1、改革开放，经济快速发展，生活水平提高，改革开放，经济快速发展，生活水平提高，卫生服务需求迅速增长，一些被压抑的需求卫生服务需求迅速增长，一些被压抑的需求集中释放出来；集中释放出来；全国医疗卫生服务体系在全国医疗卫生服务体系在“文革文革”期间遭受期间遭受严重破坏，卫生资源短缺；严重破坏，卫生资源短缺；国家包揽过多，大锅饭、铁饭碗，医疗机构国家包揽过多，大锅饭、铁饭碗，医疗机构活力不足，效率低下，卫生服务供给不满足活力不足，效率低下，卫生服务供给不满足群众需求群众需求。：缓解供需矛盾，解决看病难，住院缓解供需矛盾，解决看病难，住院难，手术难的社会压力难，手术难的社会压力：扩大供给能力，多渠道、多形
2、式办扩大供给能力，多渠道、多形式办医，搞活卫生机构内部运行机制医，搞活卫生机构内部运行机制：围绕扩大供给的政策围绕扩大供给的政策l19801980年年关于允许个体开业行医问题的请示报告关于允许个体开业行医问题的请示报告l19851985年年关于卫生工作若干政策问题的报告关于卫生工作若干政策问题的报告l19891989年年关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见 多渠道办医、转换内部运行机制、调动医多渠道办医、转换内部运行机制、调动医务人员积极性等方面取得了实质性进展；务人员积极性等方面取得了实质性进展；卫生事业规模扩大迅速，医疗卫生机构条卫生事业规模扩大迅速，医疗卫
3、生机构条件、技术质量、医院装备明显改善；件、技术质量、医院装备明显改善；基本上解决了城乡居民看病难、住院难的基本上解决了城乡居民看病难、住院难的问题，对保障人民健康，维护社会稳定，问题，对保障人民健康，维护社会稳定，为改革开放和经济发展发挥积极作用。为改革开放和经济发展发挥积极作用。176176293293259259491491100100150150200200250250300300350350400400450450500500病床数病床数卫生人员卫生人员1975197519901990经济快速增长经济快速增长-收入差距加大收入差距加大-医疗卫生服务需求医疗卫生服务需求呈多样化趋势呈多
4、样化趋势经济结构调整经济结构调整-国有企业转制国有企业转制-部分职工下岗，职部分职工下岗，职工医疗保险覆盖率下降工医疗保险覆盖率下降人口结构老化人口结构老化-疾病模式转变疾病模式转变-卫生服务需要量增卫生服务需要量增加，城乡居民支付能力有限加，城乡居民支付能力有限医疗费用上涨医疗费用上涨-医疗需求抑制医疗需求抑制-有效需求转移，弱有效需求转移，弱势人群基本卫生服务缺乏，健康不公平状况加剧势人群基本卫生服务缺乏，健康不公平状况加剧1993 1998 改变改变% % 53.7342.09 -22% 12.83 9.58 -25%医疗保险覆盖医疗保险覆盖 条块分割，卫生资源总量不足，配置不合理，条块
5、分割，卫生资源总量不足，配置不合理，医疗卫生机构利用效率明显下降；医疗卫生机构利用效率明显下降；卫生经济、补偿政策扭曲，卫生经济、补偿政策扭曲，“以药补医以药补医”助助长不正之风，导致扭曲的医疗服务行为；长不正之风，导致扭曲的医疗服务行为；医疗费用超过国民经济、居民收入增长速度医疗费用超过国民经济、居民收入增长速度和国家、社会和个人负担能力；和国家、社会和个人负担能力；药品生产、流通领域秩序混乱；药品生产、流通领域秩序混乱；农村卫生问题日益显现，三级网络功能减弱。农村卫生问题日益显现，三级网络功能减弱。1111404086860 02020404060608080100100每一门诊费用每一门
6、诊费用19901990199519952000200047347316681668308330830 0500500100010001500150020002000250025003000300035003500每一出院者费用每一出院者费用199019901995199520002000 药品生产流通领域的问题药品生产流通领域的问题药品生产低水平重复，存在药品生产低水平重复，存在“多、小、散、多、小、散、低、乱低、乱”现象；现象；市场普遍存在着虚高定价和回扣促销；假市场普遍存在着虚高定价和回扣促销；假冒伪劣药品泛滥，危害人民群众用药安全。冒伪劣药品泛滥，危害人民群众用药安全。全国有化学制药。全
7、国有化学制药企业企业60006000多家（美国多家（美国200200家）；家）；药品流通企业过多过滥。全国药品流通企业过多过滥。全国1600016000家企业家企业独立经营药品批发独立经营药品批发( (美国、澳大利亚均美国、澳大利亚均7 7家家) ) ：服务、服从与经济建设，城镇主要围绕服务、服从与经济建设，城镇主要围绕社会保障体系的建立，抑制过快医疗费用上涨，减轻社会保障体系的建立，抑制过快医疗费用上涨，减轻国家、企业负担，促进经济结构调整和市场体制建立国家、企业负担，促进经济结构调整和市场体制建立：一个目标，两个机制，三项改革一个目标，两个机制，三项改革：主要文件及其配套文件主要文件及其配
8、套文件l19971997年年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定l19981998年年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定l20002000年年关于城镇医药卫生体制改革的指导意见关于城镇医药卫生体制改革的指导意见l20002000年年关于农村卫生体制改革的指导意见关于农村卫生体制改革的指导意见 卫生改革主要措施卫生改革主要措施城镇指导意见城镇指导意见1414个方面个方面: :全行业管理；医疗机全行业管理；医疗机构分类管理；社区、综合和专科医院合理分工的医构分类管理；社区、综合和专科医院合理分工的医疗
9、服务体系；卫生资源配置宏观管理；改革预防保疗服务体系；卫生资源配置宏观管理；改革预防保健体系；转变公立医疗机构运行机制；实行医药分健体系；转变公立医疗机构运行机制；实行医药分开核算、分别管理；规范财政补助范围和方式；调开核算、分别管理；规范财政补助范围和方式；调整医疗服务价格；加大药品生产结构调整力度；推整医疗服务价格；加大药品生产结构调整力度；推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序；加强药进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序；加强药品执法监督管理；调整药品价格；加强组织领导。品执法监督管理；调整药品价格；加强组织领导。初级卫生保健；卫生初级卫生保健；卫生管理体制；服务体系建设；乡镇卫生院改革
10、；农民管理体制；服务体系建设；乡镇卫生院改革；农民健康保障方法；药品管理。健康保障方法；药品管理。 国民生国民生 财政财政 卫生事卫生事 卫生事业卫生事业 产总值产总值 支出支出 业费业费 费占财政费占财政 （亿）（亿） （亿）（亿） （亿）（亿） 支出的支出的% % 财政补贴占医疗机构收入的比重也越来财政补贴占医疗机构收入的比重也越来越小，仅为越小，仅为6.9%6.9%，不足人员工资，不足人员工资30%30%。在工资、管理费用、各种医用价格上涨在工资、管理费用、各种医用价格上涨同时，大多数技术服务收费价格较低，同时，大多数技术服务收费价格较低，不能补偿医疗服务中的成本消耗。不能补偿医疗服务中
11、的成本消耗。医疗机构只能从药品销售、医疗设备检医疗机构只能从药品销售、医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿，致使一查和开展新特项目中得到补偿，致使一些医疗机构的医疗行为继续发生扭曲。些医疗机构的医疗行为继续发生扭曲。 产权明晰化产权明晰化 交易自由化交易自由化 市场主体平等化市场主体平等化 经济运行市场化经济运行市场化 政府干预适度化政府干预适度化 管理法制化管理法制化2.2 2.2 市场失灵市场失灵 市场失灵是指由于内在功能性和外部条件缺市场失灵是指由于内在功能性和外部条件缺陷引起的，市场机制在资源配置的某些领域运作陷引起的，市场机制在资源配置的某些领域运作不灵，即只靠自由时常机制达不到资源
12、的最优配不灵，即只靠自由时常机制达不到资源的最优配置置 广义的市场失灵主要是由市场机制作用的自广义的市场失灵主要是由市场机制作用的自发性、盲目性和滞后性引起的；发性、盲目性和滞后性引起的； 狭义的市场失灵主要是由市场的外在性和市狭义的市场失灵主要是由市场的外在性和市场的不完全性或不充分性造成。场的不完全性或不充分性造成。市场失灵市场失灵- 外部效应外部效应 公共产品公共产品 信息不充分信息不充分 竞争失效和垄断竞争失效和垄断 市场不完全市场不完全 失业、通货膨胀与失衡失业、通货膨胀与失衡 分配不公分配不公外部效应与公共物品外部效应与公共物品外部效应外部效应必然产生市场失灵必然产生市场失灵 纯粹
13、公共卫生服务纯粹公共卫生服务 它关系社会人群健康，不具有排他性和竞争性，它关系社会人群健康，不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响，是市场完全失灵的领域。主要包括：是市场完全失灵的领域。主要包括：卫生监督执法卫生监督执法：食品和药品、职业劳动卫生、环：食品和药品、职业劳动卫生、环境卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督监测；境卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督监测； 重大疾病控制与预防重大疾病控制与预防：性病、艾滋病、结核等传：性病、艾滋病、结核等传染病、地方病监测与报告，疫情处理、消杀灭以及染病、地方病监测与报告，疫情处理、消
14、杀灭以及 健康教育等。健康教育等。准公共卫生服务准公共卫生服务信息失灵信息失灵1 1、卫生服务作为一个市场或商品，存在、卫生服务作为一个市场或商品，存在着供需双方信息的严重不对称性。着供需双方信息的严重不对称性。 需方或患者需方或患者：对病情或健康不了解，为了早日对病情或健康不了解，为了早日康复，对供方的要求不敢怠慢；康复，对供方的要求不敢怠慢； 供方之一的医生供方之一的医生：信息和知识比患者多得多，信息和知识比患者多得多，明白怎样为病人多提供服务以取得高额酬金；明白怎样为病人多提供服务以取得高额酬金； 供方之二的医院供方之二的医院，同样希望病人多花钱多治疗同样希望病人多花钱多治疗以增加收入，
15、因而存在严重诱导消费倾向。医疗以增加收入，因而存在严重诱导消费倾向。医疗费用快速上涨费用快速上涨( (如没强有力经济手段如没强有力经济手段) )，几乎是不，几乎是不可避免可避免2 2、伴随着信息上的不对称，购买医疗卫生服伴随着信息上的不对称，购买医疗卫生服务存在着相当高的不确定性或未知性。它不务存在着相当高的不确定性或未知性。它不象一般商品，消费者要买什么，准备花多少象一般商品，消费者要买什么，准备花多少钱，大致心中有数；而一个人多久会得病，钱，大致心中有数；而一个人多久会得病，得什么病，得了某种疾病后到底要怎么进行得什么病，得了某种疾病后到底要怎么进行治疗，治疗效果任何，随之要付多少钱等等，
16、治疗，治疗效果任何，随之要付多少钱等等，他们往往无知。所以，医疗服务市场是个特他们往往无知。所以，医疗服务市场是个特殊的市场，存在技术上的垄断和不完全竞争，殊的市场，存在技术上的垄断和不完全竞争，这些特点很大程度弱化了市场机制的作用。这些特点很大程度弱化了市场机制的作用。3 3、卫生领域大多有政府参与，干涉程度较高。卫生领域大多有政府参与，干涉程度较高。理论上卫生服务到底是商品还是人的基本权理论上卫生服务到底是商品还是人的基本权利并未解决。如果单纯把其视为商品，那只利并未解决。如果单纯把其视为商品，那只有富人才能得到；如果是基本人权，有些经有富人才能得到；如果是基本人权，有些经济规律和原则就很
17、难实行。在世界大多数国济规律和原则就很难实行。在世界大多数国家，对弱势人群必须提供基本卫生服务已达家，对弱势人群必须提供基本卫生服务已达成共识，而从政府角度来说，如何处理好市成共识，而从政府角度来说，如何处理好市场和权利的关系，则是应该研究的重要课题。场和权利的关系，则是应该研究的重要课题。2.3 2.3 政府失灵政府失灵 计划体制，政府可以说是万能的，既是决策计划体制，政府可以说是万能的，既是决策的制定者、又是决策的执行者、又是决策的监的制定者、又是决策的执行者、又是决策的监督者，典型的三位一体的制度。督者，典型的三位一体的制度。 在现实经济活动中，人们期望政府能够办好在现实经济活动中，人们
18、期望政府能够办好市场办不好的事情，结果却发现政府不仅不能市场办不好的事情，结果却发现政府不仅不能补救市场的失灵，反而降低的社会效益。这种补救市场的失灵，反而降低的社会效益。这种现象叫政府失灵。现象叫政府失灵。 政府的政策偏差政府的政策偏差 政府政策的低效率政府政策的低效率 政府工作机构的低效率政府工作机构的低效率 政府部门的自我扩张政府部门的自我扩张 政府部门和人员的寻租活动政府部门和人员的寻租活动 医疗机构的补偿政策医疗机构的补偿政策 （劳务和药品加成政策）（劳务和药品加成政策） 药品的定价政策药品的定价政策 （药品虚高定价）（药品虚高定价） 农村合作医疗政策农村合作医疗政策 （认识不统一和
19、筹资政策）（认识不统一和筹资政策）2.4 2.4 市场经济中，政府在医疗卫生市场经济中，政府在医疗卫生领域的作用领域的作用 投资公共产品，创造有利条件，矫正外部效应投资公共产品，创造有利条件，矫正外部效应 对贫困和弱势人群健康投资，减少贫困和弱势对贫困和弱势人群健康投资，减少贫困和弱势人群疾病负担，促进社会和健康公平人群疾病负担，促进社会和健康公平 对医疗卫生服务市场进行调节，干预医疗服务对医疗卫生服务市场进行调节，干预医疗服务中的市场失灵和缺陷，规范医疗服务市场和医疗中的市场失灵和缺陷，规范医疗服务市场和医疗行为，促进多样化和有效竞争。行为，促进多样化和有效竞争。 政府的公共卫生职能政府的公
20、共卫生职能 明确卫生行政部门功能定位明确卫生行政部门功能定位 转变职能、政事分开转变职能、政事分开 医疗卫生服务按产品属性分类医疗卫生服务按产品属性分类 1私人私人产品产品非基本非基本需求需求营利性医疗机构提供，居民独立营利性医疗机构提供，居民独立购买，按市场原则交换购买，按市场原则交换 2基本基本需求需求非营利医疗机构提供，居民自行非营利医疗机构提供，居民自行购买，政府向弱势人群提供补贴，购买，政府向弱势人群提供补贴，按市场原则交换按市场原则交换 3准公共准公共 产品产品非营利医疗卫生机构提供，居民非营利医疗卫生机构提供，居民自行购买，政府向供给者和弱势自行购买，政府向供给者和弱势人群提供补
21、贴，按市场原则交换人群提供补贴，按市场原则交换 4纯公共纯公共 产品产品非营利医疗卫生机构提供，政府非营利医疗卫生机构提供，政府购买，向居民分配；或政府直接购买，向居民分配；或政府直接承办这类机构，向居民进行分配承办这类机构，向居民进行分配干预内容干预内容 计划经济计划经济 转型经济转型经济 市场经济市场经济干预范围干预范围 过大过大 逐步缩小逐步缩小 适度适度主要手段主要手段 计划与行政计划与行政 转变转变 经济与法律经济与法律干预目的干预目的国企垄断市场国企垄断市场公平公正市场公平公正市场公平公正市场公平公正市场干预约束干预约束 受长官意志受长官意志 受制度约束受制度约束 受制度约束受制度
22、约束干预与市场干预与市场 排斥市场排斥市场 对市场友善对市场友善 结合结合干预与信息干预与信息 缺乏透明度缺乏透明度 增加透明度增加透明度 公开信息公开信息: :体现社会公平，满足群众基本医疗卫体现社会公平，满足群众基本医疗卫生服务需求生服务需求-预算制管理；预算制管理；提高利用效率，满足患者的反应性提高利用效率，满足患者的反应性( (服服务质量、服务水平等务质量、服务水平等)-)-利用市场机制。利用市场机制。 国有公办国有公办（政事分开，参与董理事会）（政事分开，参与董理事会） 国有民办国有民办（独立法人承办经营）（独立法人承办经营） 民有民办民有民办（社会力量集资自主办医）（社会力量集资自
23、主办医） 合资合办合资合办（与资本市场合作）（与资本市场合作） 医疗机构法人治理结构医疗机构法人治理结构 医疗机构产权制度改革医疗机构产权制度改革 相对公平的竞争环境相对公平的竞争环境 （价格、税收、财政、人事和分配等政策）（价格、税收、财政、人事和分配等政策） 专业管理 政府监督 保障病人对医院和医生选择权，通过病人选医保障病人对医院和医生选择权，通过病人选医院和医生，在微观层面上形成公平、有序竞争；院和医生，在微观层面上形成公平、有序竞争； 深化运行机制改革，激活医疗机构内在动力和深化运行机制改革，激活医疗机构内在动力和医务人员积极性，在中观层面上形成公平、有序医务人员积极性，在中观层面上
24、形成公平、有序竞争；竞争； 打破计划体制办医模式，发展为多样化、多种打破计划体制办医模式，发展为多样化、多种形式办医模式，在宏观层面上形成公平、有序的形式办医模式，在宏观层面上形成公平、有序的竞争。竞争。 世界医疗卫生体系改革的趋势世界医疗卫生体系改革的趋势世界各国医疗卫生政策的演变世界各国医疗卫生政策的演变加入加入WTO的影响的影响一些国家或地区公立医院改革趋势一些国家或地区公立医院改革趋势世界医疗卫生体系改革的趋势世界医疗卫生体系改革的趋势增进成本效率增进成本效率 （improving cost efficiency)确保医疗服务质量确保医疗服务质量 (assuring quality)促
25、进竞争促进竞争 (promoting competition)公平的可近性公平的可近性 (equitably access)分权化管理分权化管理 (decentralizing administration)回应人口老年化回应人口老年化 (responding the aging) 世界各国医疗卫生政策的演变世界各国医疗卫生政策的演变Planned Regulation (计划调控）计划调控）VS. Market competition (市场竞争）市场竞争）Regulated market (调控式市场）调控式市场）VS. Managed Competition (管理式竞争）管理式竞争）社
26、会化社会化 ( (社会主义社会主义) )民营、私有化民营、私有化计划制计划制/ /规范学派规范学派 理性学派理性学派/ /市场制市场制 （PLANPLAN） （MARKETMARKET）集集权权管管制制群群体体利利益益个个体体利利益益自自由由放放任任 (资本主义资本主义)求均求均(Equity)稳定稳定(Stability)“调节调节”策略策略 求富求富（Prosperity）成长（成长（GrowthGrowth）“竞争竞争”策略策略WTOWTO的影响的影响WTO扩大自由市场进入公共服务的领域扩大自由市场进入公共服务的领域由由GATS（General Agreement on Trade in
27、 Services)意图将公共服务市场（包括医疗服务）意图将公共服务市场（包括医疗服务）开放给国际全球市场开放给国际全球市场英国对应英国对应WTOWTO，开始改变其医疗卫生政策，开始改变其医疗卫生政策 改变资源分配方式，引进私部门参与改变资源分配方式，引进私部门参与 引进公司体制与概念，改变服务提供的方式引进公司体制与概念，改变服务提供的方式 公私部门合作（公私部门合作（public-private partnership)加入加入WTOWTO对我国卫生改革的影响对我国卫生改革的影响医疗领域市场化医疗领域市场化：市场乐观、潜力很大：市场乐观、潜力很大冲击最大是政府冲击最大是政府：职能转变、政事
28、分开：职能转变、政事分开管理理念和方式管理理念和方式：与国际规范接轨：与国际规范接轨对相关市场冲击对相关市场冲击：卫生资本、医学人才、：卫生资本、医学人才、医学教育、药品、医疗保险市场医学教育、药品、医疗保险市场对农业发展冲击对农业发展冲击：会连锁影响到对农村：会连锁影响到对农村卫生服务利用和医疗保障体系的建立卫生服务利用和医疗保障体系的建立一些国家或地区公立医院改革趋势一些国家或地区公立医院改革趋势1 1、英国、英国创造内部市场创造内部市场 钱跟着病人走钱跟着病人走 区域卫生局为买方区域卫生局为买方 医院为卖方医院为卖方 医院代表、社区代表等组成董事会管理医院代表、社区代表等组成董事会管理2
29、 2、新加坡、新加坡管理模式的改革管理模式的改革 全部公立医院财团法人化全部公立医院财团法人化 组成董事会进行医院管理组成董事会进行医院管理一些国家或地区公立医院改革趋势一些国家或地区公立医院改革趋势3 3、香、香 港港管理体制改革管理体制改革 委托非营利性的医院管理局经营管理4、台、台 湾湾-医疗机构民营化趋势医疗机构民营化趋势 多元化、民营化多元化、民营化 委托经管、委托经管、合办合办、外包等、外包等政府目标的阶段性政府目标的阶段性 社会公平、稳定社会公平、稳定 照顾弱势或贫穷民众照顾弱势或贫穷民众 讲究效率、成长讲究效率、成长 充分利用资源充分利用资源 满足民众更多的需求满足民众更多的需
30、求公营或民营？公营或民营？公营：公营： 强调强调“公平公平”(Equity) 市场市场“独占独占”( (Monopoly & Monophony) ) 重视重视“权威权威”（Authority) 缺乏缺乏“效率效率”（Inefficiency)民营：民营： 强调强调“竞争竞争”（Competition) ) 适者适者“生存生存”(Survival of the fittest) 稀少资源最适分配稀少资源最适分配(Optimal allocation) 重视重视“效率效率”(Efficiency)人事僵化：好的进不来，差的出不去，人事僵化：好的进不来，差的出不去， 人员散漫、薪资一样人员散漫、薪
31、资一样财务僵化：合乎程序，但不讲效益财务僵化：合乎程序，但不讲效益行政官僚：依章办事，不做不错行政官僚：依章办事，不做不错权责不符：有责无权，有权无责权责不符：有责无权，有权无责恐龙体质：有刺激、无反应、慢半拍恐龙体质：有刺激、无反应、慢半拍竞争无力：无法回应民众需求竞争无力：无法回应民众需求台湾提出公办民营的基本假设台湾提出公办民营的基本假设民营机构应较有：民营机构应较有：l 效率效率l 弹性弹性l 速度速度l 活力活力l 切身感切身感减轻政府负担与责任减轻政府负担与责任l 政府拥有，民间经营政府拥有，民间经营迅速回应民众需求迅速回应民众需求公办民营医院的好处公办民营医院的好处政府节省预算支
32、出，甚至可收取政府节省预算支出，甚至可收取租金或权利金租金或权利金引进民间充沛的资源与活力引进民间充沛的资源与活力活化僵化的体制与经营模式活化僵化的体制与经营模式增加经营效率，提高服务品质增加经营效率，提高服务品质 授权负责 合作经营 部分外包 委托经营 出售委托经营竟标要素委托经营竟标要素收费标准收费标准投资金额投资金额回馈金额回馈金额医疗质量医疗质量社会责任社会责任卫生人力卫生人力民营化后宏观管理民营化后宏观管理区域医疗规划，根据地区区域医疗规划，根据地区人口人口经济经济活动与交通线生活圈订定医疗区域，事活动与交通线生活圈订定医疗区域，事先规划医疗机构设置数量、种类与规模先规划医疗机构设置数量、种类与规模医疗机构评级医疗机构评级支付（补偿）机制改革，以结果或过程支付（补偿）机制改革，以结果或过程代替投入支付医疗提供者代替投入支付医疗提供者贷款或补助，诱导民间参与区域规划贷款或补助，诱导民间参与区域规划 谢谢大家谢谢大家！
