1、主要内容WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则1 12 23 3阿片类药物概述阿片类药物概述常用阿片类药物常用阿片类药物癌痛分类躯体痛内脏痛/评估癌痛评估原则WHOWHO三阶梯止痛原则1 12 23 3 4 45 5口服给药口服给药按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化给药个体化给药注意具体注意具体细节细节WHOWHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+ +非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度NO PainNO Pai
2、n口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等值等影响影响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合的处理，不适合慢性疼痛长期治慢性疼痛长期治疗疗吸收影响因素多吸收影响因素
3、多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择之一之一给药途径常用镇痛药物阿片类药物分类1.弱阿片类药物：可待因、曲马多2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼2.部分激动剂：丁丙诺啡3.拮抗剂：纳洛酮弱阿片类药物药物药物半衰期半衰期(h)常用剂量常用剂量给药途径给药途径作用持续时间作用持续时间(h)mg/(46h)可待因2.5430口服4氨酚待因(对乙酰氨基酚0.5+可待因8.4）12片口服45双氢可待因343060口服45强痛定3060口服850100肌注曲马多5010
4、0口服4550100肌注氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚0.5+羟考酮5mg）1粒口服46强阿片类药物药物药物半衰期半衰期(h)常用有效剂量常用有效剂量给药途径给药途径作用持续时间作用持续时间(h)盐酸吗啡2.5530mg/46h口服4510mg/46h肌注、皮下硫酸（盐酸）吗啡控释片1030mg/12h口服812h芬太尼透皮贴剂25100ug/h透皮贴剂72盐酸羟考酮控释片4.55.110mg/12h口服812疼痛是如何产生的？组织游离神经末梢P物质疼痛介质大脑皮层脊髓丘脑束神 经 冲 动有害刺激 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs) 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用
5、机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果达到止痛效果环氧化酶环氧化酶（）（）（）（）NSAIDsNSAIDs作用机制花生四烯酸COX-1COX-2炎症部位：巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞胃粘膜小肠肾脏血小板选择性COX-2抑制剂 阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶( (减少减少cAMPcAMP的产生的产生) )，关闭，关闭N N型电压控
6、制型钙通道，开放钙依型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降奋性下降 合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，减轻副作用动剂的镇痛作用，减轻副作用作用机制吗啡药理作用 （1）CNS系统 1.镇痛镇静 选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感 对多种疼痛有效（钝痛锐痛） 2.镇咳 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用
7、 吗啡药理作用 3.呼吸抑制 治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强 急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因 （2）平滑肌系统 兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛等 吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用肌注后肌注后151530min30min起效，起效，454590min90min产生最大效应，镇痛产生最大效应，镇痛作用时间为作用时间为4 46h6h 吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外，
8、吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外，还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药肌肉和椎管内给药吗啡药理作用阿片类作用受体比较与吗啡相比，羟考酮对受体作用更强对于机械诱发性内脏痛奥施康定（和受体激动剂）的效果优于吗啡（ 受体激动剂）药物药物受体类型受体类型吗啡+羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+哌替啶+-阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状胃肠道症状自主神经系统自主神经系统中枢神经系统中枢神经系统皮肤皮肤恶心恶心呕吐呕吐便秘便秘口干
9、症口干症尿潴留尿潴留体位性低血压体位性低血压嗜睡、认知能力嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵下降、幻觉、谵妄、妄、 呼吸抑制、呼吸抑制、痛觉过敏痛觉过敏 瘙痒瘙痒多汗多汗约50%-90%便便秘秘15%-33%恶恶心心并不罕见呼呼吸吸困困难难吗啡主要不良反应吗啡其他不良反应 眩晕（6%） 尿潴留（5%） 皮肤瘙痒（1%） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 阿片过量和中毒（少见） 精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）奥 施 康 定 剂 量 滴 定阿片耐受阿片未耐受24h总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服阿片滴定策略（EAPC/
10、ESMO/SIGNEAPC/ESMO/SIGN）起始剂量起始剂量（第一日）（第一日）给药频率给药频率BT剂量剂量BT次数次数24h总量总量次日剂量次日剂量奥施康定20mgq12hQ12h（每日给药2次）吗啡注射液5mg（日剂量的10%-20%）4次20 x 2+ 5 x4x31.5= 80mg奥施康定40mg q12h吗啡注射液10mg for BT注：注： BT： Breakthrough Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网 剂量滴定相关数据（一）重度疼痛（VAS7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛中度疼痛（VAS4）：经阿
11、片药滴定，在48小时内止痛轻度疼痛（VAS1）：酌情用阿片药或其他药物止痛 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药 Opioid Tolerance and Naive镇痛治疗和疼痛程度相关剂量滴定相关数据（二）口服：非口服 = 3 : 1美施康定：奥施康定 = 1.52 : 1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 4.2mg q72h：30mg q12h：20mg q12h阿片类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服 = 1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服 = 1:3吗啡(口服)：可待因(口服) =
12、 1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服) = 1:0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂ug/h，q72h剂量=1/2*口服吗啡mg/d剂量例：如患者目前口服奥施康定10mg q12h，换算口服美施康定（mg/d）或多瑞吉（ug/h,q72h)如下：奥施康定：美施康定：多瑞吉奥施康定：美施康定：多瑞吉 = 20 : (30 40) : 25(4.2mg/贴贴)剂量滴定相关数据（三）吗啡半衰期：3.5 4h解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h内残留50%静脉注射15min时评估皮下注射30min时评估口服药物60min时评估阿片类药物减量或停用方法逐渐
13、减量法先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药THANKS EVERYBODY谢谢大家！曲马多1. 1. 为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药2. 2. 具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质种性质 弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，仅为吗啡的亲和力低，仅为吗啡的1 160006000。 非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质( (去甲肾去甲肾上
14、腺素和上腺素和5-5-羟色胺羟色胺) )的释放和吸收，从而增强中枢神经系的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用统对疼痛的下行传导抑制作用曲马多 曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的l/10l/10但镇痛作用时间长，其特点是治疗量不抑制呼吸，不但镇痛作用时间长，其特点是治疗量不抑制呼吸，不影响心血管系统，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起影响心血管系统，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起便秘及排尿困难。曲马多起效迅速，口服便秘及排尿困难。曲马多起效迅速，口服202030min30min起起效，效，303045min45min达峰值，作用时间为达峰值，作用时间为4 45h5h辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDANMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效
