1、强制性运动疗法在康复中的应用宁夏医科大学总医院康复科井辉明什么是强制性运动疗法？ 强制性运动疗法（Constraint Induced Movement Therapy）：是上世纪八十年代由Edward Taub教授和其同事进行数年研究，以神经系统可塑性理论为基础，发展起来的一种康复治疗技术。该方法通过限制健侧肢体，强迫使用患侧肢体，关注现实背景中患侧肢体的运动质量，达到增强患侧肢体运动功能的目的。什么是强制性运动疗法？Edward Taub教授教授CIMT运用于卒中上肢功能康复运用于卒中上肢功能康复强制性运动疗法的适应症虽然CIMT的基础性研究源自于对早期上肢功能康复的研究，但现在CIMT的
2、适应症有所增加：（1） 脑外伤，脑血管意外患者亚急性期和后遗症期上下肢运动功能康复（2）不完全性脊髓损伤患者肢体功能康复（3）髋部骨折患者的康复强制性运动疗法的理论基础 脑的可塑性和大脑功能重组 习得性废用的形成和克服脑的可塑性和大脑功能重组 上世纪40年代就已经发现了灵长类动物大脑功能重组现象。 神经的可塑性是指在行为，环境，以及神经自身状态发生改变的时候，神经通路以及突触连接发生的变化。神经的可塑性会有不同的等级，如学习知识属于细胞等级的重塑，而因脑损伤引起的皮层功能改变则属于大范围功能重塑。脑的可塑性和大脑功能重组 大脑功能重组和我们的行为相关，大脑功能重组存在于我们的每一个行动中。 可
3、以说，大脑决定我们的行为，同时行为也时刻改变着大脑。习得性废用的形成 习得性废用（Learned non-use），是因患侧肢体由于运动不能或运动失败从而导致行为抑制的一种学习现象。 早期的行为学研究来自于Taub在美国马里兰州Silver Spring的行为学研究所的猴子实验。Sliver Spring Monkeys早期猴子实验 Taub使用手术方法选择性切断野生菲律宾猕猴的感觉传入神经，造成猴子不能感觉到受损肢体的存在，由于运动失败的惩罚，猴子逐渐“学会”了不用受损的肢体，进而适应使用其余三个健康肢体进行运动。这就是“习得性废用”。习得性废用的克服 当猴子形成了“三肢体运动”时，Taub
4、用上肢吊索限制了猴子健侧上肢的运动，强迫猴子使用患侧肢体。经过一段时间的训练，猴子患侧肢体的功能得到了恢复。这就是习得性废用的克服。习得性废用的克服习得性废用的形成习得性废用的形成损伤损伤（卒（卒中，中，脑外脑外伤等）伤等）抑制抑制CNSCNS，抑制抑制运动运动运动运动更加更加费力费力运动运动减少减少皮层代皮层代表区域表区域萎缩萎缩尝试尝试运动运动失败失败惩罚惩罚（疼痛，（疼痛，失败，失败，不协调）不协调）行为行为压制，压制，抑制抑制功能功能代偿代偿行为行为模式模式正向正向强化强化无效无效行为行为强化强化习得性习得性废用，废用，一般终一般终生存在，生存在，有逆转有逆转的可能的可能习得性废用的克
5、服习得性废用的克服强制性运动疗法强制性运动疗法习得性习得性废用，废用，抑制肢抑制肢体使用体使用增强主增强主动性动性更多地更多地练习和练习和增强增强正性增正性增强强运用受运用受损肢体损肢体习得性习得性废用逆废用逆转，长转，长期使用期使用肢体肢体运用依赖性脑运用依赖性脑功能重组功能重组更多地练习和更多地练习和增强增强运用依赖性脑运用依赖性脑功能重组功能重组强制性运动疗法使用技术 限制技术 塑形训练限制技术 顾名思义，限制技术就是要限制一部分肢体的运动。 经典的限制装置是上肢吊带，但是随着要求的不同，限制装置也出现了不同的“变种”。传统限制装置（上肢吊带）改良装置（手部限制装置）改良装置（儿童版）塑
6、形技术 来自于早期的条件反射技术。 基本原理是患者不需要花费很大的气力就可以得到一些小进步。经反复练习，逐渐扩大“战果”，最终逐渐“塑造”一个新的动作（功能）。 塑形技术的动作一般来自传统的作业治疗训练。塑形技术塑形技术强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练Wolf在1989年将强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫患者的上肢功能训练。患者选择1. 病程达一年以上（传统观点认为，这样的患者即使经过训练也很难进步）2. 可完成伸腕20度，伸掌指关节10度，伸指关节10度。3. 可配合佩戴限制装置治疗流程1. 所有患者除了每天睡觉和半小时休息外，需整日佩戴限制装置。2. 全部治疗时间
7、为期两周。结果：患者的运动速度和WMFT都有很大提高。强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练1993年Taub更改了Wolf的治疗计划。在为期2周的强制性运动训练中，患者只需每天佩戴限制装置6个小时。为了进行比较，Taub还设立了“精神安慰”对照组。治疗流程1. 治疗组每天进行6小时的强制性运动训练2. 对照组每天仅进行被动运动训练，治疗师每天告诉患者“肢体功能有很大进步”。结果：治疗组在运动功能上有很大提高，而对照组则没有进步甚至有退步。改良的强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练 不同的研究者根据自身的实际情况对强制性运动疗法进行了改良。 Page于2004
8、年对后遗症期卒中偏瘫患者进行治疗，他们把17 例患者分为3 组, 改良CIMT 组( 共7 人) : 每天接受5h CIMT, 一共5 周。除此以外, 还让患侧肢体进行系统而有目的的运动,每周3 次, 为期10 周。常规康复治疗组( 共4 人) : 接受常规康复, 运动时间基本和改良强制性运动组相等。对照组( 共6人) : 不进行任何康复。改良的强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练 结果：改良CIMT组患者的恢复要好于传统康复组和无治疗组。 强制性运动疗法的临床评定因为关注患侧上肢的灵活性和协调性，还特别关注患侧肢体在现实环境中的使用，所以CIMT的评定可以分为1. 实验室环
9、境下的运动功能评定2. 现实背景下的运动功能评定实验室环境下的运动功能评定 关节活动度评定 Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA） Wolf运动功能测试（Wolf Motor Function Test） 上肢活动能力测试（Arm Motor Ability Test）FMAFMA 评分0-2分 分运动；感觉；被动关节活动，是否有疼痛几个部分 FMA上肢功能量表 FMA下肢功能量表改良WMFT 传统的WMFT是为中度到重度卒中患者的上肢功能评定设计。 改良后的WMFT为具有较强上肢功能的患者设计，对于较低上肢功能的卒中患者进行评测会有困难。 一共有17项测试任务。 评测重点在“运动用时
10、”和“运动质量”。改良WMFT改良WMFT任务任务用时（单位用时（单位 秒）秒）功能评分（功能评分（1-5分）分）1 前臂放到桌上（侧位）2 前臂放到盒上（侧位）3 伸肘（侧位）4 伸肘（有负重）5 手放到桌上（正位）6 手放到盒上（正位）7 放重物于盒上（ ）磅8 伸出收回9 拿起罐子改良WMFT任务任务用时（单位用时（单位 秒）秒）功能评分（功能评分（1-5分）分）10 拿起铅笔11 拿起回形针12 堆叠筹码13 翻卡片14 握力（ ）千克力15 开锁16 叠餐巾17 提篮子改良WMFT功能评分标准：0：患侧上肢无运动1：患侧上肢虽然不能执行功能性运动，但是患者尝试使用患侧上肢。在单侧上肢
11、任务中，健侧上肢帮助移动患侧上肢。2：使用患侧上肢，但是需要健侧上肢的轻微辅助，或者患肢经两次以上的尝试方可完成，或者动作完成非常缓慢。3：使用患侧上肢，但在某些程度上出现连带运动，或者动作缓慢费力。4：使用患侧上肢，运动接近正常，但稍有缓慢，可能缺乏准确性，协调性和流畅性。5：使用患侧上肢，运动正常。改良WMFT 因为进行的是纯“主动运动”，所以在每一个评定项目前必须和受试者说明动作的要领，以保证动作的准确性。（CIMT关注什么？“运动质量”） 每个评定项目需要计时，共计三次。（CIMT也要关注运动时间）评定设置 WMFT的评定设置严格，需要的设备也比较多，在实际操作中不像其他量表那么方便。
12、 熟练的WMFT使用者进行一次评定（从初始设置到评定结束）大约需要30-50分钟。评定用具 标准的办公桌和办公椅 目的是为适应身高不同的受试者评定用具 标准办公室四腿椅 在进行评定时要和桌子保持固定的位置，保证评定的准确性以及评定的前后一致性评定用具图版WMFT的核心评定用具 盒子 其高度有要求 放在桌子上面时约等于一般成年人坐位下肩外展90的高度评定用具 沙袋 重量可调节 范围1-20磅 施加阻力评定用具 标准的金属罐 注意：不能喝掉内容物！评定用具铅笔必须是六棱铅笔评定用具 回形针（也称曲别针） 金属部分不可暴露，必须套上塑料或硅胶套，防止划伤受试者评定用具 筹码 圆形的小塑料片评定用具
13、卡片评定用具 开锁 旋前+旋后=180评定用具 标准餐巾评定用具 购物篮现实环境背景下的评定 MAL（Motor Activity Log） AAUT（Actual Amount of Use Test） Daily home treatment diary 自评分量表 共项 评定内容为“运动数量”和“运动质量”（数量）0 没有用我的患侧上肢1 极少用我的患侧上肢 2 有时用用我的患侧上肢，基本用我的健侧干活 3 用患侧上肢时间是生病前的一半（卒中前1/2时间） 4 用患侧上肢和生病前差不多 (卒中前3/4时间)5 用患侧上肢的时间和生病前一样 (和卒中前一样)（质量） 0 患侧上肢根本不运动
14、 (never) 1 患侧上肢仅在执行任务时运动，但并不起作用(very poor). 2 患侧上肢在执行功能时起点作用，但是需要健侧肢体协助，运动非常缓慢或是运动很困难(poor). 3 患侧上肢在执行任务时确实可以运动，但是运动速度缓慢，需要些努力 (fair). 4 患侧上肢活动基本正常，但是不像正常上肢活动一样灵活(almost normal) 5 患侧上肢和患病前一样(normal).强制性运动疗法运用于儿童运动功能康复训练CIMT虽然首先运用于后遗症期卒中偏瘫患者的康复，后来也有学者将其应用到小儿 脑瘫康复中，并取得了一定的效果。2002 年，Willis 等把25 例轻度脑瘫患儿
15、分为2 组，CIMT 组和对照组。CIMT 组的患儿用绷带限制健侧肢体1 个月，强迫其使用患侧肢体；而对照组则不限制患儿的健侧肢体运动。评测量表使用皮博迪运动发育量表（Peabody Developmental Motor Scales，PDMS）。CIMT组强制训练上肢1 个月后，PDMS 评分提高了12.6 分，对照组仅提高了2.5 分。结束语CIMT 是一种新方法, 较之传统的NDT 技术, CIMT 显示出了诸多的先进性。从理论方面来说, CIMT 采用了“脑的可塑性”和“大脑功能重组”理论, 而传统NDT 技术采用的是“神经生理”和“神经发育”理论。CIMT 基于“可塑”“重组”理论
16、, 开发出一整套治疗、评定技术, 强调患者的主动性、强调在现实生活背景中的功能运用, 而传统的NDT 技术更多的是治疗师的治疗(Bobath 第3 版虽然也提到了患者的主动练习, 但是大部分还是以治疗师治疗为主) , 患者的被动接受,抑制异常运动模式。诸多的实验研究更说明, 在恢复后期偏瘫患者的上肢康复中, CIMT 较传统的NDT 技术更为有效。结束语 虽然CIMT 已经显示出了其优越性, 但是CIMT 还有不足之处。在一个完整的运动功能康复治疗中, 首先是要诱发出运动, 然后才可以谈到运动功能的加强、精进, 最后形成“新功能”。CIMT 虽然通过特殊任务训练(taskspecific)或任
17、务指向性训练(taskoriented)的塑形训练, 通过重复的、密集的练习多样化的运动形式来获得最大程度的功能改善。但是对于运动功能康复中, 运动“从无到有”这一过程却无能为力, 这点可以从其病患的选择基准看出。在其治疗中, 一个主要观点是克服“习得性废用”, 而习得性废用实际上是一种能力逐渐减弱的现象。患者本身有某种能力, 由于失去信心或者失败过多, 患者不想使用受损的肢体, 这样, 肢体功能越来越差, 最后就成为“废用”。这样, 也就是说, 在一开始, 肢体功能就没有完全丧失, CIMT 在这个时候主要起到了一种“强制”和“督促”的作用。结束语其次, 从治疗技术角度来讲, CIMT大多应用于慢性期患者的上肢功能恢复, 而对于急性期患者, 研究仍然不够。再次, 从具体治疗来说, CIMT 过度强调了患侧上肢的单独运动, 而忽视了双上肢的协同配合运动; 在Page 等2002 年的一份调查报告里, 68%的被调查患者( 共208 名) 对CIMT 并不感兴趣, 尤其不喜欢强制性练习方式和配戴限制性装置。这个结论和很多研究中“患者良好的依从性”有了明显的冲突。这也提示我们, CIMT 的方法需要进一步改善。谢谢
