1、慢性房颤导管消融的技术与评价慢性房颤导管消融的技术与评价首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生Step 1: 肺静脉隔离肺静脉隔离Step 2: 顶部消融顶部消融Step 3: 电位指导下的消融电位指导下的消融Step 4: 左房峡部消融左房峡部消融 (包括左房侧壁）包括左房侧壁）JACC 2008;51:100310Haissaguerre消融策略消融策略 无变化无变化 周长减慢周长减慢 终止终止电位指导消融电位指导消融连续电位连续电位JACC 2008;51:1003JACC 2008;51:100310电位指导消融电位指导消融 碎裂电位碎裂电位激动顺序激动
2、顺序JACC 2008;51:100310电位指导消融电位指导消融171区域区域房颤终止房颤终止 73%(29/40)周长减慢周长减慢22.0%(37/171)房颤终止房颤终止 17%(29/171)连续电位及activation gradient 区域的消融作用突出Takahashi.JACC 2008:1003Haissaguerre消融结果消融结果JCE. 2005;16: 1125-113738局灶局灶恢复窦律恢复窦律87%(52/60)窦律窦律11.7%(7/60)通过消融通过消融AT后终止后终止 75%(45/60)49折返折返Haissaguerre消融结果消融结果Pappone
3、消融策略消融策略序贯消融序贯消融Step 1 左左PV隔离和隔离和MI消融消融: 1% Step 2 & 3 右右PV隔离和去迷走隔离和去迷走: 3% Step 4 LA后壁隔离后壁隔离: 9% 标准标准 CPVA: 9% of SR conversionsStep 5 LA底部消融底部消融 (LA and CS) :18% Step 6 LA间隔和间隔和 & CFE (LAA 基底基底): 35% Step 7 冠状窦消融冠状窦消融: 46% Step 8 右房消融右房消融(IVC-TAI block,CSO): 55% 序贯消融步骤与房颤终止的关系序贯消融步骤与房颤终止的关系无房颤率无房颤
4、率:85%消融终止无房颤消融终止无房颤90%电转复无房颤电转复无房颤79%Pappone消融结果消融结果 慢性房颤慢性房颤碎裂电位（碎裂电位（CFAE）消融消融Nademanee. JACC 2004:204464例例CAF，91消融过程中恢复窦律消融过程中恢复窦律F/U=1年，年， 成功率：成功率：87.5%100例例CAF第一次消融成功率：第一次消融成功率：33Redo：57%Oral.Circulation 2007:2606慢性房颤碎裂电位（慢性房颤碎裂电位（CFAECFAE）消融）消融慢性房颤慢性房颤CFAE消融：随机试验消融：随机试验Oral. Circulation 2009:7
5、82PVI vs. PVI+CFAE成功率成功率A: 房颤终止房颤终止(19pts)B: PVI (50pts)C: PVI+CFAE (50pts)长时程持续性房颤长时程持续性房颤PVI随机随机79%36%34%68%60%Redo成功率成功率40%70%慢性房颤慢性房颤CFAE消融消融PVI+Line vs. PVI+Line+CFAELin. JCE 2009:60795%52%153例持续性房颤例持续性房颤85术中房颤中止术中房颤中止 随访随访3211个月个月慢性房颤消融远期成功率慢性房颤消融远期成功率ONeill. EHJ 2009:1105安贞医院安贞医院CAF消融策略消融策略环肺
6、静脉前庭隔离环肺静脉前庭隔离线性消融线性消融(Roof, MI)碎裂电位消融碎裂电位消融其它部位其它部位CTI/L&RAA/SVC复律复律:手术时间超过手术时间超过6 hrs 盐水超过盐水超过 3,000ml Jais Chae基础资料基础资料 N 128 78 ATs 246 155 Average ATs 1.92 1.99原房颤类型原房颤类型 PAF 20% 73% Persistent 80% 27% 原消融方法 segmental+ Circ.+房速机制房速机制 reentrant 83% 88% macro 44% 75% localized 39% 13% focal 14% 1
7、2% Jais P, et al. JCE 2009; 20: 480-91 Chae S, et al. JACC 2007;50:17817复发规律房速的消融复发规律房速的消融116个大折返机制分布个大折返机制分布Chae S, JACC 2007;50:17811 环肺静脉前庭隔离环肺静脉前庭隔离房颤房颤窦律窦律房速房速2 线性消融线性消融 (roof, MI, CTI)房颤房颤窦律窦律房速房速3 碎裂电位碎裂电位标测标测窦律窦律房速房速4 电复律 房颤房颤房速房速窦律窦律5 验证消融线阻滞验证消融线阻滞6 诱发诱发 二尖瓣环峡部（二尖瓣环峡部（MI ） 常见常见 左房顶部左房顶部 常见
8、常见 三尖瓣环峡部（三尖瓣环峡部（CTI） 常见常见 间隔线间隔线 较少见较少见 传导缝隙传导缝隙 根据具体情况根据具体情况 其它其它 极少见极少见15分安贞经验安贞经验折返性折返性AT的关键峡部何在？的关键峡部何在？ 大折返大折返 80% （ MI CTI 顶部）顶部） 微折返微折返 10 % 局灶局灶 10 %15分术中术中AT的机制的机制安贞经验安贞经验 复杂序贯方法复杂序贯方法 固定简单方法固定简单方法 PVI 顶部顶部 / MI / CTI 未终止者未终止者CFAE消融消融 标测并消融诱发规则标测并消融诱发规则AT异丙肾异丙肾/ /burst 反复诱发反复诱发 验证验证PV隔离及隔离
9、及 消融线阻滞消融线阻滞PVI 顶部顶部 / MI / CTI 未终止者未终止者 DC-CV 标测并消融所有规则标测并消融所有规则 ATs验证验证 PVPV隔离及隔离及消融线阻滞消融线阻滞 异丙肾异丙肾/burst 反复诱发反复诱发标测并消融至无法诱发标测并消融至无法诱发慢性房颤消融策略慢性房颤消融策略2O3LP QRSA VLA间隔部激进消融导致间隔部激进消融导致LA激动显著延迟激动显著延迟安贞医院慢性房颤消融策略研究安贞医院慢性房颤消融策略研究 Pilot 传统传统stepwised组组 简化固定简化固定2O3L 总计总计例数例数 7 9 16手术时间手术时间 3.6 2.3标测房速数标测
10、房速数 16 0MI阻滞阻滞 5 9 88%ROOF阻滞阻滞 6 8 94%CTI阻滞阻滞 7 9 100%ISO - - BURST 2 - 88%-1月无发作月无发作 5 8 80% 病例病例 58M CAF 4年年消融：消融：CPVA, roof-line, MAI, CTI, CSDC-CVRSPV RIPV LSPV LIPV 顶部线阻滞顶部线阻滞 起搏起搏CSp S-ABLd 130ms 起搏起搏CSd S-ABLd 145ms 起搏起搏 ABLd S-CSd 150ms CSp早于早于CSd 起搏起搏CSp S-LRA 144ms可可1:1 夺获最短夺获最短 S1S1 刺激刺激v长期持续性房颤仅进行肺静脉的隔离显然不够长期持续性房颤仅进行肺静脉的隔离显然不够v若进行额外的线性消融，应确定消融线的若进行额外的线性消融，应确定消融线的阻滞阻滞HRS/EHRA/ECAS 2007HRS/EHRA/ECAS 2007专家共识专家共识慢性房颤导管消融的技术要领慢性房颤导管消融的技术要领复杂的复杂的序贯消融术式序贯消融术式 固定简单固定简单消融术式消融术式 2O3L
