1、抗菌药合理应用及我院现状分析抗菌药合理应用及我院现状分析1提要提要l1、抗菌药合理应用l2、我院抗菌药使用存在的问题2抗菌药合理应用抗菌药合理应用3抗菌药物的发现及对人类的帮助抗菌药物的发现及对人类的帮助l抗菌药物的发明和应用是20世纪医药领域最伟大的成就之一。l人类应用抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病；进而掀起了抗菌药物的研发和广泛应用的高潮。4成就面前的严酷事实成就面前的严酷事实l人类对抗菌药物的认识出现误判人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前，开始藐视感染性疾病的危险，对抗菌药物的应用也变得为所欲为。人类想当然地以为神药永远存在，旧药虽然最终失效，而更新、更好、作用更强的药
2、物将会取代它们。但我们现在看到的趋势却并非如此。人们发现一些原本容易治疗的细菌感染性疾病现在有了新的变化，原本有效的抗菌药物已经不再能有效控制感染了。致病细菌对抗菌药物产生耐药的事实，很快就被证实，而且一些致病菌耐药性发生和传播的势头令人瞠目。5成就面前的严酷事实成就面前的严酷事实l抗菌药物滥用造成严重耐药金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率，在20世纪40年代初仅1%，到本世纪初则飚升超过90%；一种耐药性极高、致病力极强的耐甲氧西林金葡菌（MRSA），1974年的分离率为2%，而到本世纪初则迅速增至39.7%，成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌；耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）亦迅猛发展。本
3、世纪初，我国大城市医院抽样调查其分离率达22.5%，而在美国其分离率高达33.5%，且由该耐药菌感染致死的病例逐年增多； 6成就面前的严酷事实成就面前的严酷事实l抗菌药物滥用造成严重耐药20世纪80年代合成喹诺酮类抗菌药物上市，临床致病菌对这类新型抗菌药物耐药菌株几乎为零，但经过20年的广泛使用，临床致病菌对这类合成抗菌药物的耐药率已高达70%至82%。7成就面前的严酷事实成就面前的严酷事实l抗菌药物滥用造成严重耐药20世纪，人类凭籍链霉素、异烟肼和利福平等一度有效控制了结核病的发展，并曾预期20世纪末可在发达国家消灭结核病。但上世纪80年代末，我们看到一个严酷的事实，许多结核病患者用现有抗菌
4、药物治疗，病情得不到控制，不少患者感染的结核杆菌出现了多重耐药性，全球结核病疫情迅速回升。WHO在1993年宣布结核病全球紧急状态，并呼吁迅速行动与结核病危机进行斗争。8新型抗菌药物上市逐年递减9正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物10l抗菌药分类及特点11常用抗菌药分类常用抗菌药分类1.抑制细菌细胞壁合成：-内酰胺类（青霉素类， 头孢菌素类，其它类），万古霉素，磷霉素等2.影响细菌胞浆膜通透性：多粘菌素、两性霉素B等3.抑制细菌核酸代谢： 影响叶酸代谢： 磺胺类、甲氧苄啶(TMP) 抑制DNA合成： 喹诺酮类（沙星类） 抑制RNA合成： 利福霉素类（RFP）4.抑制细菌蛋白质合成：氨基苷类，四环
5、素类， 大环内酯类（红霉素），克林霉素等5. 抑制-内酰胺酶 ： 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等12一青霉素类1、青霉素、青霉素G与青霉素与青霉素 其抗菌谱窄抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、流感杆菌等少数革兰阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属等所致感染。2、耐酶青霉素、耐酶青霉素 甲氧西林，苯唑西林（耐酸耐酶，抗菌活性低） 抗菌谱窄。对对-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌球菌所致的各种感染。 药物难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障133、广谱青霉素、广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林 （耐酸不
6、耐酶） a.抗菌谱广，增加了对革兰阴性杆菌的作用增加了对革兰阴性杆菌的作用（绿脓杆菌除外） b.在胆汁中浓度高胆汁中浓度高，易透过血脑屏障易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。c.不耐酶主要用于革兰阴性杆菌、不产酶的革兰阳性菌用于革兰阴性杆菌、不产酶的革兰阳性菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。144、抗绿脓杆菌的广谱青霉素抗绿脓杆菌的广谱青霉素 羧苄西林 哌拉西林 （不耐酸不耐酶） 抗菌谱广，对包括绿脓杆菌绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用。哌拉西林哌拉西林 对革兰阴性杆菌的作对革兰阴性杆菌的作用是本组最强用是本组最强 。 胆汁中浓度均较高
7、胆汁中浓度均较高；易透过血脑屏障易透过血脑屏障 。 主要用于各种革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌所致的感染。15二二.头孢菌素类头孢菌素类A，繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 ，组织分布好组织分布好，部分品种可透过血脑屏障。B，毒性低毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。 C，大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸耐酸D，其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高常见致病菌的覆盖率高 但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微 .16头孢类的分类及特点头孢类的分类及特点17抗革兰阳性菌 抗革兰阴性菌一代+ +二代+ +三代+ +四代+ + 各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感
8、染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三代头孢。然而对青霉素耐药的肺炎球菌对第三代头孢非常对青霉素耐药的肺炎球菌对第三代头孢非常敏感敏感 . 注意：头孢一、二代有肾毒性18三三.其它其它内酰胺类内酰胺类主要包括：头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类单环类内酰胺酶抑制剂19头霉素头霉素头孢西丁.头孢美唑 . 头孢米诺 共同特点:1)对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的厌氧菌也具良好的抗菌活性；抗菌活性； 2)对对内酰胺酶非常稳定。内酰胺酶非常稳定。 主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染20氧头孢烯类氧头孢烯类主要有拉氧头孢和氟氧头孢 具有第三代头孢
9、菌素类似的抗菌谱，且对各种厌各种厌氧菌具强大的抗菌作用氧菌具强大的抗菌作用；对内酰胺酶稳定酶稳定；血药浓度高而持久血药浓度高而持久，可透入脑脊液透入脑脊液。主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染，但主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染，但不宜用于绿脓杆菌感染不宜用于绿脓杆菌感染不良反应：影响凝血功能可导致明显出血影响凝血功能可导致明显出血，合用Vk 21碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南 共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用， 最大的特点为适用于多重耐药或产特点为适用于多重耐药或产内酰胺酶的内酰胺酶的菌株引起的严重的需氧革兰阴性菌感染菌株
10、引起的严重的需氧革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。 亚胺培南 具一定中枢毒性和肾毒性，易被肾脱氢肽酶水解，需合用西司他丁（泰能）22 美罗培南 对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科的作用更优 对阳性菌较亚胺培南弱 该品最大的特点为对脱氢肽酶稳定对脱氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用；且中枢毒性较低中枢毒性较低；不仅可静滴，还可肌注给药 。几乎无肾毒几乎无肾毒。23单环类单环类主要品种为氨曲南 抗菌谱窄抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌和绿脓杆菌有良好良好抗菌作用抗菌作用， 对革兰阳性菌和厌氧菌作用差 与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应用于敏感的
11、革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染，亦可用于对青霉素类和头孢菌素类过敏的患者24内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦 和他唑巴坦他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液 和不耐酶的青霉素类和头孢菌素类组成复方制剂，使其重新对产酶的菌株恢复其抗菌活性（氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦）25四四.氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌谱广，快速杀菌剂抗菌谱广，快速杀菌剂，不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、以及衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌及非典型分支
12、杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。 组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前列腺、组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染骨关节、中枢神经系统感染 26常用品种诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星 诺氟沙星口服生物利用度低，适合肠道内的革兰阴性杆菌感染，如痢疾杆菌 氧氟沙星对革兰阳性菌的作用较强，对革兰阴性菌的作用稍次于环丙沙星；其口服生物利用度高，分布广，不良反应发生率低环丙沙星对革兰阴性菌包括绿脓杆菌绿脓杆菌的作用较突出，其静脉给药更适用于严重感染者。 27左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其抗菌作用比比氧氟沙星强氧氟沙星强 2倍倍,口服吸收率高达口服吸收率高达100；不
13、良反应更少。 莫西沙星特点：在保持原有抗革兰阴性菌作用的基础上，更加强了抗革兰氏阳性菌、抗厌氧菌，抗耐药菌的特点，且抗菌作用优;不良反应轻; 体内分布更广，半衰期长，每天给药一次28五五.大环内酯类大环内酯类快速抑菌剂，高浓度时为杀菌剂。阿奇霉素与克拉霉素对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素； 对厌氧菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体的作用也优于红霉素； 口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；半衰期较长，每日服药次数少； 不良反应包括肝毒性低于红霉素。 29主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖道感染以及军团菌肺炎、支原体肺炎克拉霉素的抗菌
14、作用更为突出,还用于幽门螺杆用于幽门螺杆菌感染（消化性溃疡）菌感染（消化性溃疡） 30六六.氨基糖苷类氨基糖苷类药物：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素抗菌谱： G G 特别是需氧G杆菌 链霉素、卡那霉素：结核杆菌 庆大霉素、妥布、阿米卡星：绿脓杆菌抗菌特点： 1.静止期杀菌剂，与青霉素类配伍疗效提高。 2. 口服难吸收 ：用于肠道感染、术前肠管消毒 尿中原形排泄：可用于泌尿道感染 (碱化尿液作用增强） 3.耳毒性、肾毒性明显，疗程不超过12周31七七.多肽类多肽类去甲万古霉素 与万古霉素对各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）与表葡菌（）与表葡菌（MRSE）及）及
15、 肠球菌属具肠球菌属具强大抗菌活性，强大抗菌活性， 本品有确切的耳、肾毒性 .肾功能不全者、老年人、新生儿不轻易选用。必须选用时应严格调整剂量 !口服可治疗艰难梭菌所致的对甲硝唑治疗口服可治疗艰难梭菌所致的对甲硝唑治疗无效的伪膜性肠炎无效的伪膜性肠炎. 32八八.硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的共同特点为： 对对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆菌具多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆菌具良好的抗菌作用，良好的抗菌作用， 本组药物对所有的需氧对所有的需氧菌无效。菌无效。 口服吸收好口服吸收好，直肠栓剂给药在血中也可达有效浓度。组织分布好组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液、精液中均
16、达有效浓度。33l抗菌药给药方法343536药效动力学分类药效动力学分类（主要药效学参数）（主要药效学参数）代表性类别代表性类别代表性品种代表性品种浓度依赖性浓度依赖性（Cmax/MIC，）氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类硝基咪唑类硝基咪唑类奈替米星奈替米星环丙沙星环丙沙星甲硝唑甲硝唑37药效动力学分类药效动力学分类（主要药效学参数）（主要药效学参数）代表性类别代表性类别代表性品种代表性品种时间依赖性时间依赖性（TMIC）（短（短PAE)-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类林可酰胺类林可酰胺类磺胺磺胺/甲氧苄啶甲氧苄啶恶唑烷酮恶唑烷酮青霉素、头孢菌素等青霉素、头孢菌素等红霉素红霉素克林霉
17、素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮利奈唑酮时间依赖性时间依赖性（AUC24/MIC）(长长PAE）酮内酯类类酮内酯类类链阳菌素类链阳菌素类糖肽类糖肽类四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类泰利霉素泰利霉素奎奴普丁奎奴普丁/达福普丁达福普丁万古霉素万古霉素多西环素多西环素阿奇霉素阿奇霉素38氨基糖苷类的给药方案l量效规律量效规律氨基糖苷给药方案选择一日一次疗法有利于氨基糖苷给药方案选择一日一次疗法有利于C Cmaxmax/MIC8/MIC81212，疗效高，防止耐药突变株的产生。，疗效高，防止耐药突变株的产生。其机理为：其机理为：首次接触效应；首次接触效应；PAEPAE氨基糖苷一日多次给药（如氨基糖
18、苷一日多次给药（如8 81212小时给药一次）是小时给药一次）是在首次接触效应之后恰好在在首次接触效应之后恰好在“ “ 适应性耐药期适应性耐药期”给药，给药，不产生杀菌作用，反而强化适应性耐药。适应性耐药不产生杀菌作用，反而强化适应性耐药。适应性耐药2h2h开始开始6 61616小时耐药性最高，小时耐药性最高，2424小时药效部分恢复。小时药效部分恢复。39氨基糖苷类的给药方案氨基糖苷类的给药方案PKPDADRCmax/ MIC一次给药消除加快一次给药消除加快 dC/dt=kC饱和性积累，多次给药饱和性积累，多次给药体内积累多体内积累多PD是浓度依赖性是浓度依赖性ADR是时间依赖性是时间依赖性
19、一天一次给药耳、肾毒性一天一次给药耳、肾毒性多次给药多次给药40氨基糖苷类的给药方案l根据药效学取决于根据药效学取决于PD和和PK相结合的浓度指标，保证使相结合的浓度指标，保证使Cmax/MIC812，所以应选择，所以应选择1次次/d给药方案，以使峰给药方案，以使峰浓度尽可能提高，从而增加疗效和减少适应性耐药；浓度尽可能提高，从而增加疗效和减少适应性耐药；l氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累量氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累量成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以减少给药成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以减少给药次数可降低耳、肾毒性；次数可降低耳、肾毒性；l药
20、效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见1次次/d给药方给药方案的优越性；案的优越性；41氟喹诺酮类的给药方案l以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用Cmax/MIC作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用AUC/MIC作为作为体内抗菌疗效的指标；体内抗菌疗效的指标；l抗革兰阴性菌一般要求抗革兰阴性菌一般要求AUC/MIC125250，其体内药，其体内药效高且耐药率低，所以应减少给药次数；效高且耐药率低，所以应减少给药次数；l但喹诺酮的中枢等不良反应多与剂量呈正相关，所以要但喹诺酮的中枢
21、等不良反应多与剂量呈正相关，所以要根据病人的耐受性适当选择给药方案；根据病人的耐受性适当选择给药方案；4280 mg/kg 每日分四次方案每日分四次方案80 mg/kg每日分二次方案每日分二次方案对照盐水安慰剂对照盐水安慰剂80 mg/kg每日一次方案每日一次方案43 内酰胺类的给药方案n内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取内酰胺类属于时间依赖性抗菌药，即取决于血药浓度达到并维持超过决于血药浓度达到并维持超过MIC的时间的时间占两次给药时间间隔占两次给药时间间隔的百分比，要求其的百分比，要求其比值比值40；n所以应一日多次给药，使其有效时间尽所以应一日多次给药，使其有效时间尽可能延长；可能延长；
22、44l抗菌药应用原则45用药的正确原则l正确的病人正确的病人l正确的药物正确的药物l正确的剂量正确的剂量l正确的给药途径正确的给药途径l正确的时间正确的时间46 47l预防用药l经验性用药48手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学l最常见：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌l其 次：G-杆菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌l皮肤携带致病菌：G+球菌l胃肠道、胆道、泌尿生殖道：G-杆菌l结直肠、会阴、腹股沟：粪便污染，G-杆菌及厌氧菌。49卫生部卫生部38号文号文l加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 。l应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 50 大系列的临床验证证实大系列的临床验证证实:l术前
23、（术前（224小时）给药，其手术感染率为小时）给药，其手术感染率为3.8l术后（术后（324小时）、术中（开始手术小时）、术中（开始手术03小时）小时）给药的手术感染率分别为给药的手术感染率分别为3.3和和1.4l而术前（而术前（02小时）给药的感染率仅为小时）给药的感染率仅为0.6l反映反映术前术前2小时内小时内给药的预防效果最好，因此作为给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范围手术期预防用药的规范51经验性治疗经验性治疗无细菌学诊断无细菌学诊断( (培养阴性培养阴性, ,或未做或未做, ,来不及做等来不及做等),),根据根据经验治疗经验治疗选用抗菌药选用抗菌药. . 感染部位不
24、明确，无明确临床诊断感染部位不明确，无明确临床诊断 无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行经验治疗菌药进行经验治疗52经验性换药l未获得细菌培养结果未获得细菌培养结果观察观察7272小时疗效小时疗效考虑非典型致病微生物感染考虑非典型致病微生物感染考虑耐药菌考虑耐药菌考虑厌氧菌考虑厌氧菌l获得细菌培养结果获得细菌培养结果治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗有效：维持原治疗不变（治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是否敏感无论所用药物药敏试验是否敏感）53我院抗菌药使用存在的问题我院抗菌药使用存在的问题一、无指
25、征用药如：胃肠型感冒、腹痛待诊等54我院抗菌药使用存在的问题我院抗菌药使用存在的问题二、预防用药不规范l1、预防用药时机不合理 类切口术前0.5-2小时，必要时术后24小时；类切口必要时可延至48小时，类切口根据病情确定用药。l2、预防性应用限制级或氟喹诺酮类 因氟喹诺酮类滥用及细菌耐药性问题，38号文中特别提出了氟喹诺酮类，强调了其适应症。且38号文中也删除了48号文中提到的“除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药”。且在应用时，铜绿的某些菌株会很快产生耐药性。55我院抗菌药使用存在的问题我院抗菌药使用存在的问题l三、联合用药不合理l克林霉素与依替米星二者皆有神经肌肉接头阻滞的
26、不良反应，联用致不良反应增加，在必要时需减少给药剂量，并在病程中注明选用理由。56我院抗菌药使用存在的问题我院抗菌药使用存在的问题l四、给药剂量及给药间隔不合理l如阿莫西林克拉维酸钾，除新生儿为q12h外，儿童及成年人均为q8h，严重感染时可增至q6h；剂量成人为1.2g/次，儿童为30mg/公斤/次。57我院抗菌药使用存在的问题我院抗菌药使用存在的问题l五、给药时机不合理l经验用药时机。l已送检且已出送检结果，仍未及时使用抗菌药治疗。58我院抗菌药使用存在的问题我院抗菌药使用存在的问题l六、使用疗程l如“急性支气管炎”等用药十几天，无其他阳性体征，仅呼吸音粗。l疗程需要根据相应指南及患者实际情况来确定59我院抗菌药使用存在的问题我院抗菌药使用存在的问题l七、使用限制级未注明理由60麻醉药品、精神药品合理应用麻醉药品、精神药品合理应用61
