1、多重耐药菌与抗菌素合理使用多重耐药菌与抗菌素合理使用目前细菌耐药状况目前细菌耐药状况1抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用2菌培标本送检与诊疗菌培标本送检与诊疗3主要内容主要内容 一、一、目前细菌耐药状况目前细菌耐药状况目前多重耐药菌目前多重耐药菌对大环类脂耐药的肺炎链球菌对大环类脂耐药的肺炎链球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯铜绿、鲍曼耐碳青霉烯铜绿、鲍曼ESBL大肠杆菌、肺克大肠杆菌、肺克多重耐药结核分支杆菌多重耐药结核分支杆菌 NDM-1菌株（大肠、肺克、鲍曼、屎肠球菌）菌株（大肠、肺克、鲍曼、屎肠球菌）
2、屎肠球菌屎肠球菌 鲍曼不动鲍曼不动2010.11.7卫生部办卫生部办NDM-1诊断技术研讨会诊断技术研讨会进行进行NDM-1细菌的流行状况调查细菌的流行状况调查多重耐药菌与抗菌药物附加损害相关多重耐药菌与抗菌药物附加损害相关MRSAVRE产产ESBLs ESBLs 菌株菌株MDRMDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDRMDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素( (头孢吡肟头孢吡肟) )碳青霉烯类碳青霉烯类( (亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南) )三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株发生相关 细菌耐药的主要机制细菌耐
3、药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，孔蛋白改变， 细胞壁细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 苯唑西林苯唑西林 R R 头孢唑林头孢唑林 R R 利福平利福平 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 R R 复方新诺明复方新诺明 R R 红霉素红霉素 R R 克林霉素克林霉素 R R 庆大霉素庆大霉素 R R 万古霉素万古霉素 S S 大肠埃希菌大肠埃希菌 阿米卡星阿米卡星 R R 头孢他啶头孢他啶 R R 头孢匹肟头孢匹肟 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴
4、坦他唑巴坦 R R 复方新诺明复方新诺明 R R 四环素四环素 R R 亚胺培南亚胺培南 S S 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 阿米卡星阿米卡星 R R 头孢他啶头孢他啶 R R 头孢匹肟头孢匹肟 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 R R 复方新诺明复方新诺明 R R 四环素四环素 R R 亚胺培南亚胺培南 R R 多粘菌素多粘菌素 S S 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 阿米卡星阿米卡星 R R 头孢他啶头孢他啶 R R 头孢匹肟头孢匹肟 R R 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 R R 复方新诺明复方新诺明 R R 四环
5、素四环素 R R 亚胺培南亚胺培南 R R 多粘菌素多粘菌素 S S分离的铜绿假单胞菌对泰能分离的铜绿假单胞菌对泰能和头孢他啶的耐药趋势和头孢他啶的耐药趋势年年铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率对不同药物的耐药率（R） 2010 多重耐药多重耐药 广泛耐药广泛耐药细菌耐药现状细菌耐药现状 细菌耐药形势严峻细菌耐药形势严峻 对对有效有效抗菌药物耐药抗菌药物耐药 难治，患者死亡率高难治，患者死亡率高 在在ICU病房流行病房流行严重严重 存在存在医院环境、社区医院环境、社区 卫生部高度重视卫生部高度重视卫生部关于开展产卫生部关于开展产NDM-1泛耐药菌泛耐药菌流行
6、状况流行状况调调 查的通知查的通知抗菌药物管理相关规定抗菌药物管理相关规定抗菌药物分级管理规定抗菌药物分级管理规定抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 【20042004】抗菌药物指导原则实施细则抗菌药物指导原则实施细则处方管理暂行规定处方管理暂行规定 （省（省【20072007】112112号）号）关于进一步加强药品管理的实施方案关于进一步加强药品管理的实施方案关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定定（省医行（省医行【20092009】1414号）号）世界卫生日主题世界卫生日主题 “抵御耐药性抵御耐药性-今天不采取今天不采取行动，明天就无药
7、可用行动，明天就无药可用” 二、抗菌药物合理应用 我国医疗机构抗菌药物使用状况20022002年对年对178178家医院住院病人抗菌药物横家医院住院病人抗菌药物横断面调查，使用率为断面调查，使用率为56.93%56.93%。国外发达国家医院的报道国外发达国家医院的报道25%-40%25%-40%WHOWHO调查结果显示国际平均值约为调查结果显示国际平均值约为3030 我国抗菌药物使用强度情况 WHO WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算：推荐药物应用日处方协定剂量计算： （defined daily doses ,defined daily doses , DDD DDD） 20072007年
8、我国年我国121121家医院家医院 76 DDD/10076 DDD/100人人/ /天天 （平均每天（平均每天100100名住院患者消耗名住院患者消耗7676份抗菌药）份抗菌药） 近几年最大近几年最大167.3DDD，最小，最小24.6DDD 欧洲欧洲1515个国家个国家 20022002年年 21 DDD/10021 DDD/100人人/ /天天年度年度医院数医院数中位值中位值 DDD/100DDD/100人人天天使用抗菌药使用抗菌药物品种数物品种数20052005年度年度 83 83家家 86.0 86.0 153 15320062006年度年度116116家家 72.1 72.1 14
9、1 14120072007年度年度121121家家 76.0 76.0 149 149 各年度抗菌药物使用强度比各年度抗菌药物使用强度比（全国抗菌药物临床应用监测网）（全国抗菌药物临床应用监测网）原因不明原因不明 治疗失败治疗失败过度过度 使用抗菌药物使用抗菌药物 细菌耐药率增加，细菌耐药率增加，导致导致治疗失败、病死率上升治疗失败、病死率上升抗菌药抗菌药 无针对性无针对性 疗效不佳或无效疗效不佳或无效 菌群失调菌群失调 不良反应不良反应 致残致死痛苦致残致死痛苦 抗菌药物不合理应用与危害控制抗菌药物不合理使用的对策控制抗菌药物不合理使用的对策控制源头控制源头：加强药品研发和生产环节管理：加强
10、药品研发和生产环节管理控制流通控制流通：流通环节处方与非处方药品管理：流通环节处方与非处方药品管理控制应用控制应用：医疗机构抗菌药物临床应用管理：医疗机构抗菌药物临床应用管理加强农业、养殖业管理加强农业、养殖业管理严格执行抗菌药物临床应用指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则 1 1）有无指征应用抗菌药物）有无指征应用抗菌药物 2 2）正确选药品种给药方案）正确选药品种给药方案第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 1 1）分级管理原则）分级管理原则 2 2）病原微生物监测）病原微生物监测 3 3）管理与监督）管理与监督第三部分第三部
11、分 各类抗菌药物的适应症和注各类抗菌药物的适应症和注意事项意事项 第四部分第四部分 各类细菌性感染的治疗原则各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗及病原治疗 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮药物临床应用的管理严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理菌药物临床应用的管理加强对抗菌药物的应用指导和监督加强对抗菌药物的应用指导和监督 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应
12、用管理有关问题的通知 严格控制严格控制类切口手术类切口手术预防用药预防用药，加强围，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制严格控制氟喹诺酮氟喹诺酮药物临床应用的管理药物临床应用的管理 严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物分级管理分级管理制度制度 加强临床微生物监测与加强临床微生物监测与细菌耐药监测细菌耐药监测，建立，建立抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用预警机制预警机制 围手术期抗菌药物预防使用规定围手术期抗菌药物预防使用规定切口切口术前术前术中术中术后术后类切口类切口术前术前3030分钟或分钟或术前术前2 2小时，小时，初次使用抗菌初次使用抗菌药物药物手术时间手术
13、时间3 3小时或术中小时或术中出血量出血量1500ml1500ml不使用抗菌药物不使用抗菌药物或或2424小时内停药小时内停药类切口类切口4848小时内停药小时内停药类切口类切口3-73-7天内停药天内停药常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口经口咽部粘膜切口的大的大手术手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素+ +甲甲硝硝唑唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素神经外科手术神经外科手术 第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素，素，头孢曲松头孢曲松血管外科手术血管外科手术
14、 第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体应用植入物或假体的手的手术术 第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素骨科手术骨科手术( (包括用螺包括用螺钉、钢板、钉、钢板、 金属、金属、关关节置换节置换) ) 第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术( (食食管、肺管、肺) ) 第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素；头孢曲松素；头孢曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素，第二代头孢菌素，有反复
15、感染史者可有反复感染史者可选头孢曲松，头孢选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮哌酮，头孢哌酮舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟；头孢噻肟；+ +甲硝甲硝唑唑结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻头孢曲松或头孢噻肟；肟；+ +甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头孢菌素；第二代头孢菌素；环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术 第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻头孢曲松或头孢噻肟；肟；+ +甲硝唑甲硝唑 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 严格控制严格控制氟喹诺酮氟喹诺酮
16、药物临床应用的管理药物临床应用的管理 加强氟喹诺酮类药物临床应用管理加强氟喹诺酮类药物临床应用管理严格控制临床应用严格控制临床应用指征指征，控制使用，控制使用品种数量品种数量消化消化系统感染，系统感染，社区社区获得性获得性呼吸呼吸系统感染、系统感染、泌尿泌尿系统感染系统感染药物试验结果或本地区细菌耐药监测选用药物试验结果或本地区细菌耐药监测选用控制氟喹诺酮类作为外科控制氟喹诺酮类作为外科围手术期预防用药围手术期预防用药 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物分级管理分级管理制度制度 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度
17、第一线药物第一线药物（非限制使用非限制使用）安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜 第二线药物第二线药物（限制使用限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物第三线药物（特殊使用特殊使用）不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵价格较贵3838号文件规定特殊使用类别的抗菌药物号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用）第
18、四代头第四代头孢菌素孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉稀碳青霉稀类类亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁、美罗培南、帕尼西司他丁、美罗培南、帕尼培南培南/ /倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等多肽类多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗真菌类抗真菌类卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素康唑、两性霉素B B含脂制剂含脂制剂 抗菌药物分级管理制度实施抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（非限制使用）第一线药物（非限制使用） 病房临床医师处方病房临床医师处方第二线药物（限制使用）第二线
19、药物（限制使用） 主治及以上职称处方主治及以上职称处方第三线药物（特殊使用）第三线药物（特殊使用） 高级职称医师处方高级职称医师处方 使用使用特殊级特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指抗菌药物应当严格掌握用药指征，指定人员征，指定人员会诊同意后会诊同意后，有相应处方权，有相应处方权医师开具处方医师开具处方 门诊医师门诊医师不得开具特殊抗菌药物处方不得开具特殊抗菌药物处方 会诊人员会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具等具有高级技术职称医师和感染专业临床药师有高级技术职称医师和感染专业临床药师担任担任 掌握
20、联合应用指征掌握联合应用指征 联合应用指征：联合应用指征： 一线医师：一线医师： 单一抗生素类药物单一抗生素类药物 二线医师：二线医师： 二联抗生素类药物，二联抗生素类药物， 科主任科主任 ： 三联以上抗生素类药物三联以上抗生素类药物 使用二联及二联以上抗生素或三线抗生使用二联及二联以上抗生素或三线抗生 药物必须将用药理学依据详细记入病程药物必须将用药理学依据详细记入病程急、住、进修生：急、住、进修生：用非限制类抗生素用非限制类抗生素专科专家门诊专科专家门诊： 一、二线抗菌药物，一、二线抗菌药物，普通门急诊：普通门急诊： 单一抗生素药物，单一抗生素药物，专家门诊：专家门诊： 用两联，不用三联以
21、上用两联，不用三联以上门诊处方不得使用三线抗菌药物。门诊处方不得使用三线抗菌药物。 专项整治实施方案专项整治实施方案住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物使用率20%抗菌药物使用强度40DDD以下类切口患者预防用药 30% 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 加强临床微生物监测与加强临床微生物监测与细菌耐药监测细菌耐药监测，建立，建立抗菌药物临床应用预警机制抗菌药物临床应用预警机制2010年共送检标本年共送检标本46000份份标本病 原 菌血凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌尿大肠埃希菌、肠球菌、棒
22、状杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、念珠菌、等痰铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌等。大便念珠菌等感染患者标本送检率感染患者标本送检率50%50%使用抗菌素患者标本送检率使用抗菌素患者标本送检率30%30%病原菌分布病原菌分布铜绿假单胞菌耐药趋势（全国细菌耐药监测网）耐亚胺培南比例在耐亚胺培南比例在3030以上，欧洲在以上，欧洲在1010左右。左右。2005-2010年年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（对碳青霉烯类的耐药率（%）10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药
23、率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素定期统计分析定期统计分析 多重耐药菌监测情况多重耐药菌监测情况 多重耐药菌耐药趋势多重耐药菌耐药趋势细菌耐药趋势发出细菌耐药趋势发出用药用药预警信息预警信息主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过30% 30% 预警预警主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过40% 40% 慎重慎重主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过50% 50% 药敏药敏主要目标细菌耐药率超过主要目标细菌耐药率超过75% 75% 暂停暂停 追踪细菌耐药状况追踪细菌耐药状况 药敏试验的抗菌素药敏试验的抗菌
24、素品种品种50%l 临床使用前临床使用前2020种抗菌素，药敏报告药物种抗菌素，药敏报告药物 10 10种种l 报告相同抗菌药物如：报告相同抗菌药物如：药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南l 报告报告同类或等效同类或等效抗菌药物如：抗菌药物如： 大肠杆菌：大肠杆菌：头孢噻肟头孢噻肟和和头孢曲松头孢曲松（等效互推等效互推） 鲍曼不动：四环素敏感，鲍曼不动：四环素敏感， 替加环素敏感替加环素敏感 粪肠球菌：氨苄西林粪肠球菌：氨苄西林S S， 阿莫西林敏感阿莫西林敏感药敏试验的抗菌素药敏试验的抗菌素品种品种50% 头孢替坦头孢替坦 头孢美唑头孢美唑（同类耐
25、药机制相同互推）（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟头孢噻肟 拉氧头孢拉氧头孢（同类耐药机制相同互推）（同类耐药机制相同互推）青霉素青霉素s s 磺苄西林磺苄西林（青霉素敏感时等效互推）（青霉素敏感时等效互推）头孢替坦头孢替坦 头孢西丁头孢西丁（同类耐药机制相同互推）（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟头孢噻肟 头孢地尼头孢地尼（同类耐药机制相同互推）（同类耐药机制相同互推）美国实验室标准美国实验室标准化研究所化研究所CLSICLSI 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 医师医师进行抗菌药物临床应用相关法规培训进行抗菌药物临床应用相关法规培训 考核合格考核合格, ,获得抗菌药物获得抗菌药
26、物处方权处方权 药师药师经培训考核合格，获得抗菌药物经培训考核合格，获得抗菌药物调剂资格调剂资格 中级以上中级以上专业技术职务医师，考核合格，授予专业技术职务医师，考核合格，授予使用使用限制限制抗菌药物处方权抗菌药物处方权 高级高级专业技术职务医师，培训考核合格，授予专业技术职务医师，培训考核合格，授予使用使用特殊特殊抗菌药物处方权抗菌药物处方权 紧急情况下紧急情况下，医师，医师越级越级使用抗菌药物，处方量使用抗菌药物，处方量应当限于应当限于1 1天用量天用量 抗菌药物抗菌药物超常处方超常处方3 3 次次以上且无正当理由以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限的医师提出警告，限制其
27、特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后，仍连续限制处方权后，仍连续出现出现2 2 次以上超常次以上超常处方且无正当理由，取消抗菌药物处方权处方且无正当理由，取消抗菌药物处方权 以下情况者取消抗菌药物处方权：以下情况者取消抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的（一）抗菌药物培训考核不合格的（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成 严重后果严重后果（三）未按照规定使用抗菌药物致严重后果（三）未按照规定使用抗菌药物致严重后果（四）开具抗菌药物处方牟取私利的（四）开具抗菌药物处方牟取私利的 三、病原菌检测与感染疾病诊疗三、病原菌
28、检测与感染疾病诊疗 细菌培养标本送检与医院感染诊疗关系标本送检与医院感染诊疗关系某三级医院对某三级医院对12321232名住院患者的横断面调查名住院患者的横断面调查找到病原菌找到病原菌正确标本采集和运送 准确的病原学诊断准确的病原学诊断针对性病原学治疗针对性病原学治疗 有效预防医院感染有效预防医院感染 不合格标本带来的后果不合格标本带来的后果标本不合格标本不合格结果不准确结果不准确诊断错误诊断错误治疗错误治疗错误合格的标本合格的标本 来自病变部位来自病变部位 不受污染且新鲜不受污染且新鲜 未使用抗菌药物未使用抗菌药物 注意事项：注意事项： 未使用抗菌药物之前 无菌操作留取标本 标本装入适当容器 注意生物安全 及时送检 细菌培养标本的采集细菌培养标本的采集感染性疾病诊治感染性疾病诊治样本合格检出率高送检率高目标目标性用药针对针对性用药诊 断发现病原菌药敏实验PK/PD临床指征感染性疾病诊治感染性疾病诊治细菌耐药监测细菌耐药监测目标性监测目标性监测抗生素应用指导原则抗生素应用指导原则临床症状、体征以往成功治疗方案经验性用药经验性用药最合适的抗菌药物挽救生命最合适的抗菌药物挽救生命 药事管理医师药师抗菌药物合理应用临床微生物全社会医院感染管理部门医院管理者 谢谢 谢！谢！
