1、一例房颤患者的病例分析疾病简介疾病简介病例分析病例分析抗凝药华法林抗凝药华法林疾病简介是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则有序的是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤患者的心房失电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤患者的心房失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应极不规则的反应。房颤的分类阵发性房颤阵发性房颤: :指持续时间指持续时间7d7d的房颤，一般的房颤，一般24h ,7d7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成的房颤，一般不能自行复律，药
2、物复律的成功率较低，常需电复律。功率较低，常需电复律。永久性房颤永久性房颤: :指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。室率控制室率控制节律控制节律控制卒中预防卒中预防药物性药物性非药物性非药物性药物性药物性 Ca2+ 通道阻滞剂通道阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄洋地黄 胺碘酮胺碘酮非药物性非药物性抗凝药物抗凝药物氟卡胺氟卡胺普罗帕酮普罗帕酮胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D房颤治疗策略射频消融射频消融疾病简介疾病简介病例分析病例
3、分析抗凝药华法林抗凝药华法林病史介绍 患者患者，男，男，5656岁，已婚，岁，已婚，半年前因体检行心电图检查发半年前因体检行心电图检查发现心房颤动，为持续性，无心悸、胸闷、气短，无心前区现心房颤动，为持续性，无心悸、胸闷、气短，无心前区疼痛，无尿少及浮肿，无头晕及头痛，于我院就诊，因患疼痛，无尿少及浮肿，无头晕及头痛，于我院就诊，因患者当时工作繁忙，故未住院及复律治疗，平时自服美托洛者当时工作繁忙，故未住院及复律治疗，平时自服美托洛尔片尔片12.5mg 2/12.5mg 2/日，病情无明显变化，房颤一直持续存在。日，病情无明显变化，房颤一直持续存在。现现为进一步治疗入住我院心内科。为进一步治疗
4、入住我院心内科。病例基本信息20052005年诊断为高血年诊断为高血压病，平素最高血压压病，平素最高血压为为150/100mmHg150/100mmHg，服用，服用苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平2.5mg 2.5mg 1/1/日，血压可控制在日，血压可控制在正常范围内。否认糖正常范围内。否认糖尿病史。尿病史。心电图：心房颤动。心电图：心房颤动。心脏超声：左房内心脏超声：左房内径径39mm39mm，左室，左室47mm47mm。EF69%EF69%，动脉硬化改，动脉硬化改变变。腹部超声：脾厚。腹部超声：脾厚。持续性心房颤动持续性心房颤动 高血压病高血压病2 2级级（中危）（中危）辅助检查辅助检查初步
5、诊断初步诊断既往史既往史治疗方案 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量： 美托洛尔片美托洛尔片12.5mg12.5mg口服口服 2/ 2/日日，入院后第六天改为胺碘酮控制心入院后第六天改为胺碘酮控制心 率及心律治疗。率及心律治疗。 降压治疗：降压治疗： 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 5mg 5mg 口服口服 1/ 1/日日 抗凝抗凝治疗：治疗： 华法林华法林3mg 3mg 口服口服 1/ 1/日；日； 低分子肝素钠注射液低分子肝素钠注射液 4250IU 4250IU 皮下注射皮下注射 1/ 1/日日CHA2DS2-VASc评分：评分：2分分20112011年心房颤动抗凝治疗专家共识年心房颤动抗凝治疗专
6、家共识 AF患者卒中风险CHADS2分级 C（充血性心力衰竭）+1 H（高血压） +1 A 年龄 75 岁 +1 D 糖尿病 +1 S 既往卒中或TIA +2上述风险因素分别被赋值1分或2分脑卒中风险 低、中、高 由累积积分决定CHADS2 未考虑所有的风险因素: 卒中风险可能被低估Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008风险分类风险分类得分得分低0中1高2ESC 2010指南推荐CHA2DS2-VASc评分重大危险因素: 既往脑卒中, TIA 或系统性栓塞史 年龄 75 岁临床相关非重大风险因素: 心衰或中重
7、度LV收缩功能障碍 (如 LV EF CHA2DS2VAScCHA2DS2-VASc RiskScoreCHF or LVEF 752Diabetes1Stroke/TIA/ Thromboembolism2Vascular Disease1Age 65 - 741Female1CHADS2 RiskScoreCHF1Hypertension1Age 751Diabetes1Stroke or TIA2From ESC AF Guidelineshttp:/www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocument
8、s/guidelines-afib-FT.pdf在院期间INR值变化趋势图问题1. 胺碘酮与华法林合用引起胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因值升高的原因2. 胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整3. 静脉或口服胺碘酮联合华法林对静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响值的不同影响INR值变化趋势图美托洛尔改为美托洛尔改为胺碘酮胺碘酮分析1胺碘酮与华法林合用引起胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因值升高的原因胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其活性代谢产物脱乙基胺碘酮通胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其活性代谢产物脱乙基胺
9、碘酮通过抑制过抑制CYP2C9和和CYP1A2活性，使活性，使(S，R)-华法林的代谢受到抑制，华法林的代谢受到抑制，尤其是抑制尤其是抑制S-华法林代谢，导致血中华法林代谢，导致血中S-华法林血药浓度增高，出血风华法林血药浓度增高，出血风险增加，险增加，INR值升高。值升高。分析2胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整随着胺碘酮剂量增大，华法林需要量逐渐减小，两药剂量呈显著负相关。应随着胺碘酮剂量增大，华法林需要量逐渐减小，两药剂量呈显著负相关。应减少华法林剂量减少华法林剂量25%-50%才能使才能使INR处于治疗窗。处于治疗窗。在
10、此次治疗中，患者在此次治疗中，患者INR值变化，将华法林剂量由原值变化，将华法林剂量由原3mg减至减至2mg（30%）。）。华法林减量后INR值变化趋势图分析3静脉或口服胺碘酮联合华法林对静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响值的不同影响静滴胺碘酮后，华法林的剂量应减少。静滴胺碘酮后，华法林的剂量应减少。胺碘酮的口服制剂存在吸收过程，并且口服生物利用度小于静脉给药生物胺碘酮的口服制剂存在吸收过程，并且口服生物利用度小于静脉给药生物利用度。考虑到生物利用度及血浆蛋白结合率，静脉使用胺碘酮对华法林利用度。考虑到生物利用度及血浆蛋白结合率，静脉使用胺碘酮对华法林抗凝效果影响可能更大。抗凝效果
11、影响可能更大。因此建议口服胺碘酮进行转复心律治疗，如转复不成功的则可以考虑静脉因此建议口服胺碘酮进行转复心律治疗，如转复不成功的则可以考虑静脉给药，但是需同时对华法林减量，并密切监测患者给药，但是需同时对华法林减量，并密切监测患者INR值。值。疾病简介疾病简介病例分析病例分析抗凝药华法林抗凝药华法林华法林患者教育: 要告知患者： 1.华法林的使用时如果忘服了一次药，应在记起时立即服用。如果时间已经接近该服下一次药时，则不要再服用，不要一次使用双倍的剂量。 2.对于华法林的使用需要特别强调：一周内需要测定INR 1次，以后每月复查1次，使INR维持在2.0左右，及时将测定结果告知医师，方便医师根
12、据测定结果调整华法林用量。 3.有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血、异常的出血或瘀伤、血尿、黑便或严重的头痛及肌痛等不适症状，及时就医。 4.很多药物和食物会影响华法林的作用，需要监测INR值。分析增强1.同样经同样经CYP代谢，抑制此酶，使华法林代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强代谢，抑制此酶，使华法林代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强2.与血浆蛋白结合率高的药物和食物，可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，从与血浆蛋白结合率高的药物和食物，可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，从而使游离的华法林增多，抗凝作用增强而使游离的华法林增多，抗凝作用增强3.影响维生素影响维生素K的吸收，从而使华法林更好地作用
13、于维生素的吸收，从而使华法林更好地作用于维生素K4.增加华法林与受体亲和力的药物增加华法林与受体亲和力的药物5.干扰血小板功能干扰血小板功能胺碘酮，西咪替丁，氟康唑，异烟肼胺碘酮，西咪替丁，氟康唑，异烟肼, , 甲硝唑甲硝唑, , 咪康唑咪康唑, , 伊曲康唑，奥美拉唑伊曲康唑，奥美拉唑 磺胺类磺胺类 、非甾体抗炎药、非甾体抗炎药头孢类：可抑制肠道产生维生素头孢类：可抑制肠道产生维生素K的细菌，的细菌，使维生素使维生素K的吸收减少，从而防碍了凝血因子的合成的吸收减少，从而防碍了凝血因子的合成 奎尼丁、甲状腺素奎尼丁、甲状腺素 阿司匹林、氯吡格雷等阿司匹林、氯吡格雷等分析减弱1.诱导诱导CYP活性活性催眠剂、苯巴比妥、卡马西平等催眠剂、苯巴比妥、卡马西平等雌激素、维生素雌激素、维生素K2.竞争酶蛋白的药物竞争酶蛋白的药物
