1、“大数据”分析规则介绍 概述为进一步发挥医保智能辅助审核的作用，开展多层次、多角度审核，对现有智能辅助审核规则进行扩充。依据临床知识库、医保管理及医疗服务等行业指标，结合区（市）县建议意见，汇总梳理成大数据分析规则。“大数据分析规则”条目（1）中医诊疗项目（2）高价检验项目（3）经分析数据怀疑套餐收费的项目（4）医学影像项目的使用数据分析（5）各系诊疗项目的使用数据分析（6）中成药的使用数据分析（7）中成药使用（8）中药饮片使用（9）对比审核月度住院人次同比、环比增长（10）对比次均医疗费用同比、环比增长（11）药品、检查、耗材不合理使用 .动态生成随机启用中医诊疗项目高价检验项目中成药使用次
2、均医疗费用同比、环比增长药品、检查、耗材不合理使用 大数据分析规则审核流程1、疾病诊断合理性审核2、药品占比异常3、诊疗项目占比异常4、检查超高频次5、非常规治疗药品6、超适应症诊疗项目本次试运行规则（11条） 大数据分析规则7、非常规诊疗项目8、超临床常规治疗频次9、用药安全审核10、住院间隔审核11、不合理入院审核“大数据分析规则”分值序号序号规则名称规则名称1 1疾病诊断合理性审核疾病诊断合理性审核2 2药品占比异常药品占比异常3 3诊疗项目占比异常诊疗项目占比异常4 4检查超高频次检查超高频次5 5非常规治疗药品非常规治疗药品6 6超适应症诊疗项目超适应症诊疗项目7 7非常规诊疗项目非
3、常规诊疗项目8 8超临床常规治疗频次超临床常规治疗频次9 9用药安全审核用药安全审核1010住院间隔审核住院间隔审核1111不合理入院审核不合理入院审核【规则名称】疾病诊断合理性审核【规则描述】对于单据的疾病诊断与基础信息比对，筛选出诊断与参保人身份不符合的单据。 【规则依据】根据临床常规使用经验，审核单据就诊信息与参保人身份是否符合。【规则分类】大数据分析规则 报销规则-疾病诊断合理性审核 “大数据”规则 疾病诊断合理性审核分中心医院编码医院名称人次市本级91004四川省人民医院（四川省红十字医院）1市本级92001成都市第一人民医院 （成都市中西医结合医院）1市本级92003成都市第三人民
4、医院1温江区92005成都市第五人民医院12锦江区93006成都市锦江区妇幼保健院1武侯区93083成都市武侯区人民医院1金牛区94098中国五冶集团有限公司医院1都江堰市98046都江堰市人民医院2龙泉驿区99002成都市龙泉驿区第一人民医院3青羊区99060成都儿童专科医院1市本级99068成都市妇女儿童中心医院1彭州市111003彭州市第二人民医院1邛崃市122001邛崃市医疗中心医院3邛崃市122006邛崃通康医院有限责任公司1双流县122364成都市双流区黄龙溪镇卫生院2新都区125007四川省革命伤残军人医院1崇州市128020崇州市人民医院2崇州市128040崇州市妇幼保健院2大
5、邑县139013大邑县人民医院2大邑县139021大邑县第二人民医院1蒲江县197104蒲江县人民医院2蒲江县197110蒲江县寿安社区卫生服务中心1龙泉驿区560669成都市龙泉驿区中医医院1金堂县580136金堂县高板中心卫生院1新津县650309新津县中医医院2新津县650373新津县人民医院2新津县650701成都川办医院5青白江区701001成都市青白江区中医医院2青白江区701022成都市青白江区人民医院1龙泉驿区813347龙泉驿区龙泉航天社区卫生服务中心1【规则名称】药品占比异常【规则描述】审核单据药品占比，筛选药品费用占比超高的可疑单据。 【规则依据】 国家卫生部医院管理评价
6、指南中规定三级医院药品收入占医疗总收入比例45。【规则分类】大数据分析规则 报销规则药品占比异常 “大数据”规则 药品占比异常总费用 药品费用 药品占比9186541658.96%【规则名称】诊疗占比异常【规则描述】审核单据诊疗项目占比，筛选诊疗费用占比超高的可疑单据。 【规则依据】 国家卫生部管理规定。【规则分类】大数据分析规则 报销规则诊疗占比异常 “大数据”规则 诊疗占比异常总费用 诊疗费用 诊疗占比417543701888.66%【规则名称】检查超高频次【规则描述】对单据的诊疗过程进行判断，筛选出检查频次超高的可疑单据。 【规则依据】 临床常规【规则分类】大数据分析规则 报销规则检查超
7、高频次 报销规则检查超高频次【规则名称】 非常规治疗用药 【规则描述】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗的处方药品，发现违规用药的异常单据。【规则依据】 临床知识库，资料来源：临床诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；全国医学高等学校8年制及7年制教材（人民卫生出版社）等。【规则分类】大数据分析规则 报销规则非常规治疗用药 “大数据”规则 非常规治疗用药【规则名称】超适应症诊疗项目【规则描述】根据诊疗项目的适应范围与疾病诊断的判断，发现项目应用与疾病不符的单据。 【规则依据】资料来源：临床诊疗指南（中华医学会）;物理因子治疗技术;康复医学（第四版）;
8、康复疗法学;常用康复治疗技术操作规范；实用检验医学；实用检验医学手册；实验诊断学（第二版）；现代实验诊断学检验与临床（第二版）（人民卫生出版社）等【规则分类】大数据分析规则 报销规则超适应症诊疗项目 “大数据”规则超适应症诊疗项目【规则名称】 非常规诊疗项目【规则描述】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗的处方药品，发现过度诊疗的单据。【规则依据】 临床知识库，资料来源：临床诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；全国医学高等学校8年制及7年制教材（人民卫生出版社）等。【规则分类】大数据分析规则 报销规则非常规诊疗项目 “大数据”规则 非常规诊疗项目【规
9、则名称】超临床常规治疗频次【规则描述】对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程进行审核，筛查超出常规治疗强度的异常单据。【规则依据】 临床知识库，资料来源：临床诊疗指南（中华医学会编著）;物理因子治疗技术;康复医学（第四版）;康复疗法学; 常用康复治疗技术操作规范；实用检验医学；实用检验医学手册；实验诊断学（第二版）；现代实验诊断学 检验与临床（第二版）等。【规则分类】大数据分析规则 报销规则超临床常规治疗频次 “大数据”规则 超临床常规治疗频次【规则名称】用药安全审核【规则描述】 根据临床知识库对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女用药以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性进行
10、审核。 【规则依据】 临床知识库，资料依据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华人民共和国药典、临床用药须知（国家药典委员会）、新编药物学等。【规则分类】大数据分析规则 报销规则用药安全审核 “大数据”规则 用药安全审核 “大数据”规则 用药安全审核 “大数据”规则 用药安全审核【规则名称】住院间隔审核【规则描述】 根据临床知识库对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女用药以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性进行审核。 【规则依据】 根据本地区的医保结算的管理特点，对7日内同一参保人再次在同一医疗机构的重复入院行为进行审核。【规则分类】大数据分析规则 报销规则住院间隔审核 “大数据”规则 住院间隔审核 “大数据”规则 住院间隔审核【规则名称】不合理入院审核【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据。 【规则依据】 筛查该次住院费用低于2000元，且本次住院中出现以下情况之一的可疑单据：自入院开始连续3 天（含）只有检查无治疗和药品自入院开始连续2天（含）只有物理治疗无药物治疗自入院开始连续2天（含）只有药物治疗没有检查 。【规则分类】大数据分析规则 报销规则不合理入院审核 “大数据”规则 不合理入院审核谢 谢！
