1、选题背景依据根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的问题问题不合不合理理 类类型型例数例数月月份份序号序号存在问题存在问题达标情况达标情况达标达标不达标不达标1 1临床医师麻醉病历、处方开临床医师麻醉病历、处方开具不规范具不规范2 2未单独未单独建立交接班记录本建立交接班记录本3 3药房麻醉药品账物管理流程药房麻醉药品账物管理流程不明确不明确4 4批号管理不到位批号管理不到位5 5麻醉保险柜未严格落实麻醉保险柜未严格落实“双双锁锁”管理管理6 6处方签字与留样不符处方签字与留样不符7 7空安瓿空安瓿回收不到位回收不到位抽取抽取3030份处方份处方 达标情况达标情
2、况规范规范（例）（例）不规不规范范（例）（例）不达不达标率标率% %临床医师临床医师麻醉病历、麻醉病历、处方开具处方开具不规范不规范23237 723.323.3% %处方签字处方签字与留样不与留样不符符2020101033.333.3% %存在存在问题问题3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。C1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。C2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相
3、关规定。C3相关员工知晓管理要求，并遵循。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）处方管理办法 第二十条医师应当按照卫生部第二十条医师应当按照卫生部制定的制定的麻醉药品麻醉药品和精神药品临床应用和精神药品临床应用指导原则，开具指导原则，开具麻醉药品麻醉药品、第一类精、第一类精神药品处方。神药品处方。第二十一条门第二十一条门( (急急) )诊癌症疼痛诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期患者和中、
4、重度慢性疼痛患者需长期使用使用麻醉药品麻醉药品和第一类精神药品的，和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署应的病历，要求其签署知情同意知情同意书书。病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：( (一一) )二级以上医院开具的诊断证二级以上医院开具的诊断证明明; ;( (二二) )患者户籍簿、身份证或者其患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件他相关有效身份证明文件; ;( (三三) )为患者代办人员身份证明文为患者代办人员身份证明文件。件。第二十二条除需长期使用第二十二条除需长期使用麻醉麻醉药品药品和第一类
5、精神药品的门和第一类精神药品的门( (急急) )诊癌诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用内使用。选题背景依据选题依据麻醉药品和精神药品管理条例第四十条对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记;对不符合本条 例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。 麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。第四十一条 医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。第四十七条 麻醉药
6、品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置;专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。第四十八条麻醉药品和第一类精神药品的使用单位，应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。科室质量持续改进管理项目申报表科室/病区名称药剂科项目名称2016年年10月月项目名称运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目CQICQI小组组小组组成成姓名姓名职务职务/ /职称职称组内职责（组长、组内职责（组
7、长、秘书、组员）秘书、组员）张某张某主任主任/ /主任药师主任药师 组长组长王某王某班组长班组长/ /副副主任主任药师药师副组长副组长李某李某副副主任药师主任药师组员组员张某张某药师药师秘书秘书马某马某药师药师组员组员杨某杨某药师药师组员组员王某王某药师药师组员组员李某李某药师药师组员组员目录1活动计划拟定2现况把握3目标设定4解析与对策拟定5对策实施6效果确认7标准化8检讨与改进9结语 2016年12月 负责人12.112.2-12.412.512.6-12.912.10-12.2112.22-12.2712.28-12.30P现状调查 张三张三原因分析 李四李四 确定要因 王王XXXX拟定
8、对策 李李XXXXD按对策实施 刘刘XXXXC效果检查 张张X XA 总结分析 李李X X 持续改进 王王XXXXP 30%A 40%项目名项目名称称月份月份 药剂科服务与药剂科服务与安全持续改进管理项目安全持续改进管理项目 运用运用PDCAPDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目循环持续改进麻醉药品的管理项目一、活动计划拟定D 40%C 20%制表人：制表人：XXX ; 制表日期：制表日期：2016年年12月月二、现况把握不合不合理理 类类型型例数例数月月份份序号序号存在问题存在问题达标情况达标情况达标不达标1临床医师麻醉病历、处方开具不规范2未单独建立交接班记录本3药房麻醉药品账物管理流程不
9、明确4批号管理不到位5麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理6处方签字与留样不符7空安瓿回收不到位抽取抽取3030份处方份处方 达标情况规范（例）不规范（例）不达标率%临床医师麻醉病历、处方开具不规范23723.3%处方签字与留样不符201033.3%存在存在问题问题找出问找出问题题三、目标设定目标目标值值根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）及麻醉药品和精神药品管理条例对麻醉药品的规定，应严格执行相关制度及要求，符合等级医院评审要求执行“特殊管理药品”的有关规定。 头脑风暴头脑风暴-原原因分析因分析四、解析与对策拟定制表人：制表人：XXXXXX ; ; 制表日期：制表日期：2017201
10、7年年9 9月月思想不重视（嫌麻烦）临床医师麻醉病历、处方开具不规范各负责人沟通不到位“双锁管理” 人员不固定处方审核不严格签名与留样不符不同批号药品混放未严格执行药品“先进先出”、“近期先出”批号管理不到位未单独建立交接班记录本相关法律、法规培训不到位督导检查不及时缺少麻醉药房标准工作流程空安瓿回收不到位无法评估门诊患者疼痛程度药房麻醉药药房麻醉药品账物管理品账物管理流程不明确流程不明确表示由项目组成员投票选出要因麻醉药品管理不规范的原因四、解析与对策拟定运用运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项循环持续改进麻醉药品的管理项目目主要原因投票数投票数累计百分比累计百分比临床医师麻醉病历、临床
11、医师麻醉病历、处方开具不规范处方开具不规范8 833.3%未单独建立交接班记未单独建立交接班记录本录本7 762.5%未严格落实未严格落实“双锁双锁”管理管理4 479.2%药房麻醉药品账物管理流程不明确2 287.5%空安瓿回收不到位空安瓿回收不到位1 191.7%批号管理不到位批号管理不到位1 195.8%处方签字与留样不符处方签字与留样不符1 1100%确定要因确定要因四、解析与对策拟定运用运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项循环持续改进麻醉药品的管理项目目四、解析与对策拟定制表人：制表人：xxxxxx ; ; 制表日期：制表日期：20172017年年9 9月月四、解析与对策拟定5W
12、1H5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere1、临床医师麻醉病历、处方开具不规范1、临床医师对法律法规不熟悉，担忧医患关系。2、药师未严格执行“四查十对”1、建立培训制度，增加学习频次，在OA中定期发布麻醉药品相关学习文件，并组织人员考核。药师及时与医生沟通宣教。2、药师严格按处方管理办法发放药品药剂科、医务处2016.11.1-2016.12.1会议室2、未单独建立交接班记录本。对于相关法规和科室制度了解不够深入。与总院药剂科统一制作麻醉药品专用交接班记录本。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房四、解析与对策拟定5W1H5W1HWhatWhyHow
13、WhoWhenWhere3、药房药房麻醉药品麻醉药品账物管理账物管理流程不明流程不明确确1、未建立规范的帐物管理流程。2、工作量大，药师签名取药频繁，图省事。通过科室晨会强调麻醉药品的管理和要求。按照总院药剂科的会议统一制作药房麻醉药品下账管理流程图，科室加强日常监督管理。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房4、未严格落实“双锁”管理1、未配备专业麻醉保险柜。2、组长的监管力度不够。1、督促总务科更换麻醉保险柜2、落实岗位职责，班组长和主班人员各拿一把钥匙。3、班组长加大监管力度，建立相应的惩罚措施。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.3
14、1药房5、空安瓿回收不到位1、药师发药时宣教不到位2、病区护士未及时收回3、门诊患者遗忘药师在发放麻醉注射剂剂型和贴剂时对护士及门诊患者进行空安剖回收登记工作，首次发放进行回收叮嘱工作。班组长、药房全体工作人员、病区护士及门诊患者2016.12.1-2016.12.31药房四、解析与对策拟定5W1H5W1HWhatWhyHowWhoWhenWhere6.6.批号批号管理不管理不到位到位1、原来的法规中没有明确规定项目。2、麻醉药品发放未实行追踪管理。1、通过科室培训、自学等方式熟悉了解等级评审中的法规要求。2、麻醉药品发放时登记批号，追踪溯源。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-201
15、6.12.31药房7.7.处方处方签字与签字与留样不留样不符符1、药师够重度不足。2、科室监管力度不够。1、加强班组教育，及时针对不合格处方反馈医生进行修改。2、加大监察力度。班组长、药房全体工作人员2016.12.1-2016.12.31药房及时与临床沟通进行法律法规宣教及时与临床沟通进行法律法规宣教工作工作五、对策实施加强对临床医师、药师加强对临床医师、药师及护士有关麻醉药品的及护士有关麻醉药品的相关知识培训相关知识培训五、对策实施同总院药剂科统一格式制定相应记录本同总院药剂科统一格式制定相应记录本及流程、方案及流程、方案住院麻醉药品取药住院麻醉药品取药流程图流程图麻醉药品住院取药麻醉药品
16、住院取药流程图流程图临床医师开具麻醉处临床医师开具麻醉处方方护士进行审核并登护士进行审核并登记记麻醉药麻醉药品用法品用法有误有误药师对麻醉药品电药师对麻醉药品电子医嘱及纸质麻醉子医嘱及纸质麻醉药品处方进行审核药品处方进行审核电子医嘱电子医嘱与纸质处与纸质处方不符方不符麻醉空麻醉空安瓶未安瓶未回收回收纸质处方纸质处方书书写不规范写不规范麻醉药麻醉药品用量品用量有误有误合理合理临床医师更临床医师更改改不合理不合理药师审核药师审核医疗机构麻医疗机构麻醉药品、一类醉药品、一类精神药品管理精神药品管理规定规定为依据为依据药师反馈处方问题药师反馈处方问题药师发药药师发药五、对策实施麻醉科取还药麻醉科取还药
17、流程流程五、对策实施双锁管双锁管理理更换专业麻醉保险柜，班组长与主班药师人手一把钥匙，落更换专业麻醉保险柜，班组长与主班药师人手一把钥匙，落实麻醉药品双锁管理实麻醉药品双锁管理五、对策实施旧旧新新五、对策实施空安瓿瓶回收空安瓿瓶回收管理管理按对按对策实策实施后施后五、对策实施加强审方及干预加强审方及干预力度力度五、对策实施结果反结果反馈馈定期对麻醉科药品管理进行检查督导，并定期对麻醉科药品管理进行检查督导，并对门诊麻醉处方进行实时干预，将结果及对门诊麻醉处方进行实时干预，将结果及时反馈给临床，督促改正。时反馈给临床，督促改正。五、对策实施处方签字与留处方签字与留样样建立医院医师处方权签字留样册
18、，将医师签字留建立医院医师处方权签字留样册，将医师签字留样存档备查。样存档备查。五、对策实施批号跟踪管理批号跟踪管理接受检查接受检查六、效果确认序号序号主要原因主要原因达标情况达标情况达标达标 部分达标部分达标1 1临床医师麻醉病历、处方开临床医师麻醉病历、处方开具不规范具不规范2 2未单独未单独建立交接班记录本建立交接班记录本3 3药房麻醉药品账物管理流程药房麻醉药品账物管理流程不明确不明确4 4批号管理不到位批号管理不到位5 5麻醉保险柜未严格落实麻醉保险柜未严格落实“双双锁锁”管理管理6 6处方签字与留样不符处方签字与留样不符7 7空安瓿空安瓿回收不到位回收不到位结果确认结果确认抽取抽取
19、3030份处方份处方 达标情况达标情况规范规范（例）（例）不规不规范范（例）（例）不达不达标率标率% %临床医师临床医师麻醉病历、麻醉病历、处方开具处方开具不规范不规范28282 20.070.07% %处方签字处方签字与留样不与留样不符符27273 30.1%0.1%存在存在问题问题落实麻醉药品管理制落实麻醉药品管理制度及流程度及流程七、标准化落实麻醉药品管理制落实麻醉药品管理制度及流程度及流程七、标准化心得体会心得体会麻醉药品不合格处方率麻醉药品不合格处方率下下降降1 1麻醉药品管理和使用麻醉药品管理和使用规范规范2 2 麻醉药品管理和使用执行力麻醉药品管理和使用执行力整体提高整体提高3 3符合等级医院评审相关要求检讨： 医师在开具麻醉药品处方时依然存在不规范处方，药师未严格执行“四查十对”也是导致麻醉处方不规范的原因。改进： 针对临床医师麻醉病历、处方签字与留样不符的问题，将进一步加大培训与干预力度，争取在下一轮PDCA循环中取得进展。运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目八、检讨与改进PADCPAC D
