1、南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院 急诊中心急诊中心 黄培培黄培培机械通气和危重病监测机械通气和危重病监测A 机械通气机械通气的常规方法和技术通气治疗的作用、适应症、禁忌症通气治疗的作用、适应症、禁忌症人工气道的建立和管理人工气道的建立和管理呼吸机参数的设置和调整呼吸机参数的设置和调整人机拮抗的处理人机拮抗的处理机械通气的模式机械通气的模式通气模式的选择及策略通气模式的选择及策略机械通气的并发症机械通气的并发症2. 2. 机械通气的临床应用机械通气的临床应用急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征AECOPDAECOPD重症哮喘重症哮喘急性心源性肺水肿急性
2、心源性肺水肿多发伤多发伤神经系统疾病神经系统疾病机械通气（mechanical ventilation，MV）定义：借助人工装置呼吸机的机械力量，产生或辅定义：借助人工装置呼吸机的机械力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。疗措施或方法。呼吸机现代科技发展的产物呼吸机现代科技发展的产物基本结构：基本结构：动力部分和气源动力部分和气源连接部分连接部分电脑主机电脑主机1.1.辅助结构辅助结构通气治疗的作用改善肺通气改善肺通气改善肺换气：动静脉分流、通气血流比例、弥散功能改善肺换气：动静脉分流、通气血流比例、弥散功能减少
3、呼吸做功减少呼吸做功纠正病理性的呼吸动作（连枷胸）纠正病理性的呼吸动作（连枷胸）其他：保障应用镇静剂和肌松药的安全其他：保障应用镇静剂和肌松药的安全 降低颅内压（过度通气疗法）降低颅内压（过度通气疗法） 机械通气的适应症中枢神经系统疾病：外伤、感染、颅高压中枢神经系统疾病：外伤、感染、颅高压神经肌肉疾病：格巴综合征、重症肌无力神经肌肉疾病：格巴综合征、重症肌无力骨骼肌肉疾病：连枷胸、肌营养不良等骨骼肌肉疾病：连枷胸、肌营养不良等肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变：如肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变：如ARDSARDS、AECOPDAECOPD、重症哮喘、限制性肺病、重症哮喘、限制性肺病、
4、PEPE、重症肺炎等、重症肺炎等心血管系统疾病：急性左心衰竭、心脏骤停心血管系统疾病：急性左心衰竭、心脏骤停围手术期：常规麻醉和术后管理、心肺腹部手术围手术期：常规麻醉和术后管理、心肺腹部手术机械通气的强烈指征呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停或即将呼吸停止急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭AECOPDAECOPD、急性危重型哮喘、神经肌肉疾病、急性左心、急性危重型哮喘、神经肌肉疾病、急性左心衰竭和心源性休克、急性颅脑损伤、连枷胸合并低氧衰竭和心源性休克、急性颅脑损伤、连枷胸合并低氧血症血症 具体到病人，什么时候应进行气管插管具体到病人，什么时候应进行气管插管和机械通气仍是个难题和机械通气仍是个
5、难题仁者见仁、智者见智的问题仁者见仁、智者见智的问题上机前应充分考虑疾病预后、插管的不舒适性、费用上机前应充分考虑疾病预后、插管的不舒适性、费用有指征应该上机，决不迟疑，不要拖到呼吸即将停止，有指征应该上机，决不迟疑，不要拖到呼吸即将停止，治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的病因去除，即应着手脱机。病因去除，即应着手脱机。机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症已不再把肺大疱、气胸、咯血、急性心梗列为禁忌症已不再把肺大疱、气胸、咯血、急性心梗列为禁忌症肺大疱：避免通气压力过大、严密监测、一旦发生气肺大疱：避免通气压力过大、严密监测、一旦发生气胸，及时处理
6、胸，及时处理气胸：上机前给予胸腔闭式引流气胸：上机前给予胸腔闭式引流咯血：插管时充分麻醉，避免过强的咳嗽反射，彻底咯血：插管时充分麻醉，避免过强的咳嗽反射，彻底吸引、必要时给予纤支镜检查和治疗吸引、必要时给予纤支镜检查和治疗机械通气的分类机械通气的分类完全控制或部分辅助目前概念已模糊完全控制或部分辅助目前概念已模糊胸内和胸外型（铁肺）退出历史舞台胸内和胸外型（铁肺）退出历史舞台吸气呼气切换的方式（定容或定压）吸气呼气切换的方式（定容或定压）通气频率（高频和常频）通气频率（高频和常频）适用对象成人、儿童、婴儿适用对象成人、儿童、婴儿场合简易呼吸器和常规机械通气场合简易呼吸器和常规机械通气人工气道
7、的建立和管理无创通气：不经人工气道连接进行的通气（经面罩、无创通气：不经人工气道连接进行的通气（经面罩、鼻罩）鼻罩）有创通气：经过人工气道（气管插管或气管切开）连有创通气：经过人工气道（气管插管或气管切开）连接进行的通气接进行的通气喉罩通气：紧急情况、短暂通气喉罩通气：紧急情况、短暂通气气管插管的适应征气道和肺实质的保护、避免误吸气道和肺实质的保护、避免误吸维持上呼吸道通畅维持上呼吸道通畅便于清除气道内分泌物，改善气道的廓清便于清除气道内分泌物，改善气道的廓清连接呼吸机进行机械通气连接呼吸机进行机械通气方式：经口插管：适用于急救场合、但不能长期耐受方式：经口插管：适用于急救场合、但不能长期耐受
8、 经鼻插管：可长期耐受，但受个体因素经鼻插管：可长期耐受，但受个体因素气管切开的适应征存在上呼吸道梗阻存在上呼吸道梗阻考虑插管时间长，难以早期拔管考虑插管时间长，难以早期拔管分泌物多为充分吸引分泌物多为充分吸引注意如注意如COPDCOPD等需反复接受机械通气治疗的患者应谨慎等需反复接受机械通气治疗的患者应谨慎考虑气管切开考虑气管切开呼吸机参数的设置和调整潮气量（潮气量（V VT T）频率（频率（f f）吸气流速吸气流速吸气时间（吸气时间（TiTi）和吸呼比（）和吸呼比（I:EI:E）触发敏感度触发敏感度吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiO2 2）呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）通气模式通
9、气模式报警范围报警范围呼吸机参数呼吸机参数潮气量和通气频率潮气量和通气频率潮气量：一般潮气量：一般6 612ml/kg(12ml/kg(标准体重或实际体重？标准体重或实际体重？) )通气频率：通气频率：12122424次次/ /分分应将应将V VT T和和f f放在一起考虑，因为放在一起考虑，因为V VT T f fVminVmin（分钟通（分钟通气量），与气量），与PaCOPaCO2 2有关。有关。呼吸机参数呼吸机参数不同病理生理学不同病理生理学 初始初始VT（ml/kg） 初始初始f（/min）正常呼吸力学患者正常呼吸力学患者 1012 1216限制性肺疾病患者限制性肺疾病患者 46 15
10、25阻塞性肺疾病患者阻塞性肺疾病患者 810 1216 不同病理生理学患者初始不同病理生理学患者初始VT和和f的设置建议的设置建议呼吸机参数吸气流速定容型模式需设置吸气流速定容型模式需设置成人（成人（4040100L/min100L/min）, ,附带设置流速波形：方波、递减波、正弦波附带设置流速波形：方波、递减波、正弦波可影响气道峰压，避免气压伤，应可影响气道峰压，避免气压伤，应Ppeak45cmHPpeak45cmH2 2O O有些呼吸机根据流速的设置来决定吸呼比（如有些呼吸机根据流速的设置来决定吸呼比（如aveaavea呼呼吸机），有些则只设置吸呼比，不设置吸气流速（如吸机），有些则只设
11、置吸呼比，不设置吸气流速（如servoi maquetservoi maquet呼吸机）呼吸机）如果呼吸机是由病人自主触发，流速不能设置过小。如果呼吸机是由病人自主触发，流速不能设置过小。呼吸机参数吸呼比：通常设置吸呼比：通常设置1 1：1.52.5(1.52.5(不同疾病的初始设置不同疾病的初始设置不同不同) )COPDCOPD病人由于不可逆转的气道阻塞，要求尽量延长呼病人由于不可逆转的气道阻塞，要求尽量延长呼气时间，避免肺的过渡膨胀气时间，避免肺的过渡膨胀ARDSARDS病人为避免高的平台压和保证氧合，需要延长吸病人为避免高的平台压和保证氧合，需要延长吸气时间，甚至有时给予反比通气。气时间
12、，甚至有时给予反比通气。呼吸机参数触发敏感度触发敏感度现代呼吸机有流量触发和压力触发两种系统，由于呼现代呼吸机有流量触发和压力触发两种系统，由于呼吸机压力改变受较多因素的影响，目前呼吸机更倾向吸机压力改变受较多因素的影响，目前呼吸机更倾向于流量触发于流量触发1 13L/min3L/min吸氧浓度吸氧浓度选择吸氧浓度要结合病人的氧合状况、选择吸氧浓度要结合病人的氧合状况、PaOPaO2 2的目标值的目标值、PEEPPEEP水平、血流动力学状态来考虑水平、血流动力学状态来考虑目标是：保证病人循环稳定下目标是：保证病人循环稳定下, ,达到达到PaOPaO2 260mmHg60mmHg，吸，吸氧浓度氧
13、浓度60%60%。呼吸机参数呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP，post end expiratory pressurepost end expiratory pressure）应用应用PEEPPEEP的益处：改善氧合、对容量和血管外肺水的的益处：改善氧合、对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响、使萎陷的肺泡复张、增加肺肺内分布产生有利影响、使萎陷的肺泡复张、增加肺的顺应性。的顺应性。应用应用PEEPPEEP的并发症：减少回心血量和心输出量，导致的并发症：减少回心血量和心输出量，导致血压下降和重要脏器的灌注减少。增加中心静脉压和血压下降和重要脏器的灌注减少。增加中心静脉压和颅内压。颅内
14、压。两种两种PEEPPEEP的水平的水平最小或低水平最小或低水平PEEPPEEP：35cmH35cmH2 2O O治疗性治疗性PEEP:5PEEP:525cmH25cmH2 2O O呼吸机参数临床需设置临床需设置PEEPPEEP的情况的情况: :ARDSARDS：101025cmH25cmH2 2O O内源性内源性PEEPPEEP：能平衡因气流受限导致的：能平衡因气流受限导致的PEEPiPEEPi，设置，设置为为8080的的PEEPiPEEPi急性左心衰竭：急性左心衰竭：5 510cmH10cmH2 2O O胸部创伤胸部创伤: :可使胸壁稳定，避免创伤部位的矛盾运动可使胸壁稳定，避免创伤部位的
15、矛盾运动，5 510cmH10cmH2 2O O人工气道：如婴儿插管，常规给予人工气道：如婴儿插管，常规给予3 35cmH5cmH2 2O.O.呼吸机参数理想理想PEEPPEEP的选择治疗作用最好且副作用最小的选择治疗作用最好且副作用最小达到适合氧合的最低达到适合氧合的最低PEEPPEEP最好顺应性最好顺应性P-VP-V曲线：曲线：LIPLIP2cmH2cmH2 2O O其他方法较少用其他方法较少用最大的氧输送最大的氧输送最低的肺内分流率最低的肺内分流率最低的最低的PaCOPaCO2 2PetCOPetCO2 2最低的无效气量最低的无效气量/ /潮气量等方法潮气量等方法呼吸机参数报警设置报警设
16、置在专门的报警界面设置：有高压、低压、高分钟通气量在专门的报警界面设置：有高压、低压、高分钟通气量、低分钟通气量、低、低分钟通气量、低PEEPPEEP，窒息时间，应针对不同疾，窒息时间，应针对不同疾病病人设置，且勿适用初始设置。病病人设置，且勿适用初始设置。湿化方式湿化方式 人工鼻：适用于短期或转运病人，不适用气道分泌物人工鼻：适用于短期或转运病人，不适用气道分泌物多的病人。多的病人。 加热湿化器：温度（加热湿化器：温度（33332 2）呼吸机参数的调整血气分析血气分析是参数调整的依据，其他如病人的舒适性是参数调整的依据，其他如病人的舒适性、同步性及心功能和血流动力学也是要考虑的。、同步性及心
17、功能和血流动力学也是要考虑的。机械通气的目的不是为了最佳的血气，而是目标性机械通气的目的不是为了最佳的血气，而是目标性血气，如血气，如ARDSARDS的病人，的病人，COPDCOPD病人。病人。呼吸机参数的调整PaOPaO2 2（606080mmHg80mmHg）：）：调整吸氧浓度弥散功能调整吸氧浓度弥散功能PEEPPEEP减少肺内分流减少肺内分流延长吸气时间（平台时间）、增加潮气量、降低氧延长吸气时间（平台时间）、增加潮气量、降低氧耗（适度镇静）、增加氧输送耗（适度镇静）、增加氧输送PaCOPaCO2 2: :调整分钟通气量，清除气道分泌物调整分钟通气量，清除气道分泌物改善同步性：增加吸气流
18、速（存在自主呼吸病人）、调改善同步性：增加吸气流速（存在自主呼吸病人）、调整呼吸频率和潮气量、必要时给予镇静。整呼吸频率和潮气量、必要时给予镇静。人机拮抗的处理去除呼吸机对抗的原因去除呼吸机对抗的原因病人方面：病人方面：使用前未采取过渡措施使用前未采取过渡措施缺氧未纠正缺氧未纠正急性左心衰急性左心衰中枢性呼吸节律的改变中枢性呼吸节律的改变咳嗽、分泌物堵塞和体位不当咳嗽、分泌物堵塞和体位不当精神紧张精神紧张代酸代酸发热抽搐等发热抽搐等机器方面机器方面同步性能差同步性能差触发灵敏度不当设置触发灵敏度不当设置管道扭曲、连接漏气管道扭曲、连接漏气呼吸机发出报警：必须及时处理，不能随意消音呼吸机发出报警
19、：必须及时处理，不能随意消音不当的设置不当的设置确实存在问题：根据报警提示分析原因，首先应排确实存在问题：根据报警提示分析原因，首先应排除病人方面的问题，除病人方面的问题，药物处理去除原因，或是由于病人精神紧张导致药物处理去除原因，或是由于病人精神紧张导致镇静类镇静类安定或咪唑安定快速起效安定或咪唑安定快速起效吗啡左心衰吗啡左心衰杜冷丁杜冷丁肌松药肌松药多种多样不是首选，必须在镇静剂的作用下再给予多种多样不是首选，必须在镇静剂的作用下再给予通气模式的选择通气模式的选择通气模式：呼吸机通气时主要的监测指标：容量、压通气模式：呼吸机通气时主要的监测指标：容量、压力、时间，呼气吸气的切换方式提示：通
20、气模式分力、时间，呼气吸气的切换方式提示：通气模式分为为“容量控制（定容）、压力控制（定压）容量控制（定容）、压力控制（定压）”。通气模式通气模式 要考虑是完全控制还是自主？是容量控制还是压力控要考虑是完全控制还是自主？是容量控制还是压力控制？根据不同病人的具体情况。制？根据不同病人的具体情况。机械通气的模式传统通气模式AVAV、CMVCMV、A/CVA/CVIMVIMV、SIMVSIMV（SIMV+PSVSIMV+PSV）PSVPSV、CPAPCPAP辅助控制通气（assistantcontrol ventilation）目前大多数呼吸机已经不再单独设置目前大多数呼吸机已经不再单独设置AVA
21、V、CVCV模式，而模式，而是采用是采用A/CVA/CV（辅助控制通气）：即病人没有自主呼（辅助控制通气）：即病人没有自主呼吸，则依照呼吸机设置参数进行、如果病人有呼吸触吸，则依照呼吸机设置参数进行、如果病人有呼吸触发，则选择高于设置频率的任一频率通气，但每次呼发，则选择高于设置频率的任一频率通气，但每次呼吸输送的都是指令性的呼吸类型，即定容型（潮气量吸输送的都是指令性的呼吸类型，即定容型（潮气量恒定）或定压型（恒定的吸气压力）恒定）或定压型（恒定的吸气压力）适用于机械通气早期，镇静状态等。适用于机械通气早期，镇静状态等。分为定容型（分为定容型（V-ACV-AC）和定压型（）和定压型（P-AC
22、P-AC）容量控制通气容量控制通气需设置：潮气量、频率、吸气流速、吸呼比、吸氧浓需设置：潮气量、频率、吸气流速、吸呼比、吸氧浓度、触发灵敏度、度、触发灵敏度、PEEPPEEP等等如果有自主触发的病人特别要注意：如果呼吸频率较如果有自主触发的病人特别要注意：如果呼吸频率较快，监测吸呼比异常，存在快，监测吸呼比异常，存在PEEPiPEEPi应给予较高的应给予较高的吸气流速（但应避免吸气流速（但应避免PpeakPpeak过高），较快的频率、或过高），较快的频率、或者给予适当镇静治疗者给予适当镇静治疗压力控制通气压力控制通气需设置：压力水平、触发敏感度、频率、需设置：压力水平、触发敏感度、频率、在气道
23、阻力增加、肺顺应性降低、人机不同步时、在气道阻力增加、肺顺应性降低、人机不同步时、潮气量会变化，应注意监测。潮气量会变化，应注意监测。同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation）SIMVSIMV：呼吸机以预设指令频率向患者常规通气，如果：呼吸机以预设指令频率向患者常规通气，如果病人的自主呼吸落在触发窗内，呼吸机将不再给予下病人的自主呼吸落在触发窗内，呼吸机将不再给予下一次指令性通气，而给予一定的压力支持（一次指令性通气，而给予一定的压力支持（PSVPSV）。）。PSIMV+PSVSIMV+PSV模式用于脱机及呼吸肌锻炼的病人
24、。模式用于脱机及呼吸肌锻炼的病人。缺点：由于呼吸机同步性能的差异，可能加重呼吸肌缺点：由于呼吸机同步性能的差异，可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。因此参数设疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。因此参数设置应合理，病人应用后应仔细观察相应指标。置应合理，病人应用后应仔细观察相应指标。参数设置：频率低于参数设置：频率低于8 8次，次，PSVPSV低于低于8 810cmH2O10cmH2O，可考，可考虑脱机。虑脱机。压力支持通气（pressure support ventilation）应用应用PSVPSV时呼吸机以预设的吸气压力水平来辅助患者的吸气用时呼吸机以预设的吸气压力水平来辅
25、助患者的吸气用力。吸气触发和呼吸切换均考患者自身，呼吸机仅给予部分力。吸气触发和呼吸切换均考患者自身，呼吸机仅给予部分支持。支持。适用：脱机病人或有较强的自主呼吸病人。适用：脱机病人或有较强的自主呼吸病人。参数设置：触发灵敏度参数设置：触发灵敏度2 25L/min5L/min 压力支持：压力支持：5 530cmH30cmH2 2O O 压力上升时间（或上升斜率）：压力上升时间（或上升斜率）：0 02 2秒秒 后备通气：由于后备通气：由于PSVPSV模式下，病人没有触发，即不给于通气。因模式下，病人没有触发，即不给于通气。因此呼吸机常设置此呼吸机常设置“apnea time”“apnea tim
26、e”，一般为，一般为20s20s，呼吸机自动启，呼吸机自动启用后备通气模式一般为用后备通气模式一般为A/CA/C模式，常规参数设置。模式，常规参数设置。新型通气模式新型通气模式符合病人呼吸生理的新型模式自主呼吸模式符合病人呼吸生理的新型模式自主呼吸模式CPAPCPAP（持续气道正压）（持续气道正压）BIPAPBIPAP（双向气道正压）（双向气道正压）APRVAPRV（气道压力释放通气）（气道压力释放通气）双重控制模式容量和压力共同控制双重控制模式容量和压力共同控制VAPSVAPS：容积保障压力支持：容积保障压力支持PRVCPRVC：压力调节容量控制通气：压力调节容量控制通气VSVS：容积支持通
27、气：容积支持通气智能化通气闭合环通气智能化通气闭合环通气通气模式选择选择通模式时应考虑选择通模式时应考虑3 3个问题：个问题：为患者提供多大的呼吸功，是应用完全通气支持还是为患者提供多大的呼吸功，是应用完全通气支持还是部分通气支持？部分通气支持？患者与呼吸机的协调性患者与呼吸机的协调性1.1.根据通气模式的不同特点和病情变化来选择。根据通气模式的不同特点和病情变化来选择。在严重呼吸衰竭病人应用机械通气的初始阶段，通常在严重呼吸衰竭病人应用机械通气的初始阶段，通常应用完全通气支持为患者提供全部呼吸功。应用完全通气支持为患者提供全部呼吸功。在患者呼吸肌疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时在患者呼吸肌
28、疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时改用部分通气支持。，应及时改用部分通气支持。给予部分通气模式时，应仔细观察：呼吸频率、心率给予部分通气模式时，应仔细观察：呼吸频率、心率、血气分析、感觉舒适度和呼吸方式。、血气分析、感觉舒适度和呼吸方式。模式这么多，记住选用你模式这么多，记住选用你最熟悉的，最熟悉的，记住要让记住要让呼吸机呼吸机适应病人。适应病人。临床上实施的逐渐撤机方法直接停机SIMV+PSV或PSV模式有创无创的续贯治疗要知道无论哪个专家都有再插管的经历，过于谨慎是不要知道无论哪个专家都有再插管的经历，过于谨慎是不可取的，只要病人在严密的观察下，积极主动的实施可取的，只要病人在严密
29、的观察下，积极主动的实施脱机拔管，最恶劣的情况莫过于再插管。脱机拔管，最恶劣的情况莫过于再插管。撤机和拔管患者呼吸肌疲劳恢复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时考虑撤机撤机前评估120minSBT拔除气管插管休息24h鉴定和治疗导致撤机失败的可逆性因素完全通气支持准备耐受不准备失败继续进行撤机评估进行进行SBTSBT（自主呼吸试验）前必须达到的标准（自主呼吸试验）前必须达到的标准PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150150或或SaO2SaO2 90%90%（在（在FiOFiO2 24040和和PEEPPEEP 5cmH5cmH2 2O O的情况下）的情况下）血流动力学稳定（无或仅小剂量多
30、巴胺血流动力学稳定（无或仅小剂量多巴胺 5ug/kg5ug/kg* *minmin）附加标准附加标准呼吸频率呼吸频率35/min5ml/kg5ml/kg，吸气负，吸气负压压-20-25cmH-20-25cmH2 2O O，f/VT105/f/VT105/（L L* *minmin）血红蛋白血红蛋白8080100g/L100g/L核心体温核心体温383838.538.5电介质正常电介质正常1.1.意识状态清醒或警觉，或易于唤醒意识状态清醒或警觉，或易于唤醒表明患者能耐受表明患者能耐受SBTSBT的标准的标准客观标准客观标准SaOSaO2 2 90%90%或或PaOPaO2 260mmHg60mm
31、Hg（在（在FiOFiO2 20.40.50.40.5）PaCOPaCO2 2的增高的增高10mmHg10mmHg或或pHpH降低降低0.10.1呼吸频率呼吸频率35/min35/min，心率心率140/min140/min或比基础心率增加或比基础心率增加2020收缩压收缩压990mmHg0mmHg或或160mmHg160mmHg或基础血压的改变或基础血压的改变20%20%。主观标准主观标准没有增加呼吸功的体征，包括胸腹矛盾运动，辅助呼没有增加呼吸功的体征，包括胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌的过度运动吸肌的过度运动没有其他窘迫的体征，如大量出汗或焦虑的表现没有其他窘迫的体征，如大量出汗或焦虑的表现机
32、械通气并发症肺气压伤：间质气肿、纵隔气肿、张力性气胸肺气压伤：间质气肿、纵隔气肿、张力性气胸血流动力学改变：血压下降、中心静脉压升高、心输血流动力学改变：血压下降、中心静脉压升高、心输出量减少出量减少与导管相关：气管狭窄、声带水肿、气管食管瘘与导管相关：气管狭窄、声带水肿、气管食管瘘呼吸机相关感染呼吸机相关感染腹胀、消化道出血、肝功能损害腹胀、消化道出血、肝功能损害氧中毒氧中毒呼吸机功能故障。呼吸机功能故障。机械通气的临床应用ARDSARDSARDS患者的机械通气是所有危重患者中最难的、进展患者的机械通气是所有危重患者中最难的、进展最快、争议最多的。最快、争议最多的。目的：纠正顽固性的低氧血症
33、目的：纠正顽固性的低氧血症 避免呼吸机相关性肺损伤避免呼吸机相关性肺损伤肺保护通气策略允许性高碳酸血症：采用小潮气量允许性高碳酸血症：采用小潮气量4 46ml/kg6ml/kg，或平，或平台压台压3035cmH10cmH10cmH2 2O O才能使才能使ADRSADRS萎陷的肺泡复张，萎陷的肺泡复张，同时能改善氧合。方法：最佳氧合法、同时能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-VP-V曲线的曲线的LIP+2cmHLIP+2cmH2 2O O。机械通气的临床应用AECOPD避免避免COCO2 2的过快排出，建议保持的过快排出，建议保持pHpH值在正常范围内值在正常范围内参数设置：应充分考虑患者与呼吸机
34、的协调，建议吸参数设置：应充分考虑患者与呼吸机的协调，建议吸气流速较高，呼气时间延长，避免肺的过度膨胀气流速较高，呼气时间延长，避免肺的过度膨胀给予低水平给予低水平PEEPPEEP对抗对抗PEEPiPEEPi吸氧浓度不应过高，吸氧浓度不应过高，PaOPaO2 2在在606075mmHg75mmHg即可。即可。疾病早期可尝试疾病早期可尝试NPPVNPPV，如果，如果NPPVNPPV没有改善，应果断的没有改善，应果断的给予有创通气。给予有创通气。病人病情改善后，可采取有创无创序贯疗法，达到病人病情改善后，可采取有创无创序贯疗法，达到早期脱机的目的。早期脱机的目的。机械通气的临床应用危重型哮喘病理生
35、理特点：气道的极度痉挛，气体闭陷和病理生理特点：气道的极度痉挛，气体闭陷和PEEPiPEEPi的产生。的产生。有时血气分析出现较之前的有时血气分析出现较之前的PaCOPaCO2 2升高，即是给予机械升高，即是给予机械通气的指征。通气的指征。镇静药物适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）镇静药物适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）解除支气管痉挛药物的应用，静脉和雾化治疗解除支气管痉挛药物的应用，静脉和雾化治疗呼吸机参数呼吸机参数小潮气量（小潮气量（4 46ml/kg6ml/kg）或较低的平台压（）或较低的平台压（3035cmH7.20pH7.20）, ,较短的吸气时间较短的吸气时间1 11.5
36、s1.5s，但要注意避免，但要注意避免PEEPiPEEPi的增加的增加给予给予PEEPPEEP对抗对抗PEEPiPEEPi，有一定争议。，有一定争议。机械通气的临床应用心源性肺水肿正压通气和正压通气和PEEPPEEP可减轻左心室前后负荷、改善氧合、可减轻左心室前后负荷、改善氧合、对心输出量是有影响的对心输出量是有影响的可先采用可先采用NPPVNPPV，CPAPCPAP模式模式有创通气时，一般参数设置按常规，有创通气时，一般参数设置按常规，PEEP:5PEEP:510cmH10cmH2 2O O诱因去除可早期脱机。诱因去除可早期脱机。机械通气的临床应用胸部外伤分为胸部钝伤、透壁性胸部创伤分为胸部
37、钝伤、透壁性胸部创伤常见：多发性肋骨骨折伴有气胸或血气胸，肺挫伤。常见：多发性肋骨骨折伴有气胸或血气胸，肺挫伤。适应症：连枷胸合并低氧血症、肺挫伤、剖胸手术后适应症：连枷胸合并低氧血症、肺挫伤、剖胸手术后、多发伤合并其他脏器损伤呼吸衰竭。、多发伤合并其他脏器损伤呼吸衰竭。但是要注意：是否合并气胸、血胸、膈肌破裂等需外但是要注意：是否合并气胸、血胸、膈肌破裂等需外科介入的情况。影像学资料科介入的情况。影像学资料参数设置：同常规参数设置：同常规谢谢B 危重病监测危重病监测体温监测体温监测循环系统监测循环系统监测呼吸系统监测呼吸系统监测肾功能监测肾功能监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测监测评分：监
38、测评分：APACHEAPACHE指导临床治疗指导临床治疗体温监测简单易行，传统的体温计及温度传感器简单易行，传统的体温计及温度传感器血温血温 肛温肛温 腋温，每级相差腋温，每级相差0.510.51，正常腋温正常腋温36363737低热：低热：37.337.33838 中等发热：中等发热：38.138.13939 高热：高热：39.139.14141意义：低体温：休克、冬眠疗法、甲减意义：低体温：休克、冬眠疗法、甲减 发热：感染、创伤、肿瘤、风湿免疫性疾发热：感染、创伤、肿瘤、风湿免疫性疾病病循环系统监测心电监护仪监测心率、脉率、动脉血压（平均动心电监护仪监测心率、脉率、动脉血压（平均动脉压）、
39、模拟脉压）、模拟EKGEKG波形、波形、SpOSpO2 2、血流动力学监测、血流动力学监测循环系统监测模拟的心电图可以显示：心率、节律、是否起源窦性模拟的心电图可以显示：心率、节律、是否起源窦性节律等，（注意：不能完全依赖监护仪诊断心律失常节律等，（注意：不能完全依赖监护仪诊断心律失常，必须通过心电图检查诊断），必须通过心电图检查诊断）血压：血压：SBP:90SBP:90140mmHg140mmHg DBP:60 DBP:6090mmHg90mmHg MAP MAPDBP+(SBPDBP+(SBPDBP)/3 :70105mmHgDBP)/3 :70105mmHg无创：自动袖带测压法无创：自动
40、袖带测压法有创：直接动脉测压心输出量低下、外周循环不良有创：直接动脉测压心输出量低下、外周循环不良（采集动脉血标本、护理繁琐）（采集动脉血标本、护理繁琐）循环系统监测中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure CVPcentral venous pressure CVP）：胸）：胸腔内上、下腔静脉或平均右心房的压力，主要反应右腔内上、下腔静脉或平均右心房的压力，主要反应右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系，正常值心功能与静脉回心血量之间的平衡关系，正常值5 512cmH12cmH2 2O O。5:1212：右心功能不全和容：右心功能不全和容量过多量过多通过通过颈内静
41、脉、锁骨下静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管监测、股静脉置管监测出现异常值时应结合动脉血压及出现异常值时应结合动脉血压及PCWPPCWP对病人的容量状对病人的容量状况进行判断况进行判断血压与CVP在临床的应用循环系统监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测利用利用swanswanganzganz导管监测经颈内静脉或锁骨下静脉监测导管监测经颈内静脉或锁骨下静脉监测PAPPCWPCVP循环系统监测PAPPAP提示肺动脉压力的变化，肺血管疾病。提示肺动脉压力的变化，肺血管疾病。 PASP:1528mmHg PADP:516mmHg PASP:1528mmHg PADP:516m
42、mHg PAP:1020mmHg PAP:1020mmHg，PCWP:516mmHgPCWP:516mmHg，PCWPPCWP用于评价左室功能和体液负荷用于评价左室功能和体液负荷。升高提示体液负荷过重及左心功能不全，表现为肺。升高提示体液负荷过重及左心功能不全，表现为肺淤血或肺水肿。是淤血或肺水肿。是ARDSARDS与左心衰的鉴别要点与左心衰的鉴别要点放置放置SwanSwanganzganz导管，并发症多，超过三天，感染的导管，并发症多，超过三天，感染的几率增加。几率增加。血流动力学参数根据监测结果指导治疗根据血压、根据血压、CVPCVP、PCWPPCWP分析容量、左心功能等状况分析容量、左心
43、功能等状况根据根据CVPCVP及及PCWPPCWP对低血容量患者进行补液的方法：对低血容量患者进行补液的方法：CVP:5CVP:52 2扩容原则：扩容原则：CVP8:10min 200ml CVPCVP55，停止补液，停止补液 813: 100ml 2 813: 100ml 2，观察，观察10min10min 14: 50ml 14: 50ml 22，继续补液，继续补液PCWPPCWP：7 73 3扩容原则扩容原则PCWP11:10min 200ml PCWPPCWP77，停止补液，停止补液 1118: 100ml 1118: 100ml 3737，观察，观察10min10min 18: 50
44、ml 18: 50ml 392%92%，提示，提示PaOPaO2 260mmHg60mmHg呼吸系统监测通气功能通气功能COCO2 2潮气量潮气量呼吸频率分钟通气量（呼吸频率分钟通气量（6 68L/min8L/min），通气），通气量下降提示肺泡通气不足，不能将肺泡内的量下降提示肺泡通气不足，不能将肺泡内的COCO2 2排出。排出。死腔量死腔量/ /潮气量（潮气量（V VD D/V/VT T）:0.20.3:0.20.3（通过公式计算）（通过公式计算）,0.6,0.6提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭1.1.呼气末呼气末COCO2 2(PetCO(PetCO2 2) )呼吸系统监测氧合功能氧合功能O O
45、2 2PaOPaO2 2、SaOSaO2 2P(A-a)OP(A-a)O2 2( (肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差) )：增大提示肺内分流：增大提示肺内分流增加或气体弥散功能障碍。增加或气体弥散功能障碍。氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）：）：200200提示提示ARDS,300ARDS,2500ml/d2500ml/d 少尿少尿400ml/d400ml/d 无尿无尿100ml/d25mmol/LBUN25mmol/L、血血Cr442umol/LCr442umol/L、每日血、每日血BUNBUN上升上升6mmol/L6mmol/L，血，血CrCr上升上升176.8
46、umol/L176.8umol/L中枢神经系统监测神志状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度神志状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（轻、中、重度）、烦躁、谵妄）、烦躁、谵妄瞳孔：形状、直径、两侧对等、对光反射、瞳孔：形状、直径、两侧对等、对光反射、眼球运动眼球运动颅内压：有创，脑室内测压、硬膜下测压、硬膜外测颅内压：有创，脑室内测压、硬膜下测压、硬膜外测压。正常值：压。正常值：6 612cmH12cmH2 2O O，20mmHg20mmHg提示颅高压，必须提示颅高压，必须采取降颅压的措施。采取降颅压的措施。中枢神经系统监测GlasgowGlasgow评分评分总分：总分：15分。分。8分以下为昏迷、最低分以下为昏迷、最低3分，提示脑死亡或深度昏迷预后不良分，提示脑死亡或深度昏迷预后不良其他监测项目肝脏功能：肝脏功能：ALTALT、ASTAST、ALBALB、胆红素、胆红素凝血功能：血小板、凝血功能：血小板、PTPT、APTTAPTT、FibFib、D D二聚体二聚体血糖等血糖等危重病评分危重病评分APACHEAPACHE评分系统（急性生理和慢性健康评分系统）评分系统（急性生理和慢性健康评分系统）MODSMODS评分系统评分系统简化急性生理评分简化急性生理评分谢谢
