1、1激素补充治疗激素补充治疗HRT规范随访路径规范随访路径234健康指导健康指导HRT治疗治疗处处 理理判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况接接 诊诊病史采集病史采集处理前的基本检查处理前的基本检查绝经状态的判断绝经状态的判断随诊随诊 用药用药1月月用药用药3月月用药半年用药半年用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次5接接 诊诊病史采集病史采集 年龄年龄月经情况月经情况孕产史孕产史绝经绝经期相期相关关症状症状K评分评分(可选可选)既往史既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史家族史过敏史过敏史处理前的基本检查处理前的基本检查 身高体重腰围臀围血压乳腺查体妇科专
2、科查体盆腔B超乳房B超或钼靶X线片血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检查体格检查辅助检查辅助检查绝经状态的判断绝经状态的判断 年龄年龄40岁岁年龄年龄40岁岁按照闭按照闭经的诊经的诊断程序断程序绝经过渡绝经过渡期期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期绝经后期末次月经后的时期孕激素有撤退性出血孕激素无撤退性出血67判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案年龄0岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理
3、或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)有适应证无
4、禁忌证有禁忌证无适应证有慎用情况者HRT治疗与健康指导非HRT治疗与健康指导与相关科室协商选择相应治疗方案处理处理(一一)89101112131415Diabetologia 1985;28:41219 Climacteric 2011;14:1824安慰剂Ca N=20 安今益 N=32安慰剂Ca N=20 安今益 N=32腰围腰围CMHOMAHOMA指数指数77.62.078.21.777.81.275.21.0*1.740.21.770.21.740.11.500.1*血糖正常女性治疗后三个月，屈螺酮+雌二醇可减少腰围，改善胰岛素抵抗，*p0.051617分类分类收缩压收缩压 (mmHg
5、)舒张压舒张压(mmHg)理想理想120180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类，则应归为较高的那个的类别。单纯收如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类，则应归为较高的那个的类别。单纯收缩期高血压尽管舒张期高血压缩期高血压尽管舒张期高血压90，但是也可根据舒张压的数值相应的归为，但是也可根据舒张压的数值相应的归为13级。级。J Hyperten 2003;21(6)18Archer D et al. Menopause. 2005;12:716-72719收缩压收缩压 10-12 mmHg10-12 mmHg 舒张压舒张压 5-6 m
6、mHg5-6 mmHg 中中 风风 40%40% 冠心病冠心病 25%25%Collins R. Lancet. 1990; 335:827MacMahon S. J Hypertens Suppl 1996,14:s39-s46202122232425处理处理(二二)HRT治疗治疗 健康指导健康指导 已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者绝经过渡期绝经后单用孕激素雌孕激素周期不愿意不愿意有月经样定期出血的妇女愿意愿意有月经样定期出血的妇女雌孕激素周期雌孕激
7、素连续联合月经紊乱绝经相关症状262728平均每周潮热次数治疗(周)*P0.001Schrmann R, Holler T, Benda N. Climacteric.2004;7:189-196l安慰剂(n=46)n安今益(n=38) HRT HRT短期目标短期目标29安慰剂-80-60-40-200出汗睡眠障碍自基线期的变化()安今益Schrmann R, Holler T, Benda N. Climacteric.2004;7:189-196 HRT HRT短期目标短期目标300102030405060708090100Percent of patients阴道干涩 夜尿尿频安慰剂 n
8、=61, 安今益 n=52 安慰剂,基线期安慰剂,第16周安今益,基线期安今益,第16周患者比例Schrmann R, Holler T, Benda N. Climacteric.2004;7:189-196 HRT HRT短期目标短期目标31骨矿物密度改变()Warming L, et al. Climacteric. 2004;7(1):103-11 HRT HRT长期目标长期目标32无骨折妇女的累积比例HRT组非椎骨骨折的风险显著降低（P0.042）Komulainen MH, et al. Maturitas. 1998;31(1):45-54 HRT HRT长期目标长期目标33Ma
9、turitas. 1999; 32:4150. HRT HRT长期目标长期目标34Archer D et al. Menopause. 2005;12:716-727 HRT HRT长期目标长期目标353637Norman RJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD0010183839安慰剂EEP序贯EP连续N119119118120正常98%38%95%99%单纯增生1%28%3%1%复合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%PEPI子宫内膜活检结果JAMA. 1996;275(5):370-5A级证据
10、：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当40安今益 (n=195)雌二醇 1mg (n=197)萎缩无活性微弱增殖活跃增殖异常增殖分泌期增生患者比例Archer DF, et al. Menopause. 2005;12(6):716-274142体重指数体重指数生育情况生育情况哺乳情况哺乳情况精神、心理因素精神、心理因素 运动、生活习惯、饮食运动、生活习惯、饮食可控因素可控因素不可控因素不可控因素月经情况乳腺良性疾病史生殖系统手术史家族肿瘤病史乳腺癌家族病史Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI, et al. J Clin Oncol. 2002;20: 4
11、2-51李军李军,王茂生王茂生,黄健黄健,等等.中国临床康复中国临床康复.2005;9(2):158-159曹卡如曹卡如,吴一龙吴一龙,马国胜马国胜,等等. 中国肿瘤中国肿瘤.2000;10(20):702-70443因素因素每每1,000例妇女例妇女乳腺癌基线乳腺癌基线* 每每1,000例妇例妇女增加的癌症女增加的癌症 每每1,000例妇例妇女总的癌女总的癌无HRT使用(基线)*45045 HRT使用5年45247 HRT使用10年45651HRT使用15年451257饮酒 (例如. 2 drinks/天)452772缺乏规律锻炼 (1/10常见1/100 P 1/10少见1/1000 P
12、1/100罕见1/10000 P 1/1000极罕见P 1/10000Climacteric 2011;14:30220WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会医学科学国际组织顾问委员会属于“罕见”级别464748495051随诊随诊用药用药1月月用药用药3月月随诊内容疗效用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状根据情况调整用药用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次随诊内容重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则23年检查一次）重新评估禁忌证和慎用症，评估风险收益情况调整用药,确定次年的用药方案鼓励患者坚持长期治疗用药半年用药半年随诊内容同前坚持治疗525354555657
