然机械
12、通气可挽救重症哮喘患者的生命，但也可能导致严重甚至致命的并发症，因此应严格掌握重症哮喘患者机械通气的适应证2020/11/342通气模式和参数n开始以控制通气为宜n压力控制(常需预设PIP在3035cmH2O)可提供减速气流，有利保证足够的吸气峰流速，但潮气量易波动n容量控制(预设潮气量10ml/kg左右)则能保证潮气量需要，但常需较高的通气压力，增加气压伤危险n预设呼吸频率1030次/min、吸/呼比以1 2，维持呼气时间有利于提供足够的呼气时间和防止肺泡内气体滞留n吸入氧浓度以保证氧饱和度在95%为宜，通常可短时内吸入100氧n不提倡PEEP应用，但也有成功应用PEEP的病例报道2020/
13、11/343病情改善的指标 n支气管痉挛减轻n吸40%氧，可维持动脉血气正常nPIP30cmH2On奇脉波动小于10mmHgnX线胸片显示过度充气减轻，肺不张消失或明显减轻2020/11/344哮喘机械通气的合并症n气胸纵隔气肿和皮下气肿发生率为1015%，发生与高PIP有关n声门下狭窄或赘生物10%n其他疾病拔管后为35%n病死率为030%2020/11/345重症肺炎机械通气的指征2020/11/346机械通气指征n明显或极度呼吸困难n呼吸次数较正常明显减少或极微弱的呼吸，全肺呼吸音减低，或出现频繁的呼吸暂停n高浓度氧难于缓解发绀n呼吸衰竭病情急剧恶化n出现昏迷、抽搐、全身状态极度衰竭或出
14、现多脏器受累n血气分析对肺炎是否应用呼吸机有重要参考价值n急性呼吸衰竭时PCO2在8.09.3kPa(6070mmHg)以上，慢性呼衰PCO2在9.310.5kPa(7080mmHg)以上，吸入60%氧时动脉PO2低于8.0kPa(60mmHg)2020/11/347呼吸机参数设定及调节2020/11/348神经系统疾患的通气策略2020/11/349n初期尚无肺部感染脑炎患儿，机械通气选择的参数n潮气10ml/kg，FiO20.5，呼吸机峰压20cmH2O，呼吸频率接近该患儿年龄的正常值，I E比1 1.5左右，PEEP 34cmH2On在自主呼吸停止或不规则的患儿选用A/C模式为宜n病情稳
15、定，自呼吸逐渐恢复，血气分析常，可以经过SIMV逐渐撤机2020/11/350n重症脑炎和极重型患者，并发肺炎、肺不张、败血症、胃肠功能不全及DIC等病，常需进行综合治疗n根据血气分析的数据进行个体化的呼吸管理n相应调节通气机的参数，适当增加潮量和呼吸频率，呼吸机峰值亦相应提高2020/11/351一个经气管切开导管行机械通气的患儿2020/11/352人-机对抗的处理n镇静n适当用安定、水合氯醛等镇静剂，无效可用肌肉松弛剂n提高呼吸机参数(如增加通气频率)n使用PTV(病人触发的机械通气)等通气方式2020/11/353镇静和肌肉松弛剂应用n对于极度烦躁和不能合作的患儿，有必要应用镇静和肌肉
16、松弛剂以使人-机协调，并使氧耗和气压伤危险性减少n常用镇静剂n需警惕引起组织胺释放导致支气管痉挛加重n使用的神经肌肉阻滞剂不应引致组织胺释放而导致支气管痉挛2020/11/354撤 机2020/11/355撤机、拔管指征n原发病明显好转或控制n自主呼吸活跃，且为有效呼吸n5ml/kg， -25cmH2On咳嗽有力，吞咽反射正常n神志清晰n循环功能稳定，n血气分析正常而稳定n胸片好转n呼吸机参数设置为最低值2020/11/356n浅快呼吸指数! rapid shallow breathing index=RR/VTnRR/VT80，提示易于撤机nRR/VT=80105，需谨慎撤机nRR/VT105则提示难于撤机2020/11/357撤机步骤n通气模式的改变nA/CSIMV+PSV PSV+CPAPCPAPn新生儿给予鼻塞CPAPn参数的改变nFiO2 0.40.5nPIP减至25 (新生儿 25 )n降低呼吸频率nPEEP降至252020/11/358谢谢
