1、1 1例电极穿孔的处理例电极穿孔的处理病例介绍病例介绍v 主诉：起搏器术后主诉：起搏器术后7 7天，腹胀、气促天，腹胀、气促6 6天。天。 v 外院诊断外院诊断“IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞”植入双腔起搏器。术后植入双腔起搏器。术后次日次日，患者出现胸闷痛，腹胀，气短不能平卧，胸片显示，患者出现胸闷痛，腹胀，气短不能平卧，胸片显示肺水肿及双侧胸腔积液，肺水肿及双侧胸腔积液， 紧急查床旁心脏彩超提示未见紧急查床旁心脏彩超提示未见明显心包积液，经利尿处理后患者情况改善。于明显心包积液，经利尿处理后患者情况改善。于3 3天后复天后复查心彩超显示中等量心包积液。查心彩超显示中等量心包积液。
2、v 高血压病史高血压病史7 7年年外院起搏器置入术中测试参数外院起搏器置入术中测试参数A3DRA3DR起搏器起搏器心室电极心室电极( (型号：型号：5086MRI5086MRI主动电极主动电极) ) 起搏阈值起搏阈值0.7V0.7V，R R波振幅波振幅17mv17mv，阻抗，阻抗840840欧姆欧姆心房电极心房电极( (型号：型号：5086MRI5086MRI主动电极主动电极) ) 起搏阈值起搏阈值0.8V0.8V，P P波振幅波振幅4.5mv4.5mv，阻抗，阻抗600600欧姆欧姆。转入我科情况转入我科情况v 可以平卧，诉腹胀，深呼吸胸痛、憋闷。可以平卧，诉腹胀，深呼吸胸痛、憋闷。v 血压
3、血压: 146/70mmHg: 146/70mmHg，平卧位无气促，颈静脉无怒张，双肺，平卧位无气促，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音。心率未闻及干湿性啰音。心率7474次次/ /分，律齐，未闻及心脏杂分，律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿音及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿. .v 复查心彩超显示：中等量积液复查心彩超显示：中等量积液( (左室后壁处深约左室后壁处深约15mm，侧壁处侧壁处13mm，右室前壁处右室前壁处3mm，右房顶处，右房顶处12mm。)诊断诊断v 心律失常：间歇性心律失常：间歇性IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞v 双腔起搏器植
4、入术后双腔起搏器植入术后v 电极穿孔电极穿孔v 心包填塞心包填塞v 高血压病高血压病胸片胸片透视电极位置透视电极位置程控测试电极参数程控测试电极参数心房电极性参数心房电极性参数心室电极性参数心室电极性参数CT讨论讨论v穿孔的电极是心房？心室？穿孔的电极是心房？心室？v目前血流动力学稳定，心包积液量不多，电极未目前血流动力学稳定，心包积液量不多，电极未穿出心包，是否需要积极处理？有无后患？穿出心包，是否需要积极处理？有无后患？v如何处理：直接外科开胸处理？如何处理：直接外科开胸处理？ 心包置管后重置电极，同时外科后备心包置管后重置电极，同时外科后备？我们的考虑我们的考虑v影像学及参数检查结果提示
5、心室电极穿孔，如不影像学及参数检查结果提示心室电极穿孔，如不处理，可能有继续穿出的风险处理，可能有继续穿出的风险v心包积血如未处理可能导致以后心包粘连心包积血如未处理可能导致以后心包粘连v家属要求积极处理，但不接受直接外科开胸。家属要求积极处理，但不接受直接外科开胸。v决定：心包置管后重置电极，同时外科后备决定：心包置管后重置电极，同时外科后备 处理处理 透视下心包穿刺未成功，心彩超显示心前积液透视下心包穿刺未成功，心彩超显示心前积液2mm2mm打开囊袋植入新的心室电极，与脉冲发生器连接好，打开囊袋植入新的心室电极，与脉冲发生器连接好，部分缝合囊袋部分缝合囊袋, ,原电极暂留置在囊袋外，严密包
6、扎原电极暂留置在囊袋外，严密包扎在手术室，正中开胸直视监护下，旋出螺旋拔除心在手术室，正中开胸直视监护下，旋出螺旋拔除心室电极室电极DSA新电极新电极手术过程手术过程心包积血量心包积血量400ml心耳顶部见一小孔，予缝合心耳顶部见一小孔，予缝合调整术后次日起搏器参数测试调整术后次日起搏器参数测试术后术后1 1周心室参数周心室参数术后术后1 1周心房参数周心房参数术后术后1年复诊年复诊v囊袋愈合好囊袋愈合好v心房、心室电极参数良好心房、心室电极参数良好v胸片及彩超无异常胸片及彩超无异常经验教训经验教训v 对于电极尚未超出心影之外的穿孔判断需要慎重对于电极尚未超出心影之外的穿孔判断需要慎重, ,如判断不清及时请如判断不清及时请求外科探查以防后患；求外科探查以防后患；v 电极植入术中应结合多个角度判断，将电极放置于间隔部以防穿孔电极植入术中应结合多个角度判断，将电极放置于间隔部以防穿孔v 反思：本例患者开胸处理是否必要？反思：本例患者开胸处理是否必要？
