1、中国疾控中心妇幼保健中心妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理新“两纲”具体目标健全妇幼卫生服务网络省、市、县三级均有1所政府举办、标准化建设的妇幼保健机构妇幼保健机构和二级以上综合医院设置妇产科和儿科基层医疗卫生机构妇幼卫生设施设备和人员配置达到建设标准妇幼保健机构规范化建设研究妇幼保健机构规范化建设研究框架国卫妇幼发201554号妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理指导意见指导意见主要包括5部分内容一是坚持指导原则二是落实功能任务三是优化服务模式四是加强工作保障五是强化制度建设一、坚持指导原则(四项基本原则)1.坚持工作方针（发展方向）“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结
2、合，面向 群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。2.明确功能定位：性质：具有公共卫生性质 不以营利为目的的公益性事业单位功能：按全生命周期和三级预防理念为妇女儿童提供连续系统服务和管理3.合理规划布局:省市县原则上均应当设置1所政府举办、标准化的妇幼健康服务机构根据辖区人口、妇女儿童健康需求、功能任务、区域卫生规划进行合理设置，建设规模适度。4.优化整合资源积极推进妇幼保健和计划生育技术服务机构和职责整合，加快形成资源共享优势互补、运转高效、群众满意的妇幼保健和计划生育技术服务网络。妇幼健康服务辖区业务管理二、落实功能任务以保健为中心以保健为中心一个中心，两个基本点妇女保健青老更妇生中
3、妇孕产保健春年年女殖女医期期期心保常妇儿童保健 务 保 保（产孕婚分孕八褥前前娩期大期保保期保职期健健保健能保健）健养、理卫新生儿保健（一）妇幼健康服务 计划生育技术服保 理 见 健 女健 健 健 卫 病 保生 诊 健、 治儿 儿 儿 儿 中 营童 童 童 童 医 养生 五 康 常 儿长 官 复 见 童发 保 病 保育 健 诊 健、 治营以妇女儿童不同特殊时期的健康需求（儿童保健、心 孕产保健、妇女保健、计划生育技术服务）为中心，以必要的临床诊疗技术为支撑提供妇幼健康服务。生（二）辖区业务管理掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素组织辖区内技术指导、业务培训、监督考核，重点加强对基层医疗卫生机构
4、的指导和考核开展辖区妇幼卫生健康教育、适宜技术开发和推广负责辖区托幼机构卫生保健工作业务指导各级妇幼机构应坚持分级管理、上下联动县级侧重辖区管理、人群服务和基层指导；市级接受下级转诊，并根据区域卫生规划承担妇幼保健技术分中心任务；省级应更多的承担区域业务规划、科研培训、信息分析利用、技术推广及对下级机构的指导、监督和评价。基层医疗卫生机构疾控疾控（预防）医院（治疗）妇幼机构（防治结合）要建立与基层医疗卫生机构联动机制，与其他医疗卫生机构和相关科研教学机构技术协作机制妇幼保健机构的职责任务三大保健：孕产、儿童、妇女三种形式：群体、门诊、住院三级预防：服务内容涵盖三级预防各级实现保健与临床的融合：
5、机构、科室、个人儿童保健计划生育技术服务三、优化服务模式“以三大健康人群为中心”优化业务流程，创新服务模式，各相关科室之间加强功能衔接，促进“保健与临床有机融合”孕产保健妇女保健三大健康人群为中心业务部门儿童保健部孕产保健部妇女保健部三、优化服务模式妇幼保健机构保障部门管理部门计划生育技术服务部业务部门整合3+1模式四大部门重组各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南省级妇幼健康服务机构业务部门设置指南市级妇幼健康服务机构业务部门设置指南县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南各级指南分别包括：业务部门设置原则业务部门设置内容各部门主要职能任务妇幼保健机构业务科室设置原则以妇女儿童为中心，体现临床和保
6、健的有机结合；与机构职能、任务、规模相适应；省市级可结合功能任务、群众需求和机构业务发展需要增设相应业务科室；县级可参照上级妇幼保健机构设置科室；省级：开展妇幼卫生科学研究与新技术开发及推广；新知识新理论与适宜技术培训及推广；承担教学与接受进修，人才培养；孕产保健部儿童保健部妇女保健部妇幼保健专科建设妇幼保健专科建设研究科室是医院组织结构中的基本功能单位，是医院实施完成医疗及其相关任务的客观主体。学科与专科的区别在于它是偏就知识体系而言，而专科偏指社会职业的领域。因此，一个专科可能要求多种学科的综合，而一个学科可在不同专科领域中应用。医院专科是指专业科室，是相对全科或通科而言，是重点围绕某一专
7、业范围独立建制而成的临床或辅助科室。学科的含义：一是作为知识体系的科目和分支。二是高校教学、科研等的功能单位，是对教师教学、科研业务隶属范围的相对界定。建设步骤 专业门诊：以医生为服务单元，医生兼职服务，业务发展局限（内容和服务量）； 专科科室：以科室为服务单元，人员和设备设施配套，服务内容全面，服务流程清晰，服务量稳定且呈增长趋势； 重点专科 ：在专科科室的基础上，业务能力、技术水平、科研、教学全面发展，在本区域内具有一定影响力。妇幼保健机构业务规划思路科室设置标准：明确了科室职能任务（定位基本、稍微拔高），引导向专科方向发展。妇幼保健门诊服务规范：规范门诊服务。专科建设指南：指导专科科室的
8、建设。专科建设示范单位：对专科建设持续提供人员培训、进修、科研等技术支持。妇幼保健专科建设工作安排妇幼保健专科特征有明确的业务边界（转入、转出）有完善的技术规范有稳定的服务人群且业务量不断增加对基层有培训和技术指导有信息管理的内容和流程（院内、院外）开展健康教育开展科研专业专科（26个）孕产期保健4儿童保健11妇女保健8信息管理2妇幼健康教育1妇幼保健专科建设指南专业专科孕产期保健1.婚前保健2.孕前保健3.孕产期保健4.产前筛查与诊断妇幼保健专科建设指南专业专科1.新生儿疾病筛查2.新生儿保健3.儿童生长发育4.儿童常见病5.儿童眼保健6.儿童口腔保健7.儿童听力保健8.儿童康复9.儿童营养
9、10.儿童心理保健妇幼保健专科建设指南专业专科妇女保健1.青少年保健2.更老年期保健3.妇女病防治4.乳腺保健5.计划生育6.妇女营养7.妇女心理8.辅助生殖妇幼保健专科建设指南妇幼保健专科建设指南一、目的二、业务介绍三、工作内容四、服务要求（人员、房屋设施、设备、专科管理）五、门诊服务流程六、主要技术规范（现有）妇幼保健机构母婴安全质量管理妇幼保健机构母婴保健质量与安全管理手册（孕产期保健分册）总则婚前保健质量与安全管理孕前保健质量与安全管理孕期保健质量与安全管理产时保健质量与安全管理产后保健质量与安全管理母婴同室新生儿保健质量与安全管理目录一、妇幼保健质量管理决策机制与管理体系委员会职能部
10、门科室质量与安全管理小组制定诊疗团队岗位职责和决策程序，依法开展资质授权：母婴保健技术、信息系统操作、手术、麻醉、腔镜、介入、特殊检查、危重患者高风险诊疗操作授权等；建立多学科合作机制二、设置质量管理组织，职责明确，同时建立多学科合作机制三、提供相关技术支持和保障服务，提供安全的设施和设备环境1安全与保卫管理2 有害物质管理3 紧急事件管理4 消防安全管理5 医用设备管理6 公用设施管理技术支持安全保障四、落实患者十大安全目标严格查对制度身份识别准确有效沟通程序正确执行医嘱严格手术安全核查制度和流程严格手卫生规范落实医院感染控制提高用药安全安全目标建立临床实验室危急值报告制度防范与减少患者跌倒
11、事件发生防范与减少患者压疮发生主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全五、医学伦理和知情同意（一）母婴保健诊疗服务须符合医学伦理学要求（二）履行告知，尊重服务对象的知情同意权六、投诉管理（一）投诉管理的组织（二）服务对象日常投诉管理流程七、医疗保健质量信息管理与质量监测（一）明确纳入监测的医疗保健质量指标（二）保证数据的可靠性（三）有质量管理信息平台，对质量数据管理实施监测可能性严重性无关紧要较轻中等较重灾难性的几乎肯定MM很可能LMH可能LMHH不太可能LLMHH罕见LLLMH八、服务对象满意度监测（包括院内、院外第三方）九、风险管理（一）风险及风险评估风险评估量表母婴保健主要风险来
12、源： 孕产妇的特殊性，不可预测因素多 产前咨询与产前诊断方法的风险（羊水穿刺、超生检查等）； 胎儿自身发育异常； 妊娠期合并症及并发症； 分娩过程病情变化快 产褥期风险 产科用药风险 医护人员不足、工作量超负荷； 当前医疗保健水平与服务对象期望值存在差异（二）应急管理1.急诊绿色通道2.重点病种急危重症服务流程3.急危重患者抢救预案4.火灾应急处理预案点质量控制 原因分析：鱼骨图分析 对策实施：戴明环P （PLAN）计划：针对原因分析结果制定详细的计划D （DO) 实施：实施计划C （CHECK) 检查：对实施效果进行检查、评估A （ACTION) 处置：决定对采取对策的取舍十、质量管理工具的
13、使用各章节框架组织管理依法执业、资格认证、能力评估、服务授权医学伦理和知情同意服务过程管理和安全管理支持服务对象自我管理医疗保健诊疗信息管理案例分析妇幼保健机构等级评审妇幼保健机构评审管理办法三级妇幼保健院评审标准三级妇幼保健院评审标准实施细则第一章保证妇幼保健院正确的发展方向第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第三章以妇女儿童为中心开展服务第四章患者安全目标第五章医疗保健质量安全管理与持续改进第六章护理管理与质量持续改进第七章妇幼保健院管理第八章监测指标名称节条款核心条款第一章保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931384第三章以妇女儿童为中
14、心开展服务832444第四章患者安全目标1037374第五章医疗保健质量安全管理与持续改进2712131622第六章护理管理与质量持续改进212352第七章妇幼保健院管理1257967合计7130658945三级妇幼保健院评审标准实施细则各章节的条款分布ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，效果良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行。PDCAPDCPDP评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的评价结果项目类别第一章至第七章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%评审结果现场检查方法进一步了解事先不清楚的资料；查看医院制度、记录等文件；现场查看；现场询问（工作人员、患者、陪护者）；资料查阅。追踪法病人追踪系统追踪病人追踪+系统追踪个案追踪选择病例；追踪病人在医院内的治疗路径；重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况；追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理；了解与评价医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价。
