1、LOGO药物的合理使用与管理药物的合理使用与管理药物的合理应用药物的合理应用 合理用药系指在明确指征下选用合理用药系指在明确指征下选用适宜的适宜的药物药物，并采用，并采用适当的剂量适当的剂量、适当的剂型、适适当的剂型、适当的给药途径和疗程当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。和减少各种不良反应的发生。合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作 药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国
2、内常用的处方药物已达国内常用的处方药物已达70007000种之多种之多但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高有报道我国每年死于药源性疾病者近有报道我国每年死于药源性疾病者近2020万人万人 有预言，有预言，2121世纪药物仍然是医疗中的重要手段世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少经济、适当，则可减少6060的资源浪费和大量的资源浪费和大量药害事件药害事件临床呼唤合理用药临床呼唤合理用药临床现状临床现状 医师在临床药物治疗中医师在临床药物治疗中,
3、, 体现在合理用药上体现在合理用药上, ,出现了多种问题出现了多种问题药物治疗学知识老化药物治疗学知识老化对药品说明书理解不透彻对药品说明书理解不透彻不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别作用特点及同类药品不同品种间的差别 特别是跨科用药，患者有其他基础疾病特别是跨科用药，患者有其他基础疾病不了解多药合用时药物的相互作用不了解多药合用时药物的相互作用未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量方法和剂量 不合理应用问题突出的药物有不合理应用问题突出的药物
4、有抗菌药物抗菌药物注射剂滥用注射剂滥用 尤其中药注射剂尤其中药注射剂临床注射剂滥用令人担忧 在临床上可以口服的药物通常不建议使用注射剂，而在国内医药却出现了滥用注射剂的情况。 原因： 医院出于利益考虑，同时为了防止病人处方流失，刻意加大注射剂用量； 病人用药倾向于注射剂，患者入院后往往希望能够输液治疗，认为这样治疗效果既好且快，主动向医生要求注射治疗，促进了注射剂用量进一步增加； 生产企业出于提高附加值的考虑而生产注射剂，药品注册管理办法对于注射液的改型审批较为宽松； 药品使用中的信息不对称等问题，也是导致了注射剂的滥用，损害了患者的利益。滥用注射剂 调查显示，当前我国医院住院患者平均输液率为
5、73.5%，最高的达到99.8%。 但是随着注射的广泛应用，不安全注射问题也逐渐凸现，在发展中国家不安全注射率高达50%以上。 安全注射问题已成为21世纪全球公共卫生领域关注的焦点。 据WHO估计，注射作为医疗程序中常见的治疗手段，全世界每年实施约120亿人次，其中约50%是不安全的。内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：（19851985年）年） 对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，
6、安全无害。合格，安全无害。WHOWHO提出合理用药的标准：（提出合理用药的标准：（19871987） 1 1）处方的药物应为适宜药物）处方的药物应为适宜药物 2 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3 3）正确地调剂处方）正确地调剂处方 4 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5 5）确保药物质量安全有效）确保药物质量安全有效 合理用药的标准合理用药的标准 19971997年，年，WHOWHO与美国健康管理科学中心与美国健康管理科学中心-MSH-MSH将合理将合理用药的生物医学标
7、准修订为安全、有效、经济、适用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：当地使用药品，具体要求包括：（1 1）药品正确无误；）药品正确无误；( (药品质量、生产环节、流通环节）药品质量、生产环节、流通环节）（2 2）用药指征适宜；）用药指征适宜；（3 3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格 对患者适宜；对患者适宜；（4 4）剂量、用法与疗程适当；）剂量、用法与疗程适当；（5 5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6 6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；）药品调配及提
8、供给患者的药品信息准确无误；（7 7）患者遵医嘱情况良好）患者遵医嘱情况良好 合理用药的标准合理用药的标准 药物不合理的配伍：药物不合理的配伍： 如理化配伍禁忌的药物合用；如理化配伍禁忌的药物合用； 药理作用机制相同的药物配伍；药理作用机制相同的药物配伍； 药物代谢相互影响的药物的配伍等药物代谢相互影响的药物的配伍等。临床用药不合理的现象临床用药不合理的现象 循环系统病变循环系统病变; 消化系统疾病消化系统疾病; 泌尿系统疾病泌尿系统疾病; 特殊人群特殊人群:老年人老年人; 新生儿新生儿 儿童儿童 孕妇授乳妇孕妇授乳妇 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 特殊生理状态特殊生理状态老年人新生
9、儿老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺肾功能不全免疫功能缺陷陷 疾病的复杂性疾病的复杂性 合用的品种多合用的品种多 不良反应较多不良反应较多 病情的变化快病情的变化快 药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多 血容积大，肾血流量大，分布容积大；血容积大，肾血流量大，分布容积大； 剂量宜增，对药物毒性敏感；剂量宜增，对药物毒性敏感； 药物通过胎盘
10、，影响胎儿；药物通过胎盘，影响胎儿； 世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用药不当主要表现在：无适应症用药、用药品种用药不当主要表现在：无适应症用药、用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药用药或停药 不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，合理用药应引起广泛关注。 药品的合理使用与管理药品的合理使用与管理注射给药使用与管理注射给药使用与管理抗生素的使用管理抗生素的使用管理中药注射剂的管理中药注射剂的管理血液
11、制品的管理血液制品的管理特殊人群的用药管理特殊人群的用药管理注射剂给药管理要点注射剂给药管理要点配伍禁忌配伍禁忌溶媒选择溶媒选择正确选择输液器正确选择输液器给药途径正确给药途径正确输液配制问题输液配制问题输液过程管理输液过程管理作用剧烈药物防外漏作用剧烈药物防外漏输液反应问题输液反应问题为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。例如为避免多次穿刺治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。例如为避免多次穿刺或注射，医疗和护理人员常将数种药物混合注射，这种做或注射，医疗和护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提倡，因
12、为药物间的酸碱度可存在理化配伍法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌。禁忌。如青霉素在如青霉素在pHpH值值6.56.5时，效力最好，若时，效力最好，若pHpH值为值为3.53.5或或8.58.5时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的pHpH值值相差悬殊，如四环素为相差悬殊，如四环素为2.52.5，碳酸氢钠为，碳酸氢钠为7.37.3，氨茶碱为，氨茶碱为8.758.75，硫喷妥钠为，硫喷妥钠为10.4510.45，混合后会改变药物的，混合后会改变药物的pHpH值，使药值，使药物析出、分解、失效。物析出、分解、失效。有协同作用的
13、药物之间也常常不能配伍，分开给药也有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。液应禁止加入其它药物。 多种药物联用时配伍禁忌多种药物联用时配伍禁忌例例1：青霉素水溶液：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定时较稳定 pH8或或5，则迅速水解，则迅速水解 青霉素青霉素G钠钠+10%葡萄糖注射液放置葡萄糖注射液放置2h，效价降低，效价降低50% 例例2：青霉素：青霉素G钠钠+Vc注射液注射液青霉素降解加速青霉素降解加速 原因：原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠注射液中加有焦亚硫酸
14、钠 例例3：青霉素：青霉素G钠钠+氢化可的松注射液氢化可的松注射液迅速水解迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例例4：青霉素：青霉素G钠钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）发发生复分解反应而沉淀生复分解反应而沉淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用独输液，现配现用皮质激素类皮质激素类+中性或偏碱性的注射液中性或偏碱性的注射液沉淀沉淀Vc+氨茶碱氨茶碱分解反应分解反应提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。意配伍禁忌。并非所
15、有的药物均可用注射用水来稀释。如并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未如未附溶媒时附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。，应依据药品说明书选择溶媒。 正确选用溶媒正确选用溶媒-1正确选用
16、溶媒正确选用溶媒-2-2林格氏液林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐沉淀沉淀中药注射剂（复方丹参、中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）七叶皂苷）+生理盐水生理盐水沉淀沉淀（盐析）（盐析）提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选选 择择正确选择输液器正确选择输液器 包装内配备输液器包装内配备输液器 如紫杉醇注射液，紫杉醇不溶于水，常用聚氧乙基蓖麻如紫杉醇注射液，紫杉醇不溶于水，常用聚氧乙基蓖麻油（油（Cremophor EL）作溶媒溶解紫杉，）作溶媒溶解紫杉，Cremophor
17、EL 能浸出普通聚氯乙烯塑料输液器中的增塑剂邻苯二能浸出普通聚氯乙烯塑料输液器中的增塑剂邻苯二甲酸二辛酯（甲酸二辛酯（DEHP）成分而引起毒性，所以输注紫杉）成分而引起毒性，所以输注紫杉醇注射液时必须使用专用的非聚氯乙烯材料或玻璃的输醇注射液时必须使用专用的非聚氯乙烯材料或玻璃的输液器。液器。 输液器材质对用药安全的影响输液器材质对用药安全的影响 pvc输液器的缺点输液器的缺点 药物吸附及药物吸附及DEHP的溶出的溶出 注射剂一般在包装盒上注有注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射供肌内注射”或或“供肌内、静脉注射供肌内、静脉注射”。只供肌内注射只供肌内注射的药的药品不可作静脉注射。这不仅有药物
18、纯度问题，品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静仅供静脉注射脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可内注射，因此，绝不可“自作主张自作主张”任意任意“代代用用”而互替。而互替。 正确选择给药途径正确选择给药途径现配现用（青霉素现配现用（青霉素G钠钠10%G.S2h，效价降，效价降 低低50%）输液中有异物、混
19、浊不可使用输液中有异物、混浊不可使用注意配伍禁忌注意配伍禁忌选择合适的溶媒选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类）（溶媒用量及种类）不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液管同时抽吸两种药液输液器徽粒控制输液器徽粒控制 输液配制问题输液配制问题 药物浓度过高药物浓度过高例例1：乳酸红霉素：乳酸红霉素+生理盐水生理盐水沉淀沉淀 乳酸红霉素乳酸红霉素+葡萄糖注射液葡萄糖注射液浓度浓度1mg/ml 1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎血管刺激疼痛、引起静脉炎例例2：kcl注射液注射液 浓度浓度0.20.3%，滴速，滴速1ml/分钟分钟 例例3：青霉素：
20、青霉素G钠钠 1万万u2万万u/ml提示：提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速配制浓度并控制滴速 引起不溶性微粒超标的原因：引起不溶性微粒超标的原因：大输液大输液 一般均一般均合格合格中药针剂、粉针中药针剂、粉针不溶性微粒难控制。杂质去除难、不溶性微粒难控制。杂质去除难、 输液混合后发生配伍变化，大分输液混合后发生配伍变化，大分 子析出子析出配液顺序不当导致微粒超标配液顺序不当导致微粒超标如：如：Vc、川芎嗪注射液、川芎嗪注射液Vc、川芎嗪分别加入、川芎嗪分别加入5%GS中中 合格合格Vc+川芎嗪川芎嗪5%GS中中 不合格不合格
21、输液过程管理输液过程管理防输液外漏防输液外漏 （要特别注意抗肿药物（要特别注意抗肿药物的血管外漏）的血管外漏）防输液反应（热原反应、热原样反应、防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）作用剧烈药物防外漏作用剧烈药物防外漏外漏对皮肤造成的伤害主要表现为外漏对皮肤造成的伤害主要表现为 致坏死致坏死 致炎（轻度）致炎（轻度） 炎症炎症血管外漏量和皮肤症状血管外漏量和皮肤症状 漏出引起的皮肤症状漏出引起的皮肤症状： 点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状时后皮肤也
22、会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制最后引起该部位的运动限制最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！ 漏出引起的皮肤症状漏出引起的皮肤症状 ：非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象现象 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理即拔去针头，进行处理 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量
23、漏出，致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害必须意识到会造成严重的皮肤损害 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠患者失眠 致坏死性的抗癌药物致坏死性的抗癌药物 即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛伴有强烈的疼痛 阿阿 霉霉 素素Adriamycin 柔红霉素柔红霉素daunorubicin伊达比星伊达比星 idarobicin表柔比星表柔比星 epirobicin吡柔
24、比星吡柔比星 pirarubicin氨柔比星氨柔比星 Amrubicin 放线菌素放线菌素D丝裂霉素丝裂霉素C二羟蒽二酮二羟蒽二酮 mitoxantrone长春碱长春碱 vinblastine长春新碱长春新碱 vincristine长春酰胺长春酰胺 vindesine VDS维诺利宾维诺利宾vinorelbine紫杉醇紫杉醇Paclitaxel多西他赛多西他赛 Docetaxel 致炎症性抗癌药物致炎症性抗癌药物 外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡不至于形成溃疡 环磷酰胺环磷酰胺氮烯唑胺氮烯唑胺鬼臼乙叉苷鬼臼乙叉苷 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶双氟
25、去氧胞苷双氟去氧胞苷 （GCB）噻替哌噻替哌异环磷酰胺异环磷酰胺阿克拉霉素阿克拉霉素 卡铂卡铂 奈达铂奈达铂 伊立替康伊立替康卡巴醌卡巴醌 雷莫司丁雷莫司丁尼莫司丁尼莫司丁 致炎性的抗癌药物（轻度）致炎性的抗癌药物（轻度） 不会出现坏死等症状不会出现坏死等症状 L天门冬酰胺酶天门冬酰胺酶博来霉素博来霉素bleomycin阿糖胞苷阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤甲氨喋呤Methotrexate 苄博霉素苄博霉素 peplomycin依诺他滨依诺他滨 enocitabine 局部皮局部皮下注射下注射氢化可的松氢化可的松 100200mg 磷酸地塞米松磷酸地塞米松 48mg生理盐水生理盐水 适
26、量适量12的盐酸普鲁卡因的盐酸普鲁卡因 盐酸利多卡因液盐酸利多卡因液 适量适量局部外局部外部处理部处理外用甾体类软膏外用甾体类软膏（如艾洛松乳膏（如艾洛松乳膏）0.1的利凡诺液湿敷的利凡诺液湿敷致坏死性抗癌药物渗漏处理致坏死性抗癌药物渗漏处理对漏出部位进行局部注射对漏出部位进行局部注射 在漏出部位进行甾体类的局部给药在漏出部位进行甾体类的局部给药必须根据漏出量适当增减药物的剂量必须根据漏出量适当增减药物的剂量有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素漏出量很大时，需考虑合并用药漏出
27、量很大时，需考虑合并用药 输液反应的原因分析输液反应的原因分析药物热原不合格（典型：齐二药欣弗事件）药物热原不合格（典型：齐二药欣弗事件）热原累加热原累加微粒累加微粒累加输液器材质量输液器材质量输液环境输液环境患者因素（体质、年龄、疾病）患者因素（体质、年龄、疾病）输液速度输液速度 严重违反严重违反GMP要求，擅自改变生产工艺要求，擅自改变生产工艺 欣弗（克林霉素磷酸酯注射液）事件欣弗（克林霉素磷酸酯注射液）事件 2006年年7月月 11人死亡人死亡 厂长自杀厂长自杀 安徽华源药厂灭安徽华源药厂灭顶之灾顶之灾 未经验证擅自增加灭菌柜装载量，未经验证擅自增加灭菌柜装载量，5层变为层变为7层层;克
28、克林霉素磷酸酯申报工艺为林霉素磷酸酯申报工艺为105 30min (F08,否则不否则不批批),但实际灭菌为但实际灭菌为100 5min 、99.5 4min 、104 4min 1min不等，每家药厂均达不到要求，但都如不等，每家药厂均达不到要求，但都如此上报，目前有用无菌生产法。此上报，目前有用无菌生产法。什么是热原？ 引入或释放到体内后能引起发热的物质。引入或释放到体内后能引起发热的物质。 指由微生物产生的能引起恒温动物体温异常升高的指由微生物产生的能引起恒温动物体温异常升高的致热物质。它包括细菌性热原、内源性高分子热原、内致热物质。它包括细菌性热原、内源性高分子热原、内源性低分子热原及
29、化学热原等。源性低分子热原及化学热原等。 这里所指的这里所指的“热原热原”，主要是指细菌性热原，是某，主要是指细菌性热原，是某些细菌的代谢产物、细菌尸体及内毒素。国内外文献报些细菌的代谢产物、细菌尸体及内毒素。国内外文献报道普遍认为热原是指细菌内毒素的脂多糖。致热能力最道普遍认为热原是指细菌内毒素的脂多糖。致热能力最强的是革兰氏阴性杆菌的产物，其次是革兰阳性杆菌类，强的是革兰氏阴性杆菌的产物，其次是革兰阳性杆菌类，革兰阳性球菌则较弱，霉菌、酵母菌、甚至病毒也能产革兰阳性球菌则较弱，霉菌、酵母菌、甚至病毒也能产生热原。生热原。细菌性热原细菌性热原1g/kg.h，即可发生热原反应，即可发生热原反应
30、细菌内毒素检查为限量检查细菌内毒素检查为限量检查多种合格药品相加多种合格药品相加热原不合格热原不合格例例1：某病区：某病区GS500ml+0.5g甲硝唑甲硝唑+庆大霉素庆大霉素16万万u 8例热原反应例热原反应检测结果检测结果：每种药单独检查每种药单独检查 内毒素内毒素合格合格 混合液检查混合液检查 内毒素内毒素不合格不合格 药物药物热原累加热原累加例例2：另有：另有5例散在热原反应复试检查分析结果例散在热原反应复试检查分析结果洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均查均不合格不合格，但药物单独检查均，但药物单独检查均合格。合格。提示：提示：热原合格
31、的多种药品混合后，由于热原热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。能减少药物配伍使用。 药物药物热原累加热原累加例：例：309瓶加药输液检查结果，其中瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉瓶有肉眼可见异物，占眼可见异物，占72.15%。例：例：26瓶散在输液反应残留液检验结果瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。
32、白点、胶塞、涤纶碎屑。提示：提示：在配制、使用输液时，应重视不溶性微在配制、使用输液时，应重视不溶性微粒超标而带来的危害。粒超标而带来的危害。 药物药物微粒累加微粒累加输液器质量检查结果：输液器质量检查结果： 7个厂家个厂家7批次，批次，4批不合格，微生物污染严重批不合格，微生物污染严重 采集采集42份样品，有菌生长占份样品，有菌生长占45.24%，贮存期，贮存期，污，污染严重，染严重，6个月内污染率为个月内污染率为14.3%，6个月污染率个月污染率76.2% 一次性注射器的灭菌合格率仅为一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3% 大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格大部分厂家生产的一次性注射
33、器澄明度不合格 注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应 输液滤器较好的可截留输液滤器较好的可截留10um的微粒甚至的微粒甚至2um微微粒，差的几乎不起作用粒，差的几乎不起作用提示：提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量，输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量， 也是引起输液反应的重要原因。也是引起输液反应的重要原因。 输液器材质量输液器材质量 输液反应与季节的关系输液反应与季节的关系7、8月份输液反应发生率最高月份输液反应发生率最高寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗
34、塞、体弱者主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者 输液包装设计与输液反应输液包装设计与输液反应输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等提示：提示：应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装输液包装 输液环境输液环境原因分析原因分析 疾病原因疾病原因上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失
35、调等输其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输液反应发生率偏高液反应发生率偏高脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例）毒素敏感性高（举例）脑梗塞患者对脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含敏感，应避免含Na+输液，可输液，可减少输液反应减少输液反应 患者因素患者因素 患者年龄患者年龄 老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高毒素敏感，输液反应发生率高 例：对例：对150例输液反应分析发现，例输液反应分析发现，9岁，岁，50岁及产岁及产 妇占妇占63% 个体差异个体差异
36、 患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。但个别仍会发生输液反应。提示：提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内 毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。滴速过快的后果滴速过快的后果 可引起患者不适或病情恶化（可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、 Mg2+
37、作用剧烈药物作用剧烈药物)内毒素敏感者易发生输液反应内毒素敏感者易发生输液反应提示：提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速适当的滴速输液速度输液速度抗生素的管理要点抗生素的管理要点管理内容管理内容 合理用药（合适的品种及规格、合适的给要合理用药（合适的品种及规格、合适的给要途径、合适的剂量、合适的用药时间）途径、合适的剂量、合适的用药时间）重点管理品种重点管理品种 用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、新上市的抗生素新上市的抗生素 管理方式管理方式耐药监测、药敏实验、重点品种控耐药监测、药敏实验、重点品种控制使
38、用制使用.抗菌药物临床应用基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 常用抗菌药物分类 -内酰胺类 氨基糖甙类 林可酰胺类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物-内酰胺类 临床最为常用的一类抗菌药物 结构上均具有-内酰胺环 杀菌剂 多数品种半衰期1h左右，每日多次给药 临床应用指征广，可用于各类细菌性感染 多数品种不良反应少，必要时可加大剂量 相同特性品种间存在交叉耐药-内酰胺类（-lactam） 青霉素类 头
39、孢菌素类 非典型-内酰胺类青霉素类 不耐酶青霉素：青霉素、苄星青霉素 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林 脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。 哌拉西林哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量感染，剂量8-16g/8-16g/天。天。常用青霉素类：替卡西林替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它
40、：对绿脓杆菌作用较好，对其它G G- -菌作用强于阿莫西林。菌作用强于阿莫西林。美洛西林：美洛西林：对绿脓杆菌抗菌活性较强，常对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日感染，成人每日2-4g2-4g。头孢菌素类 一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半
41、衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢唑啉，头孢硫脒二代头孢菌素 兼顾G+及G-菌 -内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢替安三代头孢菌素 G-菌作用强，G+作用大多较差 -内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素 细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟碳青霉烯类 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：亚胺培南、美罗培南
42、、比阿培南。 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南注意事项 不宜用于治疗轻度感染，更不可作为预防用药 所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者。因此原有癫痫等中枢神经系统疾患者避免应用 中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应 肾功能不全者应根据肾功能减退程度减量用药其它-内酰胺类 头霉素类头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似，较二代头孢菌素抗需氧菌作用与头孢菌素类似，较二代头孢菌素略差；略差；对厌氧菌作用强；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，适用于需氧、厌氧的
43、混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。也可用于腹腔或盆腔手术的预防用如盆腔、腹腔、妇科感染。也可用于腹腔或盆腔手术的预防用药。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺药。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 氧头孢烯类氧头孢烯类：抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具有抗：抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具有抗菌活性，对菌活性，对G G+ +菌活性差。代表药物：拉氧头孢菌活性差。代表药物：拉氧头孢 单环酰胺类：单环酰胺类：对对G G- -菌包括绿脓有强效，对菌包括绿脓有强效，对G G+ +菌、厌氧菌无效。主菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南要品种：氨曲南氨基糖苷类 对G-菌有强效 对部分G+菌（
44、葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效氨基糖苷类分类氨基糖苷类使用注意事项 碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）林可酰胺类 对部分G+需氧菌有效 典型表现为抑菌活性，高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性大环内酯类 对G-、G+菌抗菌活性不强 主要使用在-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等常常用用大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物分分类类药药 物物半半衰衰期期（b）特特 点点用用 法法红红霉霉素素（Brythromycin）1.4对对G（+）菌菌，军军团团菌菌衣衣原原体体，支支原原体体等等有有效效0.250.5Tid罗罗红红霉霉素素（Rxithromyci
45、n）13对对细细菌菌作作用用比比红红霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd14员员环环克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7对对G（-）菌菌、军军团团菌菌、支支原原体体等等作作用用强强0.250.5Q12b地地红红霉霉素素（Dirithromycin）20-50对对金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15员员环环阿阿齐齐霉霉素素（Azthromycin）12-14与与克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16员员环环罗罗他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用较较红红霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍
46、稍好好于于红红霉霉素素0.20.3Qid喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星等注意事项 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生。 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图Q
47、T间期延长等，用药期间应注意观察。硝基咪唑类 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。 代表药物：甲硝唑、替硝唑可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。注意事项妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，
48、神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。糖肽类 万古霉素：糖肽类。对G+菌有强效，对G-菌无效。用于耐药G+菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 替考拉宁：新的糖肽类。半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。噁唑烷酮类 利奈唑胺： 人 工 合 成 的 噁 唑 烷 酮 类 抗 生素,2000年获得美国FDA批准,用于治疗G+球
49、菌引起的感染,包括由MRSA引起的疑似或确诊院内获得性肺炎(HAP)、社区获得性肺炎(CAP)、复杂性皮肤或皮肤软组织感染(SSTI)以及耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。 临床中出现的问题1、不合格医嘱2、使用过程 滴速的控制、续贯给药相互作用3、药物的储存 成品输液时间、温度、避光保存应用过程 滴速的控制： 氟喹诺酮类药物均要求滴速缓慢（如莫西沙星不少于90min，加替沙星大于60min，环丙沙星100ml不少于30min），严禁快速输注，否则可引起低血压 依替米星、奈替米星100ml静脉滴注时间为1h应用过程 续贯用药的问题 奥硝唑与头孢类联用时两者之间需要冲管或更换输液器，否则可能在输液
50、管中发生反应而变色。配置后立即使用阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）亚胺培南异烟肼青霉素G 低温保存药物 头孢硫脒 替卡西林钠需要避光的药物 左氧氟沙星 氟罗沙星 依诺沙星中药注射剂的管理要点中药注射剂的管理要点生产厂家选择生产厂家选择 专利保护品种或大品牌专利保护品种或大品牌溶媒的选择溶媒的选择 防止盐析、防止盐析、PH变化导致溶液混浊变化导致溶液混浊药物配伍药物配伍 尽可能不与其他药物配伍尽可能不与其他药物配伍不良反应监测不良反应监测血液制品的管理要点血液制品的管理要点采购渠道采购渠道 储存保管储存保管临床使用（严格控制适应症、禁止个人临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反
