1、 PICC堵管的护理堵管的护理 12区张静区张静 2 护士小王：张老师， 1211床PICC回抽有血， 推注药液有阻力，补液滴速变慢 护士小李：张老师， 1215床PICC不滴了 临床工作中我们会发现 3 怎么了？堵管了? 4 有认为连接中心静脉导管后即可滴入液体视为通畅1 有认为输液滴数达90滴/分以上视为通畅，发现明显变慢 或无法输注时视为导管堵塞或无法输注时视为导管堵塞2 2 有认为输液滴数60滴/分以上视为通畅，小于60滴/分视 为有堵塞3 肠外与肠内营养，2010；1（1）:21-25 第四军医大学学报, 2011；26（ 9）:795 中国中医急症，2012；17（8）1183-1
2、184 如何判定静脉导管阻塞？ 5 导管堵塞判断标准导管堵塞判断标准 0级：抽取回血，推注液体顺利； I级：推注液体时用10-20ml输液器推注无阻力 级：抽取回血，用注射空针推注有阻力经尿激酶 溶检后通畅 级：抽取不见回血，经尿激酶溶栓后不通畅 处理方法 不可强行推注冲管否则导致 栓塞或导管破裂的危险！ 分析原因，对症下“药”！ ? 导管失去功能中超过 40% 由此引发 ? 血凝性堵塞 ? 非血凝性堵塞 ? 药物性堵塞 ? 机械性堵塞 ? 8 机械性堵管机械性堵管 导管打折、盘绕 导管尖端贴着SVC血管壁（左臂穿刺风险） 导管移位 送管不顺：导管移位至颈内静脉或对侧头臂静脉 导管固定差：导管
3、移位 导管尖端未达到理想位置 技术 提升 9 药物配伍禁忌 输注有药物配伍禁忌的药物 (PH值变化） 抗生素、中成药 输入脂肪乳、甘露醇等粘稠度高，易结晶的药物 导管因素 10 葡萄糖酸钙与甲强龙 葡萄糖酸钙+头孢曲松钠 葡萄糖酸钙+ 碳酸氢钠 葡萄糖酸钙+地米 沐舒坦（氨溴索）和头孢匹胺 氨溴索（氨溴索）与舒普深 沐舒坦（氨溴索）和可乐必妥 沐舒坦（氨溴索）和莫西沙星 沐舒坦（氨溴索）和邦达 列举我院常用药物配伍禁忌 11 配伍禁忌 VB6 +阿昔洛韦 VB6与头孢哌酮舒巴坦 酚妥拉明与多巴胺 酚妥拉明和速尿 酚妥拉明和氨茶碱 头孢哌酮与免疫球蛋白 头孢哌酮钠左氧氟沙星 维生素C+氨茶碱 维
4、生素C与胰岛素 维生素C与头孢派酮钠 12 甘油果糖+甘露醇 白蛋白+头孢类液体 安定和大多数药物 西米替丁+甘露醇 乐凡命+可达龙 凝血酶原复合物+止血敏，止血芳酸 多巴胺+速尿 欧贝+奥美拉唑、抗生素 奥美拉唑+止血敏 安定+50%葡萄糖 林格氏液+灯盏花 泮托拉唑（韦迪）+10%葡萄糖 10%G.S+奥美拉唑 速尿+氨茶碱 配伍禁忌 13 保护病人，从细节做起 14 非血凝型导管堵塞非血凝型导管堵塞 ? 导管堵塞症状（滴速减慢）与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应 ? 注射泵总是高压报警 ? 可以看到导管内有沉淀物 ? 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 ? 缓慢加重的堵塞通常提示
5、脂类物质沉积 15 非血凝型导管堵塞的预防非血凝型导管堵塞的预防 ? 给以正确、充分的导管冲洗 ? 注意输注两组药物之间有无配伍禁忌 ? 尽量选择右侧穿刺 ? 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象 ? 定期复查胸片 16 血凝性堵管 相关 危险因素 导管因素 导管规格和 材质 导管末端 位置 导管相关 感染 导管 留置时间 血管内皮 损伤 置管静脉 选择 患者自 身疾病 药物因素 管腔内血凝性堵管管腔内血凝性堵管-管内回血诱发管内回血诱发 ? 胸腔压力的变化 ? 肌肉收缩 ? 输液压力的改变（输液袋滴空） ? 冲管技术不当/不充分 ? 导管异位至颈内静脉 回血后是否堵管与回血
6、时间、 患者凝血状态相关 导管外凝血-导管表面纤维蛋白鞘形成条件 ? 穿刺时皮肤组织将粘附在导管 /导管上异物（粉导管上异物（粉尘、纤维） ? 数秒钟在导管外壁形成蛋白带 ? 5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致 纤维形成 WBC Platelets ? 血小板和白细胞粘附蛋白带 ? 纤维蛋白鞘形成 24小时形成1mm 出现在导管内外壁 ? 纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓的基础 导管包裹性血栓 ? 组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织 根据患者的凝血状况 血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成 ? 同样在导管内形成 ? 金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘
7、血栓性堵管-纤维蛋白鞘形成 WBC Platelets 纤维形成 纤维蛋白鞘包裹导管 血栓性导管堵塞 1.液体流速减慢，不易抽出回血。 1. .不易抽出回血，液体不滴或流速减慢。 2.2.易抽出回血，液体流速减慢。 3.长满整个管腔后穿刺点渗夜。 易抽出回血，液体流速不变或减慢。 1少量不影响输液速度 2多则流速减慢，或液体不滴。 血凝性堵塞的发现血凝性堵塞的发现 ? 部分或全部的回抽或注入困难，液体滴速减慢或不滴 ? 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成） ? 输液泵持续高压报警 ? 可以是突然发生的，也可能是持续加重的 血凝性
8、堵塞的预防血凝性堵塞的预防 ? 导管末端位置应保持正确 ? 正压封管 ? 脉冲冲管 ? 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定 ? 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 ? 预防性应用抗凝药物或溶栓药物 27 正确的冲封管 导管堵塞的处理导管堵塞的处理 ? 处理： 检查导管是否打折、脱出，病人体位是否恰当。 确认导管尖端位置正确 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞） 酌情拔管 利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊） 29 堵塞导管的再通 堵塞原因：血凝 堵塞程度： 不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入
9、液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通 负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（一） 脲激酶 20mlNS注射器 保留时间 2小时-24小时 20ml 生理盐水备用 回抽注射器活塞， 将导管中药物和 血液抽回，弃置 20ml 生理盐水脉冲 负压方式使完全堵塞的导管再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二） 32 1211床 患者男性，68岁，肺癌晚期，D二聚体9999UG/L 胸片示PICC导管在位正常，巡视病房时发现肝素帽内有回血，立即予以 20ml注射器抽10u的稀肝素15ml冲管，稍有阻力，予负压回抽数次后，有回血。 原因：血凝性堵管血凝性堵管 堵管堵管2 2级级 处理：尿激酶通管尿激酶通管 33 优点 1215床 患者男性，48岁，食道癌晚期 D二聚体1099UG/L 胸片示PICC导管在位正常，开始补液时冲管畅，回抽有血，补液过程中一会滴一会不滴，冲管畅，回抽有血。 原因：导管前端触及静脉瓣 处理：调整体位 34
